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a. 各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范 b. 有一處不符要求扣0.5分，可以超扣 入 院 記 錄 姓名：李四 性別：女性 a.姓名、年齡、性別、地 出生日期：1986.1.1 出生地：河南開(kāi)封 址四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò) (1分) 職業(yè)：農(nóng)民 民族：漢族 寫(xiě)，此項(xiàng)不得分 婚姻：已婚 聯(lián)系地址：浙江省紹興市…… b.其他項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫(xiě) 入院日期：2006.1.1 病史陳述者：患者本人及家屬 扣0.5分 (2分) 主訴：左大腿下段脹痛半年余，疼痛與腫脹加劇半月 a.如用體征代主訴,而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的則須扣1分 b.主訴超過(guò)20個(gè)字扣0.5分 (12分) 現(xiàn)病史：患者半年余前無(wú)明顯誘因感左大腿下段疼痛，脹 a.起病時(shí)間與誘因(1分) 痛，為陣發(fā)性無(wú)放射痛，休息后疼痛無(wú)明顯緩解，夜間疼 b.主要癥狀、體征的部位、痛較日間明顯，行路、上下樓梯稍有不適，無(wú)左下肢麻木 時(shí)間、性質(zhì)、程度描述：，無(wú)頭痛發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促，無(wú)腹脹腹痛，無(wú) 伴隨病情，癥狀與體征 惡心嘔吐，無(wú)低熱乏力盜汗，患者未與重視未就診。患者 描述(5分) 半月余前感左大腿下段疼痛加重，發(fā)作頻率較以往更為頻 c.有鑒別診斷意義的陰性 繁，左大腿下段較前增粗，活動(dòng)更為不利，不適，無(wú)肢體 癥狀與體征(1分) 麻偶有低熱乏力木，無(wú)胸悶氣促。就診于紹興市人民醫(yī)院，d.疾病發(fā)展情況,入院前診 2005.12.25攝X線示“左股骨下端骨肉瘤首先考慮”，為 治過(guò)程(3分) 進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診擬“左股骨下端骨肉瘤”收 e.一般情況(飲食、睡眠、住入院。 二便等)(0.5分) 病來(lái)患者神志清，一般情況可，納可，睡眠可，二便 f.與本病雖無(wú)緊密關(guān)系,但無(wú)殊，體重?zé)o明顯增減。 仍需同時(shí)治療的疾病(1.5 （糖尿病、高血壓等診斷、治療情況可記在這個(gè)位置） 分) (3分) 既往史：患者兩年前因急性闌尾炎于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除 a.藥物過(guò)敏史必問(wèn),缺如扣術(shù)，現(xiàn)恢復(fù)情況良好；有青霉素過(guò)敏史，皮試反應(yīng)呈陽(yáng) 2分 性；有海鮮、花粉過(guò)敏史；否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、中毒 史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓等 內(nèi)科疾病史，否認(rèn)其他藥物、食品過(guò)敏史，常規(guī)預(yù)防接 種，否認(rèn)輸血史。 (2分) 個(gè)人史：出生于河南開(kāi)封，6歲隨父母遷移至浙江紹興， a.個(gè)人史主要是與本病有以后一直居住在當(dāng)?shù)?，初中文化程度，否認(rèn)疫源疫水及 關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好、 毒物接觸史，否認(rèn)SARS及禽流感接觸史，否認(rèn)吸煙史， 職業(yè)、地方病接觸史及飲酒5年余，平均半斤黃酒/日，否認(rèn)冶游史。 冶游史 5-7 (1分) 月經(jīng)史：11————2006.7.2，量、色無(wú)殊，少許白帶，否 28-30 認(rèn)痛經(jīng)史。1-0-1-1。 婚育史：18歲結(jié)婚，丈夫現(xiàn)23歲，體健，育有一子，今 1歲，體健。 (1分) 家族史：父親40歲死于肺癌，母親現(xiàn)37歲，有糖尿病病 a.如系遺傳疾病，病史詢史5年余，有一個(gè)哥哥一個(gè)妹妹，均體健。否認(rèn)兩系三代 問(wèn)少于三代家庭成員，有各種家族性遺傳病及傳染病史。 扣0.5分 b.家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分 (1分) 輔 助 檢 查 2005.12.25紹興市人民醫(yī)院X線示“左股骨下端骨肉瘤首 先考慮”。 (2分) 初 步 診 斷 （修 正 診 斷） a.以癥狀、體征待查代替 左股骨下端骨肉瘤 ？？？ 診斷，扣2分 (1分) 某 某 某 某 某 某 2006.1.1 2006.1.12 (9分) 體 格 檢 查 a.頭頸、胸、腹、四肢及神 T：37.2 O C P：76次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg 經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺項(xiàng)扣2分 (余 詳 見(jiàn) 體 檢 表) a. 