一、六味地黃丸上了年度不良黑榜

       中醫(yī)藥文化熏陶下的國(guó)人對(duì)“腎”是很關(guān)心的，或時(shí)刻被灌輸需要關(guān)心“腎”，從腰酸腿痛、頭暈耳鳴、大便干結(jié)、性能力下降、尿頻尿急等等都能賴上“腎虛”。也 由此生出一個(gè)龐大的補(bǔ)腎產(chǎn)業(yè)，電視、電臺(tái)、報(bào)紙到新媒體，無處不在推送補(bǔ)腎宣傳及廣告。其中，六味地黃丸就是一種較常見的，也較便宜的補(bǔ)腎中成藥。很多人 認(rèn)為這是一種很安全、平和的補(bǔ)腎、補(bǔ)益藥，因而長(zhǎng)期服用。

       2014年05月14日，國(guó)家食藥監(jiān)（CFDA）發(fā)布了2013年度的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告，其中中成藥口服制劑類不良反應(yīng)/事件數(shù)量前五名依次為：鼻炎康片、雙黃連合劑、復(fù)方丹參片、六味地黃丸和黃連上清丸（均包括同處方不同劑型藥）[1 ]。我們很驚訝地發(fā)現(xiàn)，“安全、平和”的六味地黃丸上了不良黑榜！

       這份年度報(bào)告并沒說明六味地黃丸具體的不良反應(yīng)及事件，令人感到怪異的是，我們到CNKI資料庫(kù)上幾乎查不到六味地黃丸的不良病例報(bào)告。國(guó)家食藥監(jiān)不良報(bào)告按來源統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的78.4%、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的占19.6%。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)通過藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)渠道報(bào)告六味地黃丸不良事件，醫(yī)生們卻很少寫病例報(bào)告公開發(fā)表。這種情形在“關(guān)木通事件”事也出現(xiàn)過，1997年前就極少馬兜鈴藥材致腎損報(bào)道，出事后才冒出很多公開文章。當(dāng)然，我們還是能零星在新聞及網(wǎng)絡(luò)上看到一些較長(zhǎng)時(shí)間服六味地黃丸，卻發(fā)現(xiàn)得了腎炎的例子。

       老中醫(yī)很快就出來告訴我們，六味地黃丸要按照醫(yī)囑，只適合腎陰虛的人：舌質(zhì)紅、經(jīng)常口干舌燥、脈搏細(xì)且快、潮熱、手足心熱、盜汗、遺精、失眠、頭暈、腰膝酸軟的癥狀；而腎陽(yáng)虛者，其癥狀臉色偏白、怕冷、畏寒、四肢冷、夜尿多、小便清短等，如果擅自服用，可能病情加重[2 ]。雖然老中醫(yī)說得好象很認(rèn)真，但是這些陰陽(yáng)寒熱玄幻詞匯還是很難讓常人理解。六味地黃丸到底發(fā)生了什么？有沒有科學(xué)的解釋？

       二、六味地黃丸，由小兒藥到補(bǔ)腎藥

       “六味地黃丸”處方來源于宋代，“一味黃土救太子的”的吹牛太醫(yī)錢乙的《小兒藥證直訣》有收錄，又由漢代張仲景《金匱要略》所載的“八味腎氣丸”減去桂枝、附子二味變化而來。原本是針對(duì)小兒生長(zhǎng)遲緩、發(fā)育不良所設(shè)，即嬰兒出生至一歲以后囟門仍未閉合。我們現(xiàn)在知道這種應(yīng)用也是騙局。

       再往后，六味地黃丸演變成滋補(bǔ)腎陰的藥方。中醫(yī)認(rèn)為其組方六味藥：熟地滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精；山藥補(bǔ)益脾陰；三藥配合，腎肝脾三陰 并補(bǔ)，是為三補(bǔ)。而澤瀉利濕而泄腎濁；茯苓淡滲脾濕；丹皮清泄虛熱；這三藥稱為三瀉，均為佐藥。六味合用，三補(bǔ)三瀉，這是一種玄幻文字游戲，中醫(yī)卻認(rèn)為治 療思路是嚴(yán)密的。

       三、六味地黃丸說明書的變遷

       [藥品名稱]六味地黃丸/膠囊

       [成份]熟地黃、山茱萸（制）、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉。輔料為蜂蜜。

       [功能主治] 滋陰補(bǔ)腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，消渴。

       [規(guī)格] 每粒裝0.3克 [用法用量] 口服，一次1粒，一日2次。

       [不良反應(yīng)] 尚不明確。

       [禁忌] 尚不明確。

       [注意事項(xiàng)]

       1．忌不易消化食物。

       2．感冒發(fā)熱病人不宜服用。

       3．有高血壓、心臟病、肝病、糖尿病、腎病等慢性病嚴(yán)重者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

