全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)（TEA）是一個(gè)有一定難度的手術(shù)，有其特殊的手術(shù)指征，需要有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作，如果適應(yīng)癥和禁忌癥掌握不好，將會(huì)引起非常嚴(yán)重的后果。

一、適應(yīng)癥

1、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA) RA分4期，Ⅰ期：X線表現(xiàn)正常，有骨質(zhì)疏松和活動(dòng)性滑膜炎；Ⅱ期：慢性滑膜炎，輕度關(guān)節(jié)退變和關(guān)節(jié)間隙變窄，早期可采取關(guān) 節(jié)鏡下滑膜切除結(jié)合藥物治療，可獲得較滿(mǎn)意療效；Ⅲ期：關(guān)節(jié)軟骨完全丟失，伴疼痛和力量減弱；Ⅳ期：可出現(xiàn)骨性破壞和嚴(yán)重不穩(wěn)定，采取全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)(TEA)療效最好。術(shù)前必須評(píng)估全身情況，若下肢已行關(guān)節(jié)置換，可能需要上肢輔助行走，則不適合TEA。

2、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎（PTA) PTA漸成常見(jiàn)適應(yīng)證。但必須考慮其年齡和活動(dòng)水平、損傷嚴(yán)重性、關(guān)節(jié)破壞程度。假體有一定使用壽命，且有失效傾向，對(duì)年輕、活動(dòng)量較大者，不應(yīng)考慮TEA，應(yīng)對(duì)骨折不愈合和畸形愈合行內(nèi)固定、關(guān)節(jié)松解和清理、間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)等。CT掃描可評(píng)估畸形程度和關(guān)節(jié)面質(zhì)量。肱尺關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞不能挽救時(shí)可行TEA,適宜于活動(dòng)少、年齡超過(guò)60歲者。

3、肱骨遠(yuǎn)端骨折 老年肱骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重粉碎移位時(shí)，可行TEA。對(duì)肘部功能要求較低者，可更快恢復(fù)其功能。也適合既往有關(guān)節(jié)破壞和RA者。

4、原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎（OA) OA常見(jiàn)于中老年，主要是四五十歲以上的男性，女性少見(jiàn)。大多為主力側(cè)，通常為終身體力勞動(dòng)者。最常見(jiàn)主訴是活動(dòng)終末時(shí)出現(xiàn)疼痛，最大屈肘和伸肘有一定受限，前臂旋轉(zhuǎn)受限較少見(jiàn)。間斷出現(xiàn)“絞鎖”現(xiàn)象和疼痛主要由關(guān)節(jié)內(nèi)游離體所致。約20%有尺神經(jīng)病變。功能要求高且年輕者，首選關(guān)節(jié)清理和松解；功能要求較低、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、年齡超過(guò)60歲者，建議TEA。

5、血友病性關(guān)節(jié)病 可出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞，常累及多關(guān)節(jié)，如肩、髖、膝和踝，導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。手術(shù)需要多學(xué)科協(xié)調(diào)進(jìn)行，必須在圍術(shù)期補(bǔ)充Ⅷ因子。目前看療效尚不確切。

二、禁忌證

1、存在感染 懷疑皮膚、軟組織或骨骼感染，應(yīng)推遲手術(shù)。RA患者或因服用免疫抑制藥物致皮膚條件很差，極易引起術(shù)后嚴(yán)重感染。還應(yīng)除外其他細(xì)菌病灶，如尿路感染等。骨折內(nèi)固定后失效，也應(yīng)懷疑骨折部位存在感染。不用任何抗生素時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，以明確診斷。存在或懷疑活動(dòng)性感染，應(yīng)對(duì)所有感染或受累組織徹底清創(chuàng)，去除所有內(nèi)置物。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，并經(jīng)中心靜脈置管（PICC)輸注敏感抗生素6周。停用抗生素6周后，再次對(duì)肱骨遠(yuǎn)端穿刺和細(xì)菌培養(yǎng)。只有培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有感染的臨床體征,才考慮TEA。

2、關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直 完全無(wú)痛肘僵直者，假體置換不能完全恢復(fù)功能。雖然假體置換代替肘融合可明顯改善功能活動(dòng)范圍，但也可導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)后也更差。神經(jīng)病性關(guān)節(jié)破壞者本身不穩(wěn)定，禁行TEA。

3、軟組織條件差 術(shù)前仔細(xì)評(píng)估皮膚嚴(yán)重?cái)伩s、瘢痕或燒傷。為使假體更好發(fā)揮作用，皮膚和軟組織必須有足夠的順應(yīng)性以允許假體置入。軟組織條件不佳，術(shù)前應(yīng)先進(jìn)行肌瓣覆蓋。

TEA的手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計(jì)已有了很大進(jìn)步，但其正常負(fù)荷（>10磅）下的假體使用壽命仍不確定。TEA可減輕疼痛，恢復(fù)功能性活動(dòng)范圍，從而使患者更好地進(jìn)行低負(fù)荷的日?；顒?dòng)，但<70歲的患者假體的使用壽命更短，翻修很困難，因而TEA只適用于活動(dòng)量較低的老年患者或因疼痛和不穩(wěn)定致功能?chē)?yán)重受 限的患者。假體的種類(lèi)很多，但缺乏大宗病例的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，且假體機(jī)械失效和松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)很高，也許有一天，假體材料、假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步可擴(kuò)大全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥。

文/創(chuàng)傷骨科 蔣協(xié)遠(yuǎn) 整理/于淼