項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確。（2分） b. 與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分。（3分） c. ?？茩z查情況全面、正確。（4分） 體格檢查表（一） 一般情況：意識(shí)：清晰 脈搏：76次/分 呼吸：20次/分 血壓：100/70mmHg 體溫：37.2 O C體位：自主 病容：無(wú)急慢性病容 體重：50kg 身高：162cm 合作：可 皮膚、黏膜： 色澤：無(wú)黃染 水腫：無(wú) 皮疹：無(wú) 出血：無(wú) 淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大 頭部及其器官：外形：無(wú)畸形 聽(tīng)力粗測(cè)：可 結(jié)膜：無(wú)充血 鞏膜：無(wú)黃染 瞳孔：雙側(cè)等大等圓 鼻通氣：暢 副鼻竇壓痛：無(wú) 乳突壓痛：無(wú) 口腔黏膜：無(wú)潰瘍 扁桃體：無(wú)腫大 頸部：軟硬度：軟 氣管位置：居中 甲狀腺：未及明顯腫大 頸靜脈：無(wú)怒張 胸部：外形：正常青年女性胸 肋間隙：無(wú)增寬 乳房：無(wú)殊 肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)對(duì)稱 叩診音：清 呼吸音：清 羅音：未及明顯干、濕羅音 心臟：心率：76次/分 心律：齊 心音：無(wú)亢進(jìn) 雜音：未聞及 血管：周圍血管征：未見(jiàn) 腹部：外形：平 蠕動(dòng)波：正常胃腸型 腹壁緊張度：軟 壓痛：無(wú) 反跳痛：無(wú) 包塊：未及 肝臟：肋下未及 膽囊：肋下未及，Murphy征（一） 脾臟：肋下未及 腎區(qū)叩痛：無(wú) 腸鳴音：3—5次/分 移動(dòng)性濁音：陰性 外生殖器：未檢 直腸、肛門：未檢 四肢、脊柱：脊柱活動(dòng)可，無(wú)畸形，余詳見(jiàn)?？魄闆r 神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力：無(wú)亢進(jìn) 四肢肌力：V級(jí) 膝腱反射：無(wú)亢進(jìn) Babinski征：左側(cè)未引出 其他：無(wú)殊 體格檢查表（二） 補(bǔ) 充 及 專 科 情 況（附4個(gè)病區(qū)檢查） 骨科?？茩z查規(guī)范 以望、觸、動(dòng)、量的檢查順序進(jìn)行記錄，有時(shí)要與健側(cè)對(duì)照。對(duì)于動(dòng)、量診，特殊情況下，應(yīng)嚴(yán)格用角度和長(zhǎng)度的數(shù)據(jù)表達(dá)。 創(chuàng)傷： 例1． 左股骨頸骨折 患肢短縮外旋45º~60º畸形，髖關(guān)節(jié)局部腫脹和瘀斑，局部壓痛及縱向扣擊痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患肢較健側(cè)短縮2cm，Bryant三角的底邊較健側(cè)短。大轉(zhuǎn)子超過(guò)Nélaton線。 脊柱： 例2． 腰椎間盤突出 腰椎向左側(cè)彎，左L4-5，L5-S1棘旁壓痛，疼痛放射到左小腿后外側(cè)，腰部前屈受限，左直腿抬高實(shí)驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)30º陽(yáng)性，健側(cè)試驗(yàn)陰性。外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退，趾及足跖屈力減弱，踝反射減退。 關(guān)節(jié)： 例3． 左膝關(guān)節(jié)半月板損傷 左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，股四頭肌萎縮，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈跳。過(guò)伸過(guò)屈試驗(yàn)陽(yáng)性，半月板旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。 腫瘤： 例4：左股骨下段骨肉瘤 左大腿下段稍腫脹，表淺靜脈曲張，局部皮膚無(wú)破潰，皮溫稍高，可觸及一腫塊，大小約8X6cm2，質(zhì)中，活動(dòng)度不佳，有壓痛，無(wú)波動(dòng)感，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)稍受限，活動(dòng)度0 O 80 O 。 (5分) 2006.1.1 首 次 病 程 錄 患者，女性，20歲，因“左大腿下段脹痛半年余，發(fā) a.入院病史、體檢及輔助檢 現(xiàn)左大腿變粗半月”門診擬“左股骨下端骨肉瘤”收住入 查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性 院。患者半年余前無(wú)明顯誘因感左大腿下段疼痛，為陣發(fā) 強(qiáng)（1分） 性脹痛，無(wú)放射痛，休息后疼痛無(wú)明顯緩解，夜間疼痛較 b.診斷依據(jù)、鑒別診斷合理 日間明顯，行路、上下樓梯稍有不適，無(wú)左下肢麻木，無(wú) （1分） 頭痛發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)惡 c.診斷、診療計(jì)劃具體明確 心嘔吐，無(wú)低熱乏力盜汗，患者未與重視未就診?；颊甙?nbsp; （1分） 月余前感左大腿下段疼痛加重，發(fā)作頻率較以往更為頻繁， d.住院醫(yī)師或以上的醫(yī)生 左大腿下段較前增粗，活動(dòng)更為不利，偶有低熱乏力不適， 書(shū)寫(xiě)（1分） 無(wú)肢體麻木，無(wú)胸悶氣促。就診于紹興市人民醫(yī)院，2005. e.首次病程錄當(dāng)天班內(nèi)完 12.25攝X線示“左股骨下端骨肉瘤首先考慮”，為進(jìn)一步 成（1分） 診治來(lái)我院就診收住入院。查體：T：37.2 O C ，P：76次/ f.如書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與入院記錄有 分 ，R：20次/分， BP：100/70mmHg，神清，精神可， 嚴(yán)重不一致，此項(xiàng)不得分 皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心率76次/ 分，律齊，雙肺呼吸音清，未及明顯干、濕羅音，腹平軟， 無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（—），雙腎區(qū) 叩擊痛（—），Barbiski征（—）。專科情況：脊柱無(wú)畸形， 活動(dòng)可，左大腿下段稍腫脹，表淺靜脈曲張，局部皮膚無(wú) 破潰，皮溫稍高，可及一腫塊，大小約8X6cm2，質(zhì)中， 活動(dòng)度不佳，有壓痛，無(wú)波動(dòng)感，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)稍受 限，活動(dòng)度0 O 80 O ，左下肢肌力V級(jí)，肌張力無(wú) 亢進(jìn)，膝、踝反射無(wú)亢進(jìn)，Barbiski征未引出。輔助檢查： 2005.12.25紹興市人民醫(yī)院X線示“左股骨下端骨肉瘤首 先考慮”。診斷依據(jù)：1. 患者，女性，20歲 2. 左大腿 下段脹痛半年余，發(fā)現(xiàn)左大腿變粗半月 3. 查體：左大腿 下段稍腫脹，表淺靜脈曲張，局部皮膚無(wú)破潰，皮溫稍高， 可及一腫塊，大小約8X6cm2，質(zhì)中，活動(dòng)度不佳，有壓痛， 無(wú)波動(dòng)感，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)稍受限，活動(dòng)度0 O 80 O ，左下肢肌力V級(jí)，肌張力無(wú)亢進(jìn)，膝、踝反射無(wú)亢進(jìn)， Barbiski征未引出。4. 輔助檢查：2005.12.25紹興市人民醫(yī) 院X線示“左股骨下端骨肉瘤首先考慮”。 鑒別診斷： 1.良性骨腫瘤：一般X線無(wú)骨膜反應(yīng)和軟組織舯塊影，本 患者X線可見(jiàn)明顯Codman三角和日光放射骨膜反應(yīng)，可 見(jiàn)軟組織舯塊影，故排除。2.尤文肉瘤：好發(fā)于5—30歲男性， X線表現(xiàn)為溶骨性改變，本患者為20歲女性，X線表現(xiàn)為成 骨性改變，故排除。3.軟骨肉瘤：好發(fā)于30—60歲，男性略 多于女性，必要時(shí)可行穿刺活檢病理以明確。初步診斷：左股 骨下端骨肉瘤。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)入院檢查，如三大常規(guī)， 血PT，血生化+電解質(zhì)，血乙肝三系等。2.可行左股骨下段CT、 MRI、全身骨骼ECT檢查、肺部CT、腹部B超以進(jìn)一步了解 病情。3.限期行左股骨下段腫瘤病灶活檢術(shù)以明確診斷。 某 某 某 （以 下 空 白） 續(xù) 病 程 錄 2006．1．2 XXX主治醫(yī)師查房錄 a.主治醫(yī)生首次查房于患者入 患者一般情況良好，體溫正常，訴左大腿下段脹痛，夜間 院48小時(shí)內(nèi)完成（1分） 更明顯，行走稍有不適，無(wú)頭痛發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰。查體見(jiàn)左 b.主管醫(yī)生對(duì)新病人、危重 大腿下段稍腫脹，表淺靜脈曲張，皮溫稍高，可及一腫塊，大 、疑難病人、搶救病人及時(shí) 小約8X6cm2，質(zhì)中，活動(dòng)度不佳，有壓痛，左膝關(guān)節(jié)屈曲活 查房（2分） 動(dòng)稍受限。結(jié)合病史、查體、X線表現(xiàn)，XXX主治醫(yī)師認(rèn)為 該患者左股骨下端骨肉瘤首先考慮，等待左股骨下段CT、 MRI、全身骨骼ECT、肺部CT、腹部B超檢查以進(jìn)一步明確 診斷。 某某某 2006．1．3 XXX主任醫(yī)師查房錄 c.每周必須有一次副高以上 患者神清，精神可，體溫略高于正常37.7 O C，仍訴左大腿 醫(yī)生（或科主任）查房 下段脹痛，夜間疼痛明顯重于白天，服用倍平片效果不佳，無(wú)咳 （1分） 嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促。查體見(jiàn)左大腿下段稍腫脹，表淺靜脈曲張 d.查房診療意見(jiàn)明確、具體 ，皮溫稍高，可及一腫塊，大小約8X6cm2，質(zhì)中，活動(dòng)度不佳 （2分） ，有壓痛，無(wú)波動(dòng)感，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)稍受限，活動(dòng)度 0 O 80 O。左股骨下段CT、MRI示“左股骨下端骨肉瘤首 e.記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。 先考慮”，全身骨骼ECT示左股骨下段異常濃聚，肺部CT、 （1分） 腹部B超未見(jiàn)明顯異常。今XXX主任醫(yī)師查房，詢問(wèn)病史， f.對(duì)危重疑難及搶救病人的 結(jié)合查體、輔檢，認(rèn)為患者首先考慮左股骨下端骨肉瘤，完善 查房記錄須注明時(shí)、分 各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，限期行左股骨下段腫瘤切開(kāi)活檢術(shù)以明 g.上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄應(yīng)及 確診斷。 時(shí)審核、修正并簽字，修 某某某 改時(shí)須注明日期 2006．1．4 h.上述不符合扣2分 患者一般情況良好，仍訴左大腿下段脹痛，左膝活動(dòng)略有不 i.新入院3天、病重患者 適。心電圖、胸片均未見(jiàn)明顯異常，完善術(shù)前準(zhǔn)備，限期行腫瘤 每天記錄病程錄 切開(kāi)活檢術(shù)。 某某某 2006．1．5 術(shù) 前 小 結(jié) 患者，女性，20歲，因“左大腿下段脹痛半年余，發(fā)現(xiàn)左大腿變粗半月”入院，查體見(jiàn)左大腿下段稍腫脹，表淺靜脈曲張，局部皮膚無(wú)破潰，皮溫稍高，可及一腫塊，大小約8X6cm2，質(zhì)中，活動(dòng)度不佳，有壓痛，無(wú)波動(dòng)感，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)稍受限，活動(dòng)度0 O 80 O ，左下肢肌力V級(jí)，肌張力無(wú)亢進(jìn)，膝、踝反射無(wú)亢進(jìn)，Barbiski征未引出。X線、CT、MRI、ECT示“左股骨下端骨肉瘤首先考慮”。術(shù)前診斷：左股骨下端骨肉瘤。擬于明日行左股骨下段腫瘤切開(kāi)活檢術(shù)，有關(guān)術(shù)前各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備業(yè)已完善，有關(guān)術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)意外及并發(fā)癥均已告之患方，表示理解，并簽字。（詳見(jiàn)手術(shù)知情同意書(shū)） 某某某 a.手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指征、術(shù)中術(shù)后危險(xiǎn)性及防范措施詳細(xì)）（3分） b.病情較重或手術(shù)難度較大的病人有術(shù)前討論記錄（1分） 手 術(shù) 知 情 同 意 書(shū)（一） 術(shù)前診斷： 左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)指征： 左股骨下段惡性腫瘤，明確診斷 擬施手術(shù)名稱： 左股骨下段腫瘤切開(kāi)活檢術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施： 1．術(shù)前備皮，麻醉科會(huì)診 2．西力欣針1.5 ivvp 術(shù)前用 3．術(shù)中仔細(xì)操作，避免損傷重要血管、神經(jīng)組織 手 術(shù) 知 情 同 意 書(shū)（二） 手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和風(fēng)險(xiǎn) ●術(shù)中心跳呼吸驟停，導(dǎo)致死亡或無(wú)法挽回的腦死亡 ●難以控制的大出血 ●不可避免的臨近器官、血管、神經(jīng)損傷 ●病情變化導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)程中斷或更改手術(shù)方案 ●除上述情況外，本次手術(shù)還可能發(fā)生下列情況： 1． 病理性骨折。 2． 難以獲取病理標(biāo)本。 手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥 ●術(shù)后出血、局部或全身感染、切口裂開(kāi)、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質(zhì)平衡紊亂 ●術(shù)后氣道阻塞、呼吸、心跳驟停 ●誘發(fā)原有或潛在疾病惡化 ●術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理結(jié)果不符 ●再次手術(shù) ●除上述情況外，本次手術(shù)還可能導(dǎo)致下列并發(fā)癥： 1． 病理性骨折。 2． 血腫形成。 3． 腫瘤破潰。 4． 術(shù)后病理診斷困難，需再次活檢。 5． 腫瘤診斷（包括病理、影像學(xué)及臨床）的相對(duì)性和不明確性（包括早、中、晚期）。 （注：請(qǐng)參照手術(shù)并發(fā)癥手冊(cè)） c．手術(shù)記錄客觀（術(shù)中所見(jiàn)、手術(shù)方式、范圍及經(jīng)過(guò)）（3分） 手 術(shù) 記 錄 單 手術(shù)時(shí)間：2006．1．