       4．兒童、孕婦、哺乳期婦女應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

       5．服藥4周癥狀無緩解，應(yīng)去醫(yī)院就診。

       6．對(duì)本品過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。

       7．本品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止使用。

       10．如正在使用其他藥品，使用本品前請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師。

       [藥物相互作用］如與其他藥物同時(shí)使用可能會(huì)發(fā)生藥物相互作用，詳情請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師。

       查詢了各版本的《中國(guó)藥典》，發(fā)現(xiàn)除了2000年版用大白話說“口干口渴”，其余從1977年到2012年，均有一適應(yīng)癥“消渴”，這并不是解口渴的事思，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“消渴”實(shí)際指現(xiàn)在的“糖尿病”，六味地黃丸有可能治“糖尿病”？不可能，這大概是CFDA終于覺得這太荒誕而刪除？[注意事項(xiàng)]部分以前也是【尚不明確】，直到2012版說明書才補(bǔ)充上述內(nèi)容，比較重要信息是有慢性腎病者應(yīng)特別在醫(yī)師指導(dǎo)下服用，補(bǔ)腎中藥，真有腎病的卻要不宜服用，真是黑幽默；4周內(nèi)癥狀無緩解，應(yīng)去醫(yī)院就診。

       四、六味地黃丸之澤瀉

       六味地黃丸由六味藥材組成，其中，一般認(rèn)為熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓這四味是較為安全的；“牡丹皮”近年被發(fā)現(xiàn)與多起肝損有關(guān)，被列入肝損藥清單；澤瀉這味藥是本文討論的重點(diǎn)。

       【澤瀉】澤瀉科、澤瀉屬，多年生沼生草本，其根狀莖較短，基生；夏季開白花，排成大型輪狀分枝的圓錐花序，花兩性?！吨袊?guó)藥典》對(duì)藥材澤瀉的來源、炮制及功用作了規(guī)定：

       【來源】 本品為澤瀉科植物澤瀉的干燥塊莖。冬季莖葉開始枯萎時(shí)采挖，洗凈，干燥，除去須根及粗皮。

       【炮制】 澤瀉：除去雜質(zhì)，稍浸，潤(rùn)透，切厚片，干燥。鹽澤瀉：取澤瀉片，照鹽水炙法炒干（每100斤加鹽2斤半用開水化開）。

       【性味】 甘，寒?！練w經(jīng)】 歸腎、膀胱經(jīng)。

       【功能主治】 利小便，清濕熱。用于小便不利，水腫脹滿，泄瀉尿少，痰飲眩暈，熱淋澀痛；高血脂?！居梅ㄓ昧俊?span> 6～9g。

       澤瀉是中醫(yī)藥中常用藥材，光《中國(guó)藥典》及《衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)》收錄的含澤瀉中成藥處方就有200多個(gè)。除了入藥，澤瀉也列入衛(wèi)生部公布的“可用于保健食品物品名單” [3 ]，因此也常見于保健品中。

       五、澤瀉的毒性

       因?yàn)闈蔀a長(zhǎng)于水邊，中醫(yī)理論因此穿鑿附會(huì)認(rèn)為其性寒，“行利停水，蕩滌痰飲之佳品，除濕熱之圣藥”?？芍沃髦涡”悴焕?、熱淋濕痛、水腫漲滿、消渴，更進(jìn)而聯(lián) 想到還有治“遺精”功能，因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為遺精是“相火妄動(dòng)”引起的，所以要降火。《神農(nóng)本草經(jīng)》將澤瀉列為“無毒，多服久服不傷人”的上品藥，認(rèn)為澤瀉“久 服耳目聰明，不饑，延年輕身，面生光，能行水上”。

       即便是古代，當(dāng)時(shí)的中醫(yī)也觀察到服用澤瀉后出現(xiàn)不良反應(yīng)，通過一些零碎文字記錄下來?！侗静菝审堋分杏涊d: “澤瀉多服可致目昏”。李時(shí)珍《本草綱目》也質(zhì)疑地黃丸：“仲景地黃丸，用茯苓、澤瀉者，乃取其瀉膀胱之邪氣，…神農(nóng)書列澤瀉于上品，復(fù)云久服輕身、面生光，愚竊疑之。澤瀉行水瀉腎，久服且不可，又安有此神功耶，其謬可知?！?span>

       上世紀(jì)七十年代就有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，澤瀉能讓肝臟、腎臟出現(xiàn)腫脹。飼喂含澤瀉提取物的飼料3個(gè)月，使大鼠的肝臟出現(xiàn)混濁腫脹和玻璃樣變性，腎臟近曲小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)腫脹、空泡變性[4 ]，表明澤瀉具有肝、腎毒性。也觀察到牛吃澤瀉可引起中毒，表現(xiàn)血尿， “血尿”一般是腎損傷標(biāo)志。

