脾胃病答疑篇

1、鐘劍問：最終定位是看癥狀、體征還是腔鏡結(jié)果？

吳老師答：我跟大家就舉這個(gè)十二指腸球炎的例子。這個(gè)十二指腸球炎和十二指腸球部潰瘍的人呢，他用的是建中湯，小建中湯或者黃芪建中湯或者歸芪建中湯，這種人呢有一個(gè)特點(diǎn)，他是桂枝證，所以你一看他這個(gè)形體，《金匱要略》講了“面色薄，形體酸削”是桂枝證，你望他第一眼你就知道，這個(gè)人可能他告訴你他是來看消化病，你首先想到是這個(gè)人有沒有十二指腸球炎、十二指腸潰瘍??？然后你上手再一摸，手掌心潮的，喲，這桂枝證，你就要想到十二指腸球炎、十二指腸球部潰瘍啊，你再一摸脈浮大無力，他又是個(gè)十二指腸球炎、十二指腸球部潰瘍，所以這種病，我們都可以給他提供一些他的依據(jù)。所以他進(jìn)來你就問他哎，你是不是餓了疼啊，你晚上會(huì)不會(huì)疼醒?。磕銌査@些癥狀，你晚上是不是餓了很難受吊不住氣啊，然后你告訴他你做過胃鏡沒有??？有沒有十二指腸球炎，十二指腸球部潰瘍??？他會(huì)覺得你這個(gè)大夫很神奇，因?yàn)槟銌柕陌Y狀他都有！你按照《傷寒論·太陰篇》和《金匱要略·虛勞篇》去問，大部分癥狀你都能夠問出來，而且他就會(huì)告訴你他胃鏡檢查的結(jié)果，所以這個(gè)時(shí)候就會(huì)讓患者覺得這個(gè)大夫很神奇，其實(shí)沒什么！《傷寒論》和《金匱要略》都講了嘛，所以我回答大家這個(gè)定位的問題，大家清楚了沒有？也就是說臨床的癥狀和西醫(yī)胃鏡的檢查，兩個(gè)是吻合的，他是不矛盾的，你根據(jù)胃鏡你可以開小建中湯，你根據(jù)臨床癥狀你也可以開小建中湯，而且跟著你就可以告訴他，你去查胃鏡吧，看看有沒有十二指腸球炎、十二指腸球部潰瘍，你根據(jù)胃鏡你也可以推出他有一些什么樣的臨床癥狀來，你根據(jù)他的臨床癥狀可以推出他有沒有十二指腸的疾病。

2、鐘劍問：腹?jié)M怎么控制？

三陰腹?jié)M，太陰、少陰、厥陰，最重要就是我們說的，寧失其方勿失其經(jīng)，如果你失了經(jīng)的話，你這個(gè)腹?jié)M就控制不了，你首先就要搞清楚他是在哪一條經(jīng)，你都沒有告訴我這個(gè)病人的癥狀應(yīng)該歸到哪一條經(jīng)，如果你不能夠抓出那些我們想知道的癥狀，說明你還不知道怎樣去辨他是在三陰的哪一條經(jīng)。

第一個(gè)是鐘劍鐘大夫這個(gè)旋復(fù)代赭石湯的問題，這個(gè)你要搞清楚腹?jié)M，是“胃脹”還是腹?jié)M，天樞穴以上胃的部分應(yīng)該搞清楚，胃脹還是下面的腸脹很容易區(qū)別。旋復(fù)代赭石湯是治療幽門的處方要是下面腸脹的話，要從三陰去找。第二個(gè)問題就是這個(gè)太陰與陽明合病的問題，傷寒論也講了，太陰與陽明合病者，當(dāng)行大黃、芍藥，大便不通加芍藥，大實(shí)痛的話他還加大黃。

3. 鐘劍問：更實(shí)更虛，可能有多個(gè)部位同時(shí)受病嗎？即所謂太陰陽明合?。?/strong>

舉個(gè)例子，就我們?nèi)豪镆晃蝗河?，胃不舒服，然后又有一些虛的癥狀，太陰的癥狀，手心也潮，脹得很難受，我們首先用半夏厚樸生姜甘草人參湯，他一吃胃脹就緩解啦，剛開始見效但是后面他的癥狀又不見緩解，那是因?yàn)樗竺孢€有一個(gè)小建中湯證，用了歸芪建中湯，你看他的胃鏡是胃炎加十二指腸炎。我們先給他開了藥，后他去做的胃鏡。大家搞清楚了嗎？它兩個(gè)是可以并存的，但是我們?yōu)槭裁从煤駱惆胂纳什萑藚⒛?？因?yàn)樗@個(gè)病虛實(shí)錯(cuò)雜。他既有這個(gè)陽明胃的癥狀，也有太陰脾的問題，我們先用厚樸半夏生姜甘草人參湯來緩解他的癥狀，緩解他胃脹的癥狀。至于他十二指腸球炎的情況，我們把他胃脹緩解了，讓他能吃東西，舒服一點(diǎn)了，我們?cè)儆脷w芪建中湯來緩解他的十二指腸。

4.問：陽明腑證在胃還是在大腸？

陽明腑證的問題是在什么呢，是在胃家，它不是說胃，胃家實(shí)。胃家我的體會(huì)，他就是整個(gè)代表這個(gè)陽明，陽明胃和陽明大腸。實(shí)際上它陽明腑實(shí)證的特點(diǎn)是在陽明大腸經(jīng)。大腸它有一個(gè)特點(diǎn)，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)，一定是在乙狀結(jié)腸，它才能夠形成燥屎，因?yàn)樗忠呀?jīng)被徹底吸收。這種人的特點(diǎn)就是大便在乙狀結(jié)腸停留過久，顏色往往是發(fā)黑的，這是第一。如果大便色黑反易，那是有瘀血。第二個(gè)，它的味比較重，因?yàn)樵谝覡罱Y(jié)腸停留過久，腸道細(xì)菌過多繁殖，分解蛋白質(zhì)，出現(xiàn)一種特殊的臭味。如果大便沒有在乙狀結(jié)腸停留過久，僅僅是在這個(gè)降結(jié)腸停留過久，它也大便不通，但是這個(gè)大便它不是燥屎，這種人該用什么，該用小承氣湯。因?yàn)樗鼪]有燥屎，所以不用芒硝。芒硝是個(gè)滲透性這個(gè)致瀉藥。它是電解質(zhì)，到腸道以后引起腸道滲透壓升高，導(dǎo)致腸液分泌增加，導(dǎo)致腹瀉。由于它沒有堅(jiān)硬的屎，所以不需要用滲透性致瀉藥，所以它就沒有加芒硝。這就是大承氣湯跟小承氣湯的區(qū)別。還有一個(gè)調(diào)胃承氣湯，就是這個(gè)腸道容易受到刺激的人，用了瀉藥之后，腸道運(yùn)動(dòng)增加，它很不舒服，所以用調(diào)胃承氣。食物進(jìn)了胃，有的人一吃飯他就要排便，那是因?yàn)槲附Y(jié)腸反應(yīng)。食物到了胃，刺激橫結(jié)腸，導(dǎo)致結(jié)腸的東西往前推進(jìn)，排便，排空。更虛更實(shí)，結(jié)腸排空就有利于小腸受納。然后小腸受納，又影響這個(gè)胃的受納。

5.問：白虎湯，白虎加人參湯的位置在哪里？

陽明在經(jīng)，它不是在胃，三陽在經(jīng)是經(jīng)絡(luò)的經(jīng)。三陽在經(jīng)在腑，六經(jīng)所連接的軀體，就是在六經(jīng)循行的部位，他出現(xiàn)的癥狀，我們講是在經(jīng)。如果影響他里面的腑，我們叫在腑。為什么白虎湯證在經(jīng)它又歸在陽明呢，因?yàn)樗粋€(gè)特點(diǎn)，這個(gè)白虎湯的人他能吃，有的還吃的特別多，就像我們的糖尿病。而胃主受納，所以白虎湯就定在胃。但是它的癥狀大熱、大渴、大汗、脈洪大，那是在經(jīng)。白虎加人參湯的病位在哪里，白虎加人參湯是因?yàn)樗嘘柮髋c太陰合病。合什么？合太陰脾氣虛。它的一個(gè)典型的特點(diǎn)是背惡寒，他背上他覺得冷。這個(gè)我們?cè)谥v平脈法的時(shí)候會(huì)把人參湯定到背上的一個(gè)穴位去。大家找這個(gè)穴位去問他的癥狀，或按這個(gè)穴位的異常反應(yīng)點(diǎn)，就可以用人參。平脈法我們要講。你知道真武湯和附子湯的區(qū)別嗎，也是背惡寒。你去看真武湯和附子湯的區(qū)別，就知道白虎湯和白虎加人參湯的區(qū)別，就知道人參該定在哪一個(gè)地方。

6. 雪君老師：陰陽異位不如陰陽易位。

雪君老師對(duì)于我們陰陽易位和陰陽異位的區(qū)別，我認(rèn)為這個(gè)提得很好，我們可以深入的去思考這個(gè)名詞，我們以后把異位改成易位。

7.問：請(qǐng)問吳老師，針對(duì)幽門螺桿菌和萎縮，中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)？

HP的感染初傷氣化，大家都可以理解，感染以后傷氣化以后發(fā)生胃的炎癥，從淺表性胃炎到萎縮性胃炎，最后到腸化生或者說是胃潰瘍，最后有的會(huì)導(dǎo)致癌癥，它基本的結(jié)局如此。在HP導(dǎo)致的淺表性胃炎還在氣化的范疇，當(dāng)他出現(xiàn)萎縮性胃炎的時(shí)候，已經(jīng)漸傷形質(zhì)了，我們?cè)?jīng)有一個(gè)病例就講形質(zhì)的問題，大家可以參考那個(gè)病案的處理來理解氣化與形質(zhì)的關(guān)系。

8．問：胃食管返流病如何治療？

太陰陽明，更虛更實(shí)，陰陽易位，更虛更實(shí)，你要防止他的返流你首先讓他的下部排空，胃的排空就有助于抑制食道的返流，腸的排空就有助于抑制腸向胃的返流，所以首先就是要讓他排空，讓他排空的第一個(gè)方法就是什么呢，餐后要運(yùn)動(dòng)，第二個(gè)高枕入眠，第三個(gè)可以按摩腹部，第四個(gè)控制他腹脹，第五個(gè)搞通他大便，這些對(duì)消化科大夫都是很簡單的問題。第六還可以用一些動(dòng)力促進(jìn)劑，胃腸動(dòng)力藥，對(duì)吧，第七還可以用一些黏膜保護(hù)劑，抑酸劑等，都是一些基本的辦法，你學(xué)懂了太陰陽明論，這個(gè)不是問題。

這個(gè)屬于中醫(yī)郁癥的范疇。因?yàn)榉盗餍允彻苎字饕琴S門括約肌的紊亂，賁門括約肌受內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)控，這種人常常伴有情緒的異常?！秱摗分v的反復(fù)顛倒。有熱證的可以用梔子豉湯，寒的可以用梔子干姜湯。還可以合后世的處方，比如說香蘇散，還有個(gè)典型的越鞠丸，朱丹溪治療郁證的方。第二個(gè)，胃食管返流病容易引起吸入，導(dǎo)致吸入性肺炎、支氣管哮喘和咽喉炎，所以上焦宣痹湯可以去使用。包括合上三香湯，三香湯就有梔子豉湯在里頭?；镜姆▌t都是從梔子豉湯或梔子干姜湯，你可以照顧它肺的問題，因?yàn)槭窃谔幝?；你也可以照顧到它郁證的問題，肝的問題；你還可以照顧它寒熱的問題。但是你只要抓住梔子豉湯或者梔子干姜湯方向就沒錯(cuò)。當(dāng)然你考慮的更周全，效果會(huì)更快更便捷更持久而已。所以我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，看中醫(yī)大方向不能錯(cuò)。你大方向不錯(cuò)，就會(huì)有一些效果，然后再細(xì)的地方，你可以做的更精而已。如果大方向錯(cuò)了，那就出問題了。象這個(gè)梔子豉湯證，你可以根據(jù)它臨床癥狀可以推出來有沒有胃食管的返流，這些都是需要大家去思考的。

再比如，病人說口苦，你知道口苦是怎么個(gè)苦法嗎？那是膽汁，它的返流是在哪里?。克姆盗魇菑哪c返流到胃，胃再返流到食管，我們叫堿性返流，因?yàn)樗啵褪怯捎谀懼脑?。?dāng)然沒有返流也可以苦，膽紅素升高，肝損傷的情況下。我們說單純有返流的情況下，他的口苦是膽汁返流，是堿性的。我還治過一例口苦，你知道他告訴我什么苦嗎？嘴唇苦、臉苦。大家知道，臉不可能苦哎。那個(gè)嘴唇外頭它是嘗不到味的，怎么治？郁證。他沿著嘴唇的苦你知道是為什么？胃神的問題。調(diào)節(jié)胃神。我們說太陰陽明，內(nèi)寓胃神。你調(diào)節(jié)胃神，他就不苦了，那個(gè)不是返流的原因，他根本不苦。那個(gè)苦的癥狀不成立。嘴巴里怎么知道嘴巴外頭是苦的呢。所以從郁證上治，就是大家要去扣它細(xì)的東西，偏寒的怎么辦？你可以用香蘇散或者瓜蔞薤白半夏湯。偏熱的怎么辦？你可以小陷胸加減、上焦宣痹湯合三香湯，就看它的部位了。它部位再高，那就往小青龍湯去走。越高，影響到肺，肺吸入，吸入性肺炎、支氣管哮喘等等，有好多支氣管哮喘、咽喉炎、肺炎實(shí)際上是胃食道返流的原因。

《傷寒論》講梔子豉湯的心中懊儂反復(fù)顛倒，一方面是他的情緒問題，很難受，主觀上的情緒；另一方面，也是他食物的刺激，反流刺激導(dǎo)致他心中懊儂出現(xiàn)反復(fù)顛倒，既很形象的描述了胃食管返流癥的，也描述了他的精神癥狀，這句話，你可以理解成它在描述的胃食管反流病的精神癥狀，也可以理解成他在描述胃食管返流病的軀體癥狀。大家知道胃食管返流病是一個(gè)典型的身心疾病。這點(diǎn)大家可以很清楚，它這個(gè)主要是受食管下段迷走神經(jīng)的控制，這個(gè)就是第一個(gè)，賁門弛緩征一定是見有情志的癥狀，所以西醫(yī)認(rèn)為身心疾病，中醫(yī)認(rèn)為七情為病。第二個(gè)特點(diǎn)，我們講有太陰陽明更虛更實(shí)、更逆更從、陰陽易位的問題。也就是說，要緩解賁門弛緩帶來的這些癥狀，要去解決太陰陽明的虛實(shí)相更的問題。我在《中醫(yī)脾胃病學(xué)》里有個(gè)開宣通痹湯，大家可以試試。