6 手術(shù)前診斷：左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)名稱：左股骨下段腫瘤切開(kāi)活檢術(shù) 手術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)人員：主刀，一助，二助 麻醉方式：?jiǎn)蝹?cè)硬麻 麻醉人員：張三 手術(shù)經(jīng)過(guò)（包括病人體位、切口處理、病灶所見(jiàn)及手術(shù)步驟等）： 術(shù)中所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)左股骨下段有一灰白色魚(yú)肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動(dòng)度不佳，與周圍軟組織嚴(yán)重粘連。 手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者單側(cè)硬麻達(dá)成后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，左下肢上止血帶。取左股骨下段內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)約4cm，切開(kāi)皮膚、皮下、股內(nèi)側(cè)肌，電刀燒灼止血后并向內(nèi)外側(cè)牽開(kāi)。見(jiàn)左股骨下段有一灰白色魚(yú)肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動(dòng)度不佳，與周圍軟組織嚴(yán)重粘連。取一小塊腫瘤組織，送冰凍示“左股骨下端骨肉瘤”。松開(kāi)止血帶，徹底沖洗創(chuàng)口止血后，逐層縫合肌肉、皮下、皮膚，大棉墊加壓包扎傷口，安返病房。 手術(shù)記錄者：某某某 記錄時(shí)間：2006．1．6 2006．1．6 術(shù) 后 病 程 錄 患者，女性，20歲，于今上午單側(cè)硬麻下行左股骨下段腫 a術(shù)后病程錄和術(shù)后談話記錄 瘤切開(kāi)活檢術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血不多。術(shù)中見(jiàn)左股骨 必須以紅筆書(shū)寫(xiě)。 下段有一灰白色魚(yú)肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動(dòng) b術(shù)后首次病程錄內(nèi)容符合規(guī)范度不佳，與周圍軟組織嚴(yán)重粘連。手術(shù)取左股骨下段外側(cè)切口，（術(shù)中所見(jiàn)、病人回病房時(shí)一般 長(zhǎng)約4cm，切開(kāi)皮下、肌肉，取一小塊腫瘤組織，送冰凍示 情況、術(shù)后處理、術(shù)后注意事 “左股骨下端骨肉瘤”，徹底沖洗創(chuàng)口后逐層縫合。術(shù)后予以西 項(xiàng)、患方、主刀或一助醫(yī)師簽 力欣針1.5 ivvp.bid抗炎，補(bǔ)液支持治療，大棉墊加壓包扎傷口，名）（2分） 安返病房。術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤。囑患者抬高患肢，密 切注意末梢血供及感覺(jué)情況。 （主刀簽字）某某某（一助） 2006．1．6 術(shù) 后 談 話 記 錄 患者，女性，20歲，于今上午單側(cè)硬麻下行左股骨下段腫瘤 切開(kāi)活檢術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血不多。手術(shù)取左股骨 下段外側(cè)切口，長(zhǎng)約4cm，切開(kāi)皮下、肌肉，取一小塊腫瘤 組織，送冰凍示“左股骨下端骨肉瘤”，徹底沖洗創(chuàng)口后逐 層縫合。術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤。有關(guān)術(shù)后可能發(fā)生 以下情況：1.病理性骨折 2.血腫形成 3.腫瘤破潰 4.術(shù)后病 理診斷困難，需再次活檢 5.腫瘤診斷（包括病理、影像學(xué)及 臨床）的相對(duì)性和不明確性（包括早、中、晚期）。以上情況 再次與患者及家屬言明，表示理解，并簽字： （主刀簽字）某某某（一助） 續(xù) 術(shù) 后 病 程 錄 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次 2006．1．7 XXX主刀醫(yī)師查房錄 a.病人自覺(jué)癥狀及一般情況 患者術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，一般情況良好，體溫高 記錄，病情改變（癥狀、 于正常T37.8 O C，訴左大腿下段切口處疼痛，無(wú)胸悶氣促。左大 體征、化驗(yàn)變化）記錄及 腿下段敷料有少許血性滲出，切口對(duì)合整齊，有少許滲出，未見(jiàn) 分析（3分） 明顯紅腫。查體見(jiàn)左大腿下段稍腫脹，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)稍受限， b.治療效果的觀察、分析 左足趾感覺(jué)、活動(dòng)、血運(yùn)可。今XXX主治醫(yī)師查房，認(rèn)為患者 記錄（1分） 左股骨下端骨肉瘤基本可明確，待正式病理報(bào)告結(jié)果出具后，可 c.上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄 考慮截肢或者保肢治療。囑傷口換藥，遵囑。 （1分） （主刀簽字） 某某某 d.重要化驗(yàn)、特殊檢查、病 2006．1．8 XXX主任醫(yī)師查房錄 理結(jié)果的記錄和分析 患者術(shù)后第二天，神清，精神較昨日有較大好轉(zhuǎn)，體溫正常 （2分） T37 O C，左大腿下段切口處疼痛較前減輕，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶 e.病程記錄及時(shí)：重危、搶 氣促。切口對(duì)合整齊，無(wú)裂開(kāi)，未見(jiàn)明顯紅腫、滲出。查體見(jiàn)左 救病人根據(jù)病情隨時(shí)記錄， 大腿下段稍腫脹，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)稍受限，左足趾感覺(jué)、活動(dòng) 記錄時(shí)間具體到分鐘，新入 、血運(yùn)可。今XXX主任醫(yī)師查房，結(jié)合病史、查體、輔檢，指 院3天、病重患者、術(shù)后 出患者左股骨下端腫瘤活檢術(shù)后，術(shù)中冰凍示“左股骨下端骨肉 3天患者每天記錄（2分） 瘤”，現(xiàn)恢復(fù)情況良好，全身骨骼ECT示左股骨下段單一病灶， f.危重病人搶救記錄詳細(xì)， 肺部CT、腹部B超均未見(jiàn)明顯異常，可考慮術(shù)前新輔助化療后 病危通知的合理性及記錄 保肢治療。抗生素西力欣針1.5 ivvp.bid已用三日，明可停用， （2分） 余治療無(wú)改變，同前繼觀。 g.其他：交接班記錄、轉(zhuǎn)科 某某某 記錄、會(huì)診記錄、階段小 2006．1．9 結(jié)符合規(guī)范（1分） 患者一般情況良好，體溫正常，訴左大腿下段切口處輕微疼 痛。左大腿下段切口對(duì)合整齊，未見(jiàn)明顯紅腫、滲出。今停用西 力欣針1.5 ivvp.bid抗炎，余治療同前。 某某某 a. 抗生素使用一般3日停用，抗生素使用、停用、改用病程錄必須記錄，并寫(xiě)明原因。 b. 使用抗生素前須有樣必采、送細(xì)菌培養(yǎng)，不符扣2分；使用或更改抗生素須有理由及記錄，不符扣2分；手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分 c. 藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)記錄，無(wú)處理扣2分 手 術(shù) 知 情 同 意 書(shū)（一） 術(shù)前診斷： 左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)指征： 左股骨下段腫瘤，惡性程度高，腫瘤體積較大，患者自覺(jué)夜間痛明顯 擬施手術(shù)名稱： 左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（LINK公司腫瘤膝關(guān)節(jié)假體） 術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施： 1．術(shù)前備皮，麻醉科會(huì)診 2．西力欣針1.5 ivvp 術(shù)前用 3．備血400X5 4．術(shù)中仔細(xì)操作，避免損傷重要血管、神經(jīng)組織 5．術(shù)前科室討論，聯(lián)系ICU 手 術(shù) 知 情 同 意 書(shū)（二） 手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和風(fēng)險(xiǎn) ●術(shù)中心跳呼吸驟停，導(dǎo)致死亡或無(wú)法挽回的腦死亡 ●難以控制的大出血 ●不可避免的臨近器官、血管、神經(jīng)損傷 ●病情變化導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)程中斷或更改手術(shù)方案 ●除上述情況外，本次手術(shù)還可能發(fā)生下列情況： 1． 腫瘤難以徹底切除或難以按術(shù)前設(shè)計(jì)范圍切除。 2． 根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及治療需要，更改治療方案或中斷本次手術(shù)。 3． 病理骨折。 4． 內(nèi)植物的中毒及異物反應(yīng)。 5． 腫瘤切除后重建時(shí)，骨對(duì)位對(duì)線欠佳，內(nèi)固定不夠牢固。 6． 肢體缺血壞死。 7． 脂肪栓塞。 8． 采用假體重建時(shí)，出現(xiàn)假體置換的有關(guān)并發(fā)癥。 9． 假體安放困難，位置及牢固度不佳。 10.骨水泥毒性反應(yīng)（包括呼吸循環(huán)系統(tǒng)損傷），嚴(yán)重者可危及生命。 11.假體支撐骨破裂、骨折。 12.骨碎片及骨水泥殘留。 手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥 ●術(shù)后出血、局部或全身感染、切口裂開(kāi)、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質(zhì)平衡紊亂 ●術(shù)后氣道阻塞、呼吸、心跳驟停 ●誘發(fā)原有或潛在疾病惡化 ●術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理結(jié)果不符 ●再次手術(shù) ●除上述情況外，本次手術(shù)還可能導(dǎo)致下列并發(fā)癥： 1． 腫瘤的復(fù)發(fā)、惡變、種植及轉(zhuǎn)移等。 2． 病理性骨折。 3． 骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成致肢體壞死、脂肪栓塞。 4． 截骨處延遲愈合、不愈合及骨壞死等。 5． 內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂、失效。 6． 肢體腫脹、萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、麻木等及肢體功能障礙。 7． 肢體生長(zhǎng)發(fā)育障礙，肢體不等長(zhǎng)、畸形等。 8． 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。 9． 內(nèi)植物的中毒及異物反應(yīng)，內(nèi)植物的吸收、斷裂等。 10.繼發(fā)性疾病發(fā)生（如繼發(fā)性骨囊腫等）。 11.腫瘤診斷（包括病理、影像學(xué)及臨床）的相對(duì)性和不明確性（包括早、中、晚期）。 12.脫位。 13.假體的不相容、松動(dòng)、下沉、移位、磨損、斷裂等，需行返修術(shù)。 14.假體支撐骨骨折，骨水泥碎裂。 15.骨溶解及異位骨化。 16.其他假體置換術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。 a.術(shù)中置入的內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等）術(shù)前談話中應(yīng)記明選擇的類型。手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)目（如固定鋼板、螺釘），產(chǎn)品附有合格證、編號(hào)標(biāo)志的，應(yīng)粘貼在手術(shù)記錄中。 b.內(nèi)置物術(shù)前談話中無(wú)選擇類型，扣1分；手術(shù)記錄中無(wú)內(nèi)置物廠家、類型、數(shù)目扣3分；附有產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)志的未粘貼，扣2分 手 術(shù) 記 錄 單 手術(shù)時(shí)間：2006．4．6 手術(shù)前診斷：左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)名稱：左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)人員：主刀，一助，二助 麻醉方式：全麻 麻醉人員：張三 手術(shù)經(jīng)過(guò)（包括病人體位、切口處理、病灶所見(jiàn)及手術(shù)步驟等）： 術(shù)中所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)左股骨下段有一灰白色魚(yú)肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動(dòng)度不佳，與周圍軟組織嚴(yán)重粘連。 手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者全麻達(dá)成后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取左股骨下段股內(nèi)側(cè)切口，起于大腿中部，止于脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)，自活檢切口外側(cè)約3cm處繞過(guò)活檢切口，長(zhǎng)約25cm，切開(kāi)皮膚、皮下。輕度屈曲左膝關(guān)節(jié)，于縫匠肌上緣切開(kāi)，暴露腘窩，探查腘窩血管和神經(jīng)，未見(jiàn)腫瘤侵犯。于內(nèi)收肌管入口處切斷大收肌肌腱，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)股動(dòng)靜脈。探查腘血管和股骨后側(cè)間隙，游離腘動(dòng)靜脈，結(jié)扎并切斷各個(gè)膝動(dòng)靜脈。暴露左股骨下段腫瘤，見(jiàn)左股骨下段有一灰白色魚(yú)肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動(dòng)度不佳，與周圍軟組織嚴(yán)重粘連。在腫瘤正常包膜外游離腫瘤，部分切除膝關(guān)節(jié)囊，切斷內(nèi)外側(cè)肌間隔、股二頭肌短頭、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭于股骨下段的附著點(diǎn)，并切斷前后交叉韌帶。于距離左股骨下段腫瘤約5cm處截?cái)喙晒?，向上方牽開(kāi)，切斷股骨下方附著的軟組織，取下腫瘤，送病理，術(shù)中冰凍示“左股骨近端切緣陰性”。以擴(kuò)髓器對(duì)股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，以標(biāo)準(zhǔn)的脛骨模板在脛骨上端做十字形截骨，并以髓腔銼擴(kuò)髓，試行復(fù)位人工關(guān)節(jié)假體后，徹底沖洗骨髓腔，放入骨水泥，以股骨嵴為標(biāo)記調(diào)整股骨假體的方向，安入人工關(guān)節(jié)假體（LINK公司腫瘤膝關(guān)節(jié)假體），取掉假體周圍多余的骨水泥。