作者：張 超

單位：第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科

經皮椎體成形術（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是在影像系統(tǒng)監(jiān)測下通過經皮穿刺技術將穿刺針定位于病變椎體并向椎體內注射骨水泥，以達到增強椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解椎體來源疼痛，甚至部分恢復椎體高度的一種微創(chuàng)外科技術。

• 1987年，Galibert等首次報道了在影像引導下應用PVP技術治療1例頸2椎體血管瘤患者，向患椎內注射的主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的骨水泥材料，獲得較好的治療效果；

• 1988年Duquesnal等首先應用PVP技術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折；

• 1989年Kaemmerlen等將PVP技術應用于脊柱轉移性腫瘤患者，獲得了較好的效果；

• 1998年，美國FDA批準在PVP基礎上應用經皮球囊椎體后凸成形術（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）技術，即利用可膨脹式氣囊部分或全部恢復壓縮椎體的高度，再注入骨水泥，取得了良好的治療效果。

1. 有效恢復椎體高度；

2. 改善后凸畸形

3. 防止骨水泥滲漏；

4. 減緩相鄰節(jié)段退變；

1. 價格昂貴；

2. 操作復雜；

3. 椎體再骨折風險；

1. 注入骨水泥后，由于其細胞毒性及固化過程中的熱效應，使局部組織壞死，周圍組織中神經未梢敏感性下降，繼而對理化、機械刺激反應性下降，患者疼痛癥狀緩解；

2. 疼痛癥狀多由于椎體骨折局部不穩(wěn)定引起，注射骨水泥后可是骨折部位固定，脊柱穩(wěn)定性提高，也可緩解患者疼痛。

1.全身麻醉或局部麻醉，俯臥位

2.術前及術中正側位透視定位

1.穿刺徑路取決于病變椎體水平

• 頸椎--前側路(C2-開口位) ；

• 胸椎—椎弓根，后外側；

• 腰椎，骶椎—椎弓根；

2.盡可能選用經椎弓根徑路

左側10點鐘位置，右側2點鐘位置：

側位穿刺針位于椎體后緣時正位應位于椎弓根內緣以內：

可根據手術具體情況調整穿刺進針角度：

穿刺成功后注射將PMMA復合物緩慢注入椎體內至有明顯阻力感或骨水泥已擴展充填良好。推注過程中需嚴密正側位透視觀察骨水泥彌散情況，若術中發(fā)現骨水泥漏入椎管、椎靜脈叢時，應立即停止注射。

尸體研究發(fā)現不同脊柱節(jié)段骨水泥最大注射量是不同的，胸椎4-7ml（5.5ml），腰椎6.5-10ml（7ml）。而通過對臨床療效的評估發(fā)現，骨水泥的注射量與疼痛緩解程度無明顯相關性，平均注射3ml以上即可達到理想的止痛效果。

• 病人臥床休息1小時后可下床行走；

• 使用X線或CT了解椎體水泥充填情況；

• 給予止痛藥物；

• 對于椎體壓縮性骨折患者應用抗骨質疏松治療；

（一）骨質疏松性椎體壓縮性骨折

• 亞急性期(<3個月)的疼痛性椎體壓縮骨折保守治療無效者；

• 亞急性期的疼痛性VCF后凸畸形進展明顯，Cobb角>20°者；

• 慢性(>3個月)疼痛性VCF伴骨折不愈合者；

（二）椎體腫瘤（疼痛性椎體腫瘤不伴后壁皮質缺損者）

• 血管瘤

• 轉移瘤

• 骨髓瘤等

（三）其他，非創(chuàng)傷性不穩(wěn)定性脊柱骨折

• 輔助后路椎弓根螺釘系統(tǒng)治療椎體骨折

骨質疏松癥是一種表現為骨骼骨量丟失，骨顯微結構異常，易發(fā)生骨折的全身性疾病。

骨質疏松癥在我國的現狀

1.60歲以上老年人POP患病率60%

2.國家統(tǒng)計局公布數據顯示60歲以上老年人年增長率3.2%，中國老年學會估計每年患PO人數呈顯著上升趨勢（如左圖）

3.脆性骨折10%/年

椎體壓縮骨折(VCF)

