股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折（C3 型骨折）常采用外側(cè)入路，然而，經(jīng)外側(cè)切口復(fù)位和固定復(fù)雜的股骨遠(yuǎn)端髁間骨折具有一定的難度。

1999 年，美國(guó)德州大學(xué)西南醫(yī)療中心的 Starr 等首先應(yīng)用的 Swashbuckler 改良前入路可以有效地暴露股骨遠(yuǎn)端骨折面，在直視下完成對(duì)股骨遠(yuǎn)端的骨折復(fù)位固定。

埃及曼蘇拉大學(xué)醫(yī)院骨創(chuàng)傷科 Khalil 教授等應(yīng)用 swashbuckler 改良前入路，解剖復(fù)位治療 9 例股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C3 型骨折）的多發(fā)傷患者，術(shù)后進(jìn)行「激進(jìn)」的膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。文章近期發(fā)布在 Current Orthopaedic Practice 上。

手術(shù)技巧：

患者取仰臥位，患側(cè)膝下墊紗布卷使膝關(guān)節(jié)保持屈曲。如果骨折線(xiàn)沒(méi)有向近端延伸過(guò)遠(yuǎn)，可在大腿近端使用止血帶，還可避免股四頭肌向內(nèi)側(cè)收縮。術(shù)中如需自體骨移植，同側(cè)髂骨也需要消毒鋪巾。

從骨折線(xiàn)近端做正中切口至髕骨下，深至股四頭肌淺層筋膜（圖 1）。切開(kāi)筋膜并向股外側(cè)肌外側(cè)分離至髂脛束，暴露股四頭?。▓D 2）。

圖 1. 前正中切口

圖 2. 切開(kāi)股四頭肌筋膜，暴露股四頭肌

把髂脛束和股四頭肌筋膜牽拉至外側(cè)，繼續(xù)分離至股骨粗線(xiàn)。切開(kāi)髕外側(cè)支持帶，并將其與股外側(cè)肌肌腹分開(kāi)，接著行外側(cè)髕旁關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)暴露股骨髁（圖 3）。

圖 3. 暴露股骨髁，注意保護(hù)骨膜

把拉鉤置于股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌下，充分暴露股骨遠(yuǎn)端和把髕骨翻向內(nèi)側(cè)。電刀燒灼或結(jié)扎股骨外側(cè)的穿支動(dòng)脈。如果術(shù)中需要暴露整個(gè)股骨，可以把多個(gè)拉鉤置于股四頭肌下?tīng)块_(kāi)軟組織充分暴露股骨。術(shù)中應(yīng)盡量避免骨膜下剝離，同時(shí)內(nèi)側(cè)骨折塊要盡可能保留在原位。

關(guān)節(jié)面的恢復(fù)尤其重要，可用埋頭螺釘輔助復(fù)位固定，再用拉力螺釘和鎖定鋼板固定股骨髁和干骺端骨折塊（圖 4、5 和 6）。對(duì)于嚴(yán)重的干骺端粉碎性骨折，可使用自體骨移植或人工骨移植替代。

圖 4. 恢復(fù)關(guān)節(jié)面

圖 5. 恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整性

圖 6. 拉力螺釘和鎖定鋼板固定骨折塊

完成切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后，可移除拉鉤，股外側(cè)肌復(fù)位。術(shù)中 C 臂透視確認(rèn)骨折塊完成復(fù)位后，閉合切口。松開(kāi)止血帶，縫合股四頭肌筋膜，再閉合皮下軟組織和皮膚（圖 7）。

圖 7. 復(fù)位股四頭肌和伸膝裝置

術(shù)后患肢用絞鏈?zhǔn)街Ь吖潭?，但沒(méi)有進(jìn)行鎖定，在病人耐受范圍內(nèi)逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，同時(shí)予以物理治療。然后，逐漸進(jìn)行部分負(fù)重行走，直至影像學(xué)資料提示骨折愈合才開(kāi)始完全負(fù)重行走（至少術(shù)后 12 周）。

術(shù)后平均隨訪(fǎng) 17.6 月，所有患者均獲得臨床上和影像學(xué)上骨折愈合，其中影像學(xué)上平均骨折愈合時(shí)間為 19.2 周。

3 例患者隨訪(fǎng)的功能評(píng)分為優(yōu)，4 例評(píng)分為好，評(píng)分一般和差各有 1 例（圖 8），這兩例患者屈膝只有 85°，其中一例還需要進(jìn)行股四頭肌成形術(shù)。沒(méi)有患者發(fā)生皮膚壞死、深層感染或內(nèi)固定物失效。

圖 8. A、B：冠狀面和矢狀面的三維 CT 重建可見(jiàn)股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折（C3 型），C：軸位 CT 顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，D、E：隨訪(fǎng) X 線(xiàn)可見(jiàn)骨折愈合和骨重建

本研究的局限性在于樣本量小，以及缺乏其他手術(shù)方法的對(duì)照。然而，研究結(jié)果仍然表明經(jīng) Swashbuckler 改良前入路解剖復(fù)位股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重的粉碎性 C3 型骨折可獲得較好的療效。

該手術(shù)方式保留了股四頭肌和伸膝裝置的完整性，術(shù)后并發(fā)癥少，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，不影響這類(lèi)患者以后行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的切口。