中醫(yī)辨證 ▎中醫(yī)治療咳嗽的幾個(gè)重要辨證方法

雨潤秋實(shí) 2015-07-21

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史欣德

中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院研究員，國家中醫(yī)藥管理局科技開發(fā)交流中心名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承臨床應(yīng)用基地特聘專家。

以咳嗽為主訴來基層醫(yī)療單位就診的患者不少。與咳嗽有關(guān)的疾病很多。如感冒、急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、慢性間質(zhì)性肺疾病、充血性心力衰竭、肺癌、哮喘、藥物性咳嗽、鼻后滴流綜合征、胃食管反流病、精神性和習(xí)慣性咳嗽等。引起咳嗽的病因眾多，有感染、理化因素、過敏等等。

咳嗽并非僅緣于肺

中醫(yī)對咳嗽的認(rèn)識(shí)歷史悠久，在咳嗽治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，所創(chuàng)制的有效咳嗽方已難以勝數(shù)，僅從歷代收方最多、最具權(quán)威性的《中醫(yī)方劑大辭典》(第11分冊)病證索引統(tǒng)計(jì)，古今用于治療咳嗽的方劑多達(dá)1 585首。一方面說明了古今醫(yī)家在咳嗽的治療上經(jīng)驗(yàn)豐富，同時(shí)也反映出咳嗽病因病機(jī)的復(fù)雜性與治療方法上的多樣性，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·咳論》所指出的：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！苯鹪獣r(shí)期的《河間三六書·咳嗽論》所載：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽。”可見咳嗽病因復(fù)雜，有單純的外感或內(nèi)傷，也有外感內(nèi)傷兼夾者；有虛有實(shí)，有寒有熱；病位有表有里，涉及各個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)，且多夾雜為患。

提高辨證水平的七大重點(diǎn)

如何提高咳嗽的辨證水平、用準(zhǔn)咳嗽方，是中醫(yī)臨床醫(yī)生最關(guān)心的。

根據(jù)多年臨床體會(huì)，筆者認(rèn)為，在辨治咳嗽時(shí)，一是四診要細(xì)，以下七大方面尤應(yīng)重視；二是重視藥證、方證相應(yīng)理論，即根據(jù)患者的特殊癥狀，來判斷藥、方的大致范圍，最后再依據(jù)所得出的“證”來確定對的“方”，才有助于提高咳嗽辨治效果。

觀察咳聲

咳聲不揚(yáng)，咳而不暢者，通常表明肺氣不宣，當(dāng)考慮選用含宣肺止咳作用的麻黃類方，如《傷寒論》的麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯，《金匱要略》的射干麻黃湯，《博濟(jì)方》的華蓋散，《太平惠民和劑局方》的三拗湯等。

咳而痰聲漉漉，提示痰濕阻滯肺氣，當(dāng)選含燥濕化痰作用的半夏類方，如《太平惠民和劑局方》的二陳湯，《景岳全書》金水六君煎、清氣化痰丸，《溫病條辨》的杏蘇散，《全國中藥成藥處方集》的杏蘇二陳丸等。

干咳，聲音嘶啞，提示肺津或肺陰受傷，當(dāng)選含清肺潤燥藥物的桑葉、阿膠類方，如《溫病條辨》桑菊飲、桑杏湯，《醫(yī)門法律》的清燥救肺湯等，或《小兒藥證直訣》的補(bǔ)肺阿膠散。

觀察痰的色質(zhì)量

痰無色透明，質(zhì)清稀、量多者，當(dāng)選含干姜、細(xì)辛、五味子的溫化寒飲類方，如《傷寒論》的小青龍湯、小柴胡湯變方(即小柴胡去人參加干姜、五味子方)、四逆散變方(四逆散加干姜、五味子方)，《金匱要略》的苓甘五味姜辛夏湯等。

痰色白而黏、量多，為濕痰征象，當(dāng)選含蒼術(shù)、厚樸等燥濕類藥的半夏類方，如《保命歌括》的不換金正氣散等。

痰色白而質(zhì)稠、或黃而稠，均為痰熱征象，區(qū)別在于前者熱輕，后者熱重，當(dāng)選含黃芩、黃連等清熱藥的半夏類方，如《景岳全書》的清氣化痰丸、《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》的玄芩二陳湯、《活人方》的清金化痰丸。

痰黏稠而難咳出者，為燥痰征象，當(dāng)選含瓜蔞、枳實(shí)、貝母、麥冬等潤肺化痰藥的咳嗽方，如《萬病回春》瓜蔞枳實(shí)湯、《金匱要略》麥門冬湯等。

問咳的部位

咽癢欲咳(咽炎)，病在咽，提示邪在表，病淺，一般可選含散表寒的荊芥、生姜類方，如《三因方》的荊芥湯、《醫(yī)學(xué)心悟》止嗽散等。

喉癢欲咳(喉炎)，喉中有痰，提示邪在半表半里，可選小柴胡湯變方。

咳在氣管(氣管炎)，氣管中有痰，提示病位在里，咳嗽部位越下，病位越深，至胸(支氣管炎、肺炎)則更深。有痰量多者，考慮用燥濕痰的半夏類方；痰少而黏、胸痛者，考慮選用瓜蔞枳實(shí)湯等。

治療后咳嗽病位漸上移，提示病情轉(zhuǎn)輕，治療正確；漸下移，則提示病情加重，治療選方有問題。另外，病位越淺，治療時(shí)間越短，用藥越少，反之則治療時(shí)間越長，用藥越多。

觀察有無出汗

無汗者多為寒邪閉肺，當(dāng)選麻黃類方，或含荊芥、生姜等發(fā)表散寒類的方劑，如止嗽散等。

多汗，汗出惡風(fēng)者多為表虛證，當(dāng)選桂枝類方，如《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯等；汗出而燥熱者，多為風(fēng)熱犯肺或肺經(jīng)伏火的表現(xiàn)，當(dāng)選既能清肺止咳，又有止汗作用的桑葉類方，或桑白皮類方，如《小兒藥證直訣》瀉白散、《衛(wèi)生寶鑒》加減瀉白散等。

問口中感覺與味覺好惡

口中黏膩，為痰濕征象，當(dāng)選半夏類方。黏液極多，有難以吐凈感，用半夏類方無效，同時(shí)小便偏少，面略浮腫，少汗者，當(dāng)選麻黃類方，因麻黃為風(fēng)藥，能發(fā)汗利水，“風(fēng)勝則燥”，燥可去黏。

口苦，為少陽膽熱上犯征象，宜選柴胡類方，如小柴胡湯變方、《太平惠民和劑局方》的逍遙散、《證治準(zhǔn)繩》的柴樸湯等。

口干而渴，多飲者，當(dāng)選生石膏、知母類方，如《傷寒論》的麻杏石甘湯、《癥因脈治》的石膏知母湯等。

對酸味敏感，即惡酸者，不用含五味子、訶子、烏梅等酸味藥的咳嗽方，兼便溏者，宜選含補(bǔ)脾益氣作用的黨參類方，如《醫(yī)學(xué)正傳》六君子湯等。

對辣味敏感，不用含干姜、細(xì)辛、麻黃等辛味藥的咳嗽方，兼口干者，當(dāng)選含沙參、貝母、桑葉、阿膠、麥冬、枇杷葉、蜜等潤燥藥的咳嗽方，如清燥救肺湯、桑杏湯等。

問大小二便

肺與大腸相表里，肺主通調(diào)水道，肺有病常影響大小二便。

咳而尿少、浮腫者當(dāng)選含有麻黃、桑白皮、葶藶子、車前子、紫菀、羅布麻、地龍、薏苡仁、芫花、魚腥草等有利尿消腫作用的止咳藥?？?、腫、無汗者，宜選麻黃類方；咳、腫、有熱汗者，宜選桑白皮類方。

小便量多清長、頻，尤其夜尿頻多者或咳而小便失禁者，當(dāng)選含五味子、白果等有固澀止遺類藥的咳嗽方。如小柴胡湯變方、《扶壽精方》定喘湯等。

大便干結(jié)者當(dāng)選含杏仁、蘇子、萊菔子、牛蒡子、全瓜蔞、桃仁、當(dāng)歸等潤腸通便類藥的咳嗽方，如麻杏石甘湯、杏蘇二陳湯、瓜蔞枳實(shí)湯、金水六君煎，及《韓氏醫(yī)通》的三子養(yǎng)親湯等。

筆者曾治療一位5歲女孩，咳嗽2天，不發(fā)熱。因家中有前次咳嗽時(shí)所服有效湯劑(小柴胡去參、姜、棗，加干姜、五味子湯)2劑，遂自煎服，咳嗽不但未愈，反有加重之趨勢，而前來就診。癥見咳而喉間有痰鳴聲，微喘，唇略紅，大便已3天未解，小便正常。舌偏紅，苔薄黃偏干。根據(jù)大便情況，而選用杏蘇二陳湯加黃芩治之。結(jié)果2劑咳嗽止，大便暢行。

大便稀溏，或腹瀉者當(dāng)選含干姜、五味子、訶子、烏梅等澀腸止瀉類藥的咳嗽方，如小青龍湯、小柴胡湯變方、四逆散變方、苓甘五味姜辛夏湯。

筆者曾治一咳嗽1周的55歲女性患者，前醫(yī)曾用二陳湯加清肺藥治之未效。其咳嗽特征為咳而胸悶，遇寒加重，微喘，咳白黏痰，量不多，平素大便溏薄， 1～2次/日，小便正常。面色偏白，舌淡紅，苔薄白膩，偏干，脈細(xì)不數(shù)。用小柴胡湯變方，3劑咳止。

觀察舌象

舌不紅而水滑，當(dāng)選含干姜、細(xì)辛、五味子、半夏等溫肺散寒化飲藥的咳嗽方，如小青龍湯、苓甘五味姜辛夏湯、射干麻黃湯等。

舌面有苔而干或苔黃，無論舌色如何，多為肺經(jīng)有熱的征象，當(dāng)選含黃芩、黃連的清熱類方，如清氣化痰丸等；舌大而有齒印，多為痰飲征象，當(dāng)選有利水作用的麻黃類或桑白皮類方；苔膩為痰濕征象，當(dāng)選半夏類方等。

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