重度椎體壓縮性骨折

穿刺：單側OR雙側

（一）絕對禁忌癥：

1. 凝血功能障礙患者；

2. 無癥狀的穩(wěn)定骨折；

3. 有脊髓壓迫癥狀者；

4. 椎體急慢性感染；

5. 對骨水泥或顯影劑成分過敏者；

（二）相對禁忌癥：

• 高齡合并其他臟器功能障礙而不能接受手術的患者；

• 椎體壓縮性骨折合并小關節(jié)脫位或椎間盤脫出的患者；

隨著治療技術和設備的進步，相對禁忌癥范圍也在不斷縮小

1. 90%的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者疼痛癥狀得到迅速的緩解，相關的功能和生活質量改善令人滿意；

2. 椎體血管瘤90%以上能達到治愈；

3. 椎體轉移性腫瘤和骨髓瘤患者疼痛可較大程度緩解，其生存質量明顯提高。

與保守治療比較的優(yōu)越性

1.迅速緩解疼痛癥狀；

2.改善生活質量，減少因長期臥床導致的相關并發(fā)癥的發(fā)生；

3.增加了椎體的穩(wěn)定性，預防后凸畸形的發(fā)生和加重；

主要并發(fā)癥多為骨水泥泄漏引起（1-10％）

椎間盤－無明顯癥狀；

椎旁軟組織－無癥狀或壓迫肋間神經等；

椎管－脊髓及神經熱傷及壓迫癥狀，嚴重時需急診切開減壓；

血管栓塞

骨水泥在壓力作用下可進入椎體的引流靜脈并順血管至全身各器官，主要引起肺、腦、心等重要器官栓塞，嚴重者可危及生命。同時骨水泥固化產生的熱量可損傷血管內皮，其單體進入血循環(huán)系統(tǒng)后可激活補體系統(tǒng)增加肺血管通透性，導致凝血因子活化，血液呈高凝狀態(tài)，脂肪、空氣、骨髓組織釋放入血循環(huán)系統(tǒng)促使血栓形成，導致DIC發(fā)生。

相鄰椎體骨折

PVP術后病椎的強度會得到較大提升，同時也將對相鄰椎體造成應力刺激和不平衡，增加了相鄰椎體骨折的風險。

并發(fā)癥的防治

1.嚴格選擇手術適應癥；

2.操作規(guī)范，避免穿破椎弓根內壁，全程X線透視監(jiān)測；

3.注射骨水泥手法輕柔，發(fā)現出現泄漏立即停止注射；

4.不盲目追求影像學效果和充填量；

5.骨水泥調配比例適當；

PVP與PKP的選擇

首選PVP

1. 椎體壓縮較輕，椎體終板、后壁完整者；

2. 老年，全身情況差無法耐受長時間手術者；

3. 需多椎體注射的老年患者；

4.經濟條件較差者；

首選PKP

需恢復椎體高度，矯正后凸者；

創(chuàng)傷性椎體壓縮性骨折；

針對PKP與PVP具有相似的治療效果，而手術操作難度和醫(yī)療費用卻更高，近年不斷誕生新的椎體成形技術。

SKY膨脹式椎體成形術：為多方向性的膨脹器，經撐開后注入的骨水泥可彌散至多個方向，可彌補PKP球囊擴張方向不可控的缺點。

可膨脹式骨撐開器

• KyphX? Balloon－球囊膨脹式撐開器

• KyphX? Elevate－雙向抬舉式撐開器

• KyphX? Exact－精確定向式撐開器

Curette（刮匙）

• KyphX? Latitude－－切刮器(用于擴大范圍)

KyphX?Elevate-雙向抬舉式撐開器

可以在單平面上優(yōu)先向上、下兩個方向擴張骨折椎體，抬高終板，更有利于恢復壓縮椎體的高度。

KyphX? Exact-精確定向式撐開器

可單方向擴張骨折椎體，精確定位于骨折部位，更有利于骨折復位。

KyphX? Latitude-切刮器

可在球囊預擴張的骨道內進行椎體內的切割和病灶刮除，利于球囊進一步擴張。

VESSELPLASTY

Vessel-x骨材料填充器，具有高分子網層結構外膜，骨水泥可包裹在外膜內并少量滲出外膜，極大減少了骨水泥滲漏，控制注射后形狀。

骨水泥

• 可降解骨水泥

• 磷酸鈣骨水泥

• 硫酸鈣骨水泥（Osteoset）

• 不可降解骨水泥

PMMA

骨水泥玻璃陶瓷增強基質復合物