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↑點擊上方藍色“醫(yī)學界婦產(chǎn)科頻道”加關注哦↑ 近期，我們有幸邀請到上海市公共衛(wèi)生臨床中心主任醫(yī)師蔣立輝教授做客“醫(yī)堂課”，為大家?guī)黻P于《產(chǎn)科靜脈血栓性疾病的診治和預防》的精彩課程。拾人牙慧，小編結合視頻為大家整理了靜脈血栓及肺栓塞大致的臨床表現(xiàn)及診療方法，并在文末附上講課視頻，希望對大家有所裨益。 作者：珠珠 來源：醫(yī)學界婦產(chǎn)科頻道 孕期婦女備受血栓青睞 靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），血栓是促凝與抗凝失衡的結果，其形成機制見圖1。 圖1 血栓形成過程 女性DVT的發(fā)生率比同齡男性高10倍，孕期再增7倍，妊娠期DVT發(fā)病率達0.1%，PE的發(fā)病率約0.01%~0.04%，產(chǎn)后更高，尤其是剖宮產(chǎn)后。其中，大約10%~40%的DVT會發(fā)生PE，而75%~90%的PE來源于DVT。PE若不治療，死亡率可高達30%；給予適當?shù)目鼓委熀?，其發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率均可明顯降低。 DVT知多少？ 臨床表現(xiàn) 下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)如圖2所示。具體表現(xiàn)為：90%下肢疼痛和局部壓痛，腓腸肌、腘部及腹股溝內側可有壓痛，站立或行走時疼痛明顯加重；沿血管走行可捫及索狀物，可有壓痛；80%患肢腫脹，患、健側髕骨下10 cm處相差≥2 cm，脛骨粗隆下10 cm處測量，與健側相比周徑≥ 3 cm；小腿凹陷性水腫；50% Homan氏征陽性（即伸直患肢，將踝關節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）；表淺靜脈擴張，皮膚輕度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。 圖2 下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn) 臨床特點 懷孕是一個特殊的生理過程，因此孕期DVT與非孕期相比略有不同。首先，孕期經(jīng)常會出現(xiàn)下肢浮腫和不適等癥狀，易掩蓋癥狀和體征，因此常導致漏診；其次，一側小腿和大腿水腫并明顯疼痛和后背痛是髂靜脈血栓的表現(xiàn)；最后，易發(fā)生在左下肢，多開始出現(xiàn)在腓腸肌靜脈或髂靜脈、股靜脈。 診斷方法 除了輔助檢查D-二聚體，診斷DVT首選彩超。若彩超難以確診，也可考慮借鑒下肢DVT預估評分表（Wells量表）進行聯(lián)合判斷，具體表格見表1。此外，磁共振成像（MRI）也是不錯的選擇，但其和DVT診斷的“金標準”靜脈造影以及CT一樣，對胎兒有一定劑量的輻射。綜合以上因素，孕期DVT的診斷流程如圖3所示。 圖3 孕期深靜脈血栓的診斷流程 治療策略 由于DVT發(fā)病2周內最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，因此需絕對臥床休息，并保持大便通暢，避免腹壓過高。一旦明確診斷應立即開始采用肝素進行抗凝治療，其中肝素的用法為先給予5000 U靜脈緩慢推注，然后以30000 U/24 h的速度行靜脈滴注，之后活化部分凝血活酶時間（APTT）調整至基礎值的1.5~2.5倍，國際標準化比值（INR）至2.5。部分專家認為，有規(guī)律宮縮后，應停止使用肝素，如果無活躍的子宮出血，產(chǎn)后4~6 h可重新開始抗凝治療，治療至少應持續(xù)至產(chǎn)后6周。 PE知多少？ 臨床表現(xiàn) 肺栓塞的癥狀和體征無特異性，與血栓的大小、形狀及堵塞肺血管床的部位與范圍有關，主要取決于堵塞肺動脈的大小及肺段的多少，常見臨床表現(xiàn)及其出現(xiàn)幾率見表2。雖然肺栓塞發(fā)病率低，但危險程度高，其發(fā)展迅速，因此人為預判尤為重要，在遇到以下情況要想到PE：不明原因的呼吸困難、胸悶、心悸、咯血和暈厥等癥狀，尤其是久臥床大便、活動后突發(fā)者；不明原因的低血壓、休克；無法解釋的右心房大、右心室大、三尖瓣反流和（或）肺動脈擴張，尤其當孕產(chǎn)婦存在下肢DVT等高危因素時。 診斷 選擇輔助工具診斷時，床邊心電圖、床邊B超及心超、床邊胸片等簡單易行，但往往陽性率不高，而螺旋CT雖然結果可靠但存在輻射可能，因此首選簡易安全的多方位的肺灌注掃描。綜上說述，推薦PE的診斷流程如圖4所示。
治療策略 PE發(fā)生率較低，但危險程度極高，因此治療注重診斷、鑒別診斷、處理同時進行，并且要求點（特殊措施）面（一般急救措施）結合。雖然孕期及產(chǎn)后2周內溶栓治療為相對禁忌，且PE溶栓有顱內及產(chǎn)后出血等風險，但溶栓仍是目前臨床高度懷疑肺動脈栓塞患者的最有效的治療方法，應權衡利弊，與家屬共同決定。但如果肺動脈栓塞已引起嚴重低氧血癥或低血壓，則應果斷、立即開始溶栓治療。 多數(shù)血栓疾病起病隱匿，一旦發(fā)病病情兇險，但孕期診斷及溶栓治療均存在一定風險，因此重點在于預防。沒有血栓的情況下，鼓勵患者盡量活動；有高危因素的產(chǎn)婦，則建議抗凝治療、彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置，直到產(chǎn)后4~6周，且術后慎用促凝藥物，以免血栓形成！ 精華提問： Q：婦產(chǎn)科術后與其他科室相比，肝素治療有何不同之處？ A：產(chǎn)后患者的處理和非孕婦的處理一致，但要注意生殖道出血。肝素用量應使INR維持在2.0~2.4，若超過2.4則可能導致大出血，若肝素過量可用魚精蛋白中和。此外，妊娠及產(chǎn)后2周是溶栓的相對禁忌證。 更多精彩內容歡迎觀看視頻： 想和超過20萬的同行分享您的行醫(yī)故事、臨床經(jīng)驗、經(jīng)典病例及專業(yè)知識嗎？還等什么，速來投稿吧！投稿郵箱yxj-fck@yxj.org.cn，文章發(fā)表即有稿酬哦！ |
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