       2007年，復(fù)旦一團(tuán)隊(duì)研究澤瀉對(duì)1/2腎切除大鼠的影響，探討病理?xiàng)l件下的澤瀉的腎毒性作用。結(jié)論是：澤瀉水煎劑對(duì)正常大鼠腎臟并無明顯毒性作用，但可致1/2腎切除大鼠殘腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和腎小管損害[5 ]。這個(gè)結(jié)論似乎能說明，如果腎好的話吃“六味地黃丸”，問題不大，腎有較強(qiáng)大的代償能力；但如果腎功能有問題或下降，服藥很可能要出問題的。這可印證“六味地黃丸”說明書的“腎病患者忌服”及不可長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)服用。

       遼寧中醫(yī)藥大學(xué)的一個(gè)團(tuán)隊(duì)經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)確認(rèn)，24一乙酞澤瀉醇A能明顯促大鼠腎小球系膜細(xì)胞增殖，提示其是澤瀉腎臟毒性的主要成分，是澤瀉腎臟毒性的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，其毒性作用與其含量成正相關(guān)[6 ]。該實(shí)驗(yàn)的目的并不是發(fā)現(xiàn)毒性看是否棄用，而且考慮尋找澤瀉減毒增效的炮制工藝。

       張伯禮領(lǐng)導(dǎo)的一個(gè)小組也有對(duì)澤瀉的研究，實(shí)驗(yàn)表明，澤瀉中澤瀉醇C、16，23-環(huán)氧澤瀉醇B和澤瀉醇O可能會(huì)引起腎毒性，應(yīng)對(duì)其含量進(jìn)行限量控制[7 ]。

       一些時(shí)髦技術(shù)也用在中醫(yī)藥研究上，比如上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院一項(xiàng)研究對(duì)該院風(fēng)濕科5年間使用過澤瀉、細(xì)辛、尋骨風(fēng)、威靈仙的所有患者信息共1256萬條，通過大數(shù)據(jù)系統(tǒng)處理，分析腎毒性情況及其相關(guān)影響因素。結(jié)果是使用這些中藥的患者腎毒性的發(fā)生率分別為，澤瀉1.15%，細(xì)辛2.46%，威靈仙1.50%，并且有隨著年齡增加而上升的趨勢(shì)[8 ]。

       看過這些資料，可以確認(rèn)，澤瀉早些年即發(fā)現(xiàn)有明確肝腎毒性，能讓肝臟、腎臟出現(xiàn)腫脹等等嚴(yán)重癥狀。中醫(yī)界對(duì)于這樣明確、嚴(yán)重的毒副作用草藥，不是考慮通報(bào)警 示及禁用，反而是象關(guān)木通一樣一方面投錢去搞減毒增效一套勾當(dāng)；另一方面，偷偷修改說明書，增加【肝病、腎病等慢性病嚴(yán)重者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。服藥4周癥狀無緩解，應(yīng)去醫(yī)院就診?！康让庳?zé)條款。盡管澤瀉腎毒性的研究報(bào)道逐漸增多，但是澤瀉引起腎毒性的機(jī)制尚不清楚。

       六、補(bǔ)腎？腎為何物

       我們但凡接受過現(xiàn)代基礎(chǔ)教育就知道，腎臟是泌尿系統(tǒng)重要器官，生理功能有造尿，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，還有內(nèi)分泌功能，但并不包括性能力、生殖功能，我們很自然會(huì)質(zhì)疑：“憑什么說補(bǔ)腎壯陽(yáng)？”

       中醫(yī)辯解說，中醫(yī)腎是基于陰陽(yáng)五行，是虛指，包括解剖學(xué)腎，以及男人的睪丸，女人的卵巢、子宮。其實(shí)這種無賴說法出現(xiàn)還不到100年。 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)腎的認(rèn)識(shí)很明確，《內(nèi)經(jīng)素問》說：“腰者，腎之府”；漢《難經(jīng)》：“腎有兩枚，重一斤一兩。腎兩者，非皆腎也，其左為腎，右為命門，命門者，諸 精神之所舍也。男子以藏精，女子以系胞?！泵鳌额惤?jīng)圖翼》認(rèn)為“腎附于脊之十四椎下。腎有兩枚，形如豇豆，相并而曲，附于脊之兩旁，相去各一寸五分，外有 黃脂包裹，各有帶麗條?！彼裕@些舊中醫(yī)籍典的描述雖然粗糙，卻確實(shí)證實(shí)古時(shí)中醫(yī)所說“腎”就完全對(duì)應(yīng)現(xiàn)代解剖學(xué)腎。只是古人缺乏科學(xué)知識(shí)，猜測(cè)這“腰 子”跟性及生殖能力有關(guān)。

       在只有中醫(yī)的時(shí)候，中醫(yī)自已胡扯得自洽即可；自從西醫(yī)學(xué)自清末傳入中國(guó)，極其清晰明了的告知大家各臟器功能，人們知道腎不管生殖；心也不管思考。同一個(gè)腎臟，西醫(yