②大氣污染和粉塵、職業(yè)粉塵；

③感染；

④遺傳因素（如α-抗胰蛋白酶缺乏癥）和肺發(fā)育不良；

⑤副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道高反應(yīng)性；

⑥營(yíng)養(yǎng)不良；

⑦社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較差。

慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時(shí)，咳嗽頻繁，咳痰多，冬季加重，甚至常年不斷。若伴感染時(shí)可有膿痰，咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。

病情遷延時(shí)，在咳嗽和咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。最初僅在勞動(dòng)、上樓時(shí)氣促，隨著病變發(fā)展，在平地活動(dòng)甚至在靜息時(shí)也感覺(jué)氣短。當(dāng)慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)，支氣管分泌物增多，加重通氣功能障礙，胸悶氣短加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭。

早期體征并不明顯，隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)桶狀胸、肋間隙增寬，觸診語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈過(guò)清音、肝濁音界下降，聽(tīng)診呼吸音減弱、呼氣相延長(zhǎng)。感染時(shí)肺部可有濕性啰音、呼吸衰竭、長(zhǎng)期缺氧時(shí)出現(xiàn)口唇紫紺、杵狀指。

表現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、骨質(zhì)疏松、貧血、抑郁、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭等。

咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

出現(xiàn)超過(guò)日常狀況的持續(xù)惡化，咳嗽氣急加重，痰量增多呈膿性或粘膿性。

（1）患者教育和管理 戒煙可減少COPD患者肺功能進(jìn)行性下降；康復(fù)鍛煉；營(yíng)養(yǎng)支持。

（2）慢性低氧血癥者需長(zhǎng)期氧療。

（3）流感疫苗和肺炎球菌疫苗可預(yù)防或減少其肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低因感染導(dǎo)致的死亡率。

1.急性加重期

可針對(duì)性使用抗菌藥物，首選短效支氣管舒張劑吸入或茶堿類(lèi)靜脈應(yīng)用，必要時(shí)可短期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素；促進(jìn)排痰，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保持大便通暢。

2.COPD穩(wěn)定期

應(yīng)規(guī)律應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物等支氣管舒張劑。FEV1＜50%預(yù)計(jì)值且有臨床癥狀及反復(fù)加重的COPD患者可長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素，并推薦聯(lián)合應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑為宜；穩(wěn)定期不主張應(yīng)用口服或靜脈激素。穩(wěn)定斯慢阻肺患者根據(jù)肺功能進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)后，不同級(jí)別推薦的治療方案見(jiàn)教材。

1.支氣管平滑肌松弛劑

是COPD治療的核心藥物，包括β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻斷劑、磷酸二酯酶抑制劑、過(guò)敏介質(zhì)阻釋劑、糖皮質(zhì)激素和白三烯受體阻斷劑。可兩種或兩種以上合用支氣管舒張藥。

糖皮質(zhì)激素：吸入激素和β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者可改善癥狀，減少急性發(fā)作頻率。如氟地卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅。COPD急性加重時(shí)全身使用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物對(duì)治療有益，促進(jìn)病情緩解，縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能。

2.鎮(zhèn)咳藥

咳嗽是保護(hù)性反射，有助于排出肺部分泌物。鎮(zhèn)咳藥一般只用于劇烈咳嗽影響生活和睡眠，不建議日間過(guò)度止咳。常用藥物如復(fù)方甲氧那明膠囊、復(fù)方甘草片、棕胺合劑等。

3.祛痰藥和黏痰調(diào)節(jié)劑

常用藥物鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油、羧甲司坦等。

4.抗菌藥物

只用于有感染的情況，不需長(zhǎng)期使用。

若患者病情加重，出現(xiàn)呼吸性酸中毒、嚴(yán)重呼吸困難、呼吸肌疲勞、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、神志異常等表現(xiàn)時(shí)，可考慮機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)機(jī)械通氣）。

1.規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物
（1）嚴(yán)格把握抗菌藥物使用指證：COPD患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰時(shí)，或患者需要無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可考慮應(yīng)用抗菌藥物。
（2）結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定或調(diào)整用藥方案。
（3）應(yīng)按照患者生理、病理、免疫狀態(tài)而合理用藥，注意特殊人群如新生兒、老年人、妊娠與哺乳期婦女、肝腎功能減退、重度營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥與免疫缺陷者等抗感染藥選用品種、劑量、療程的特殊性，確保用藥安全。
2.規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
（1）吸入型糖皮質(zhì)激素為控制呼吸道炎癥的預(yù)防性用藥，起效緩慢且須連續(xù)和規(guī)律地應(yīng)用2天以上方能充分發(fā)揮作用。
（2）吸入型糖皮質(zhì)激素僅能較低程度地起到支氣管擴(kuò)張作用，且給藥后需要一定的潛伏期，對(duì)COPD患者宜合并應(yīng)用腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑，以盡快松弛支氣管平滑肌。
（3）當(dāng)COPD急性加重時(shí)可考慮短期給予全身性激素治療，待緩解后改為維持量或轉(zhuǎn)為吸入給藥。
（4）吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期、高劑量用藥時(shí)，可能發(fā)生全身反應(yīng)，包括腎上腺皮質(zhì)功能低下、兒童青少年發(fā)育遲緩、骨內(nèi)礦物質(zhì)密度減少、白內(nèi)障和青光眼，雖上述反應(yīng)發(fā)生的可能性和程度遠(yuǎn)小于口服糖皮質(zhì)激素治療，但對(duì)長(zhǎng)期接受吸入型糖皮質(zhì)激素治療的患兒建議定期監(jiān)測(cè)身高。
（5）患有活動(dòng)性肺結(jié)核者及肺部真菌、病毒感染者，兒童、妊娠及哺乳期婦女慎用吸入型糖皮質(zhì)激素。
（6）鑒于少數(shù)患者在用藥后可發(fā)生聲音嘶啞和口腔咽喉部位的念珠菌感染，吸入后應(yīng)立即漱口，以降低進(jìn)人體內(nèi)的藥量和減少口腔真菌繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。
（7）如發(fā)生感染，則應(yīng)給予抗菌藥物，應(yīng)用抗菌藥物前宜采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。
（8）聯(lián)合應(yīng)用茶堿等磷酸二酯酶抑制劑時(shí)，建議宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。
3.規(guī)范應(yīng)用白三烯受體阻斷劑
（1）白三烯受體阻斷劑的起效時(shí)間慢，作用較弱，一般連續(xù)應(yīng)用4周后才見(jiàn)療效，且有蓄積性，僅適用于輕、中度哮喘和COPD穩(wěn)定期的控制，或合并應(yīng)用以減少糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑的劑量。
（2）在治療COPD時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用，對(duì)12歲以下兒童、妊娠及哺乳婦女宜在權(quán)衡利弊后慎重應(yīng)用。
（3）體外試驗(yàn)表明，高濃度的扎魯司特可抑制CYP1A2，競(jìng)爭(zhēng)性抑制氨茶堿的代謝，使茶堿血藥濃度升高，在與茶堿合用時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。
4.規(guī)范應(yīng)用黏痰調(diào)節(jié)劑
（1）司坦類(lèi)黏液調(diào)節(jié)劑均有可能引起消化道刺激癥狀，對(duì)消化道潰瘍者慎用。
（2）司坦類(lèi)黏液調(diào)節(jié)劑對(duì)心、肝功能不全者謹(jǐn)慎應(yīng)用。
（3）在使用司坦類(lèi)黏液調(diào)節(jié)劑后暫緩應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑，以免被稀釋的痰液滯留而堵塞氣道。
5.規(guī)范應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑
禁用： 對(duì)急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎 活動(dòng)性消化潰瘍者 驚厥者
慎用： 對(duì)心律失常、青光眼、充血性心力衰竭、肺源性心臟病者、高血壓、冠心病、嚴(yán)重低血氧癥、甲狀腺功能亢進(jìn)者、妊娠及哺乳期婦女慎用。
6. β2受體激動(dòng)劑
對(duì)心血管功能不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)患者及妊娠期婦女慎用；老年及對(duì)β2受體激動(dòng)劑敏感者慎用；使用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加大劑量。
7.異丙托溴銨
對(duì)妊娠期婦女慎用；對(duì)阿托品類(lèi)藥過(guò)敏者禁用；患有閉角型青光眼、良性前列腺增生者（可導(dǎo)致急性尿潴留）慎用。
8.規(guī)范應(yīng)用過(guò)敏介質(zhì)阻釋劑
（1）酮替芬對(duì)駕駛員、機(jī)械操作者、高空作業(yè)者慎用；妊娠期婦女禁用。急性哮喘者應(yīng)先使用支氣管擴(kuò)張藥控制后再使用酮替芬或與之合用。嚴(yán)重肝、腎功能不全者劑量酌減。
（2）色甘酸鈉在獲得療效后，可減少給藥次數(shù)，如需停藥，亦應(yīng)逐步減量后再停，不能突然停藥，以免哮喘復(fù)發(fā)。

（1）戒煙；避免吸入粉塵、煙霧、有害氣體等。
（2）秋冬季防寒保暖，預(yù)防感冒；保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。
（3）學(xué)會(huì)自我控制疾病的技巧：緩解期可進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練，如腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉、吹氣球等，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，如散步、踏車(chē)等。
（4）改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，在呼吸衰竭期避免攝入高碳水化合物。
（5）抗菌藥物不宜濫用，嚴(yán)格把握用藥指證。
（6）注射流疫苗和肺炎球菌疫苗可預(yù)防COPD患者并發(fā)流感及肺炎球菌感染，減少其肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少因感染導(dǎo)致的死亡率。
（7）掌握吸入劑的正確使用方法。
（8）排痰化痰：照料者應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，幫助變換體位，輕拍背，痰干結(jié)者給予超聲霧化或氧壓霧化吸入藥化痰，也可用口服藥物祛痰。
（9）若有嚴(yán)重肺功能不全、精神不安者，慎用鎮(zhèn)靜藥，因能抑制呼吸，促使肺性腦病的發(fā)生。必要時(shí)可用少量鎮(zhèn)靜劑，如水合氯醛，但禁用嗎啡、可待因等。

【多選】

慢性阻塞性肺病影響呼吸、感知和全身，其發(fā)病的危險(xiǎn)因素有
A、吸煙
B、感染
C、變態(tài)反應(yīng)
D、大氣污染和粉塵
E、副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、氣道高反應(yīng)性

以下藥物中，可以選作治療慢性阻塞性肺病的是
A、可待因
B、茶堿類(lèi)
C、曲尼司特
D、扎魯司特
E、糖皮質(zhì)激素
答案:上面直接可以查找或左下角閱讀原文獲取