等待骨水泥干燥，人工關(guān)節(jié)假體穩(wěn)固后，將剩余的股內(nèi)側(cè)肌縫合在股直肌上，縫匠肌向前轉(zhuǎn)移閉合小的缺損，轉(zhuǎn)移腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與股內(nèi)肌、縫匠肌和臏腱支持帶相縫合。被動(dòng)活動(dòng)左膝關(guān)節(jié)見(jiàn)伸屈活動(dòng)良好，放置切口引流管兩根，徹底沖洗創(chuàng)口、止血，逐層縫合筋膜、皮下、皮膚，大棉墊加壓包扎，安返病房。 手術(shù)記錄者：（主刀簽字）某某某（一助） 記錄時(shí)間：2006．4．6 2006．4．6 術(shù) 后 病 程 錄 患者，女性，20歲，于今上午全麻下行左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約500ml。術(shù)中見(jiàn)左股骨下段有一灰白色魚(yú)肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動(dòng)度不佳，與周圍軟組織嚴(yán)重粘連。手術(shù)包膜外完整切除左股骨下段腫瘤，術(shù)中冰凍示“左股骨近端切緣陰性”，以人工關(guān)節(jié)置換。術(shù)后予以西力欣針1.5 ivvp.bid抗炎，PAMBA 0.4 ivgtt.qd止血，20%甘露醇250ml ivgtt.qd消腫，補(bǔ)液支持治療，放置傷口負(fù)壓引流管兩根，大棉墊加壓包扎傷口，安返病房。術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤。囑患者術(shù)后 抬高患肢，并密切注意末梢血供及感覺(jué)情況。 （主刀簽字）某某某（一助） 2006．4．6 術(shù) 后 談 話 記 錄 患者，女性，20歲，于今上午全麻下行左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。手術(shù)包膜外完整切除左股骨下段腫瘤，術(shù)中冰凍示“左股骨近端切緣陰性”，以人工關(guān)節(jié)置換，放置傷口負(fù)壓引流管兩根，徹底沖洗創(chuàng)口后逐層縫合。術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤。有關(guān)術(shù)后可能發(fā)生以下情況：1.腫瘤的復(fù)發(fā)、惡變、種植及轉(zhuǎn)移等。2.病理性骨折。3.骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成致肢體壞死、脂肪栓塞。4.截骨處延遲愈合、不愈合及骨壞死等。5.內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂、失效。6.肢體腫脹、萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、麻木等及肢體功能障礙。7.肢體生長(zhǎng)發(fā)育障礙，肢體不等長(zhǎng)、畸形等。8.創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。9.內(nèi)植物的中毒及異物反應(yīng)，內(nèi)植物的吸收、斷裂等。10.繼發(fā)性疾病發(fā)生（如繼發(fā)性骨囊腫等）。11.腫瘤診斷（包括病理、影像學(xué)及臨床）的相對(duì)性和不明確性（包括早、中、晚期）。12.脫位。13.假體的不相容、松動(dòng)、下沉、移位、磨損、斷裂等，需行返修術(shù)。14.假體支撐骨骨折，骨水泥碎裂。15.骨溶解及異位骨化。16.其他假體置換術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。以上情況再次與患者及家屬言明，表理解，并簽字： （主刀簽字）某某某（一助） 注：術(shù)后病程錄和術(shù)后談話記錄必須以紅筆書(shū)寫(xiě)。 a.出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范，于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（出院時(shí)病人全身及局部情況，出院帶藥及注意事項(xiàng)）（4分） b.死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范。（病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體到分）（2分） c.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成（2分） d.出院醫(yī)囑需具體，復(fù)診時(shí)間明確，不符扣2分 e.死亡記錄無(wú)死亡原因扣1分 a.錯(cuò)處用雙劃線表示，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡（4分） b.字跡清楚，頁(yè)面整潔，病歷排序正確，頁(yè)碼標(biāo)示準(zhǔn)確，化驗(yàn)單粘貼整齊、無(wú)缺失（2分） c.在病案中如發(fā)現(xiàn)一處粘貼、撕毀、涂改扣2分，如在重要部位如診斷、各種知情同意書(shū)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄，則重扣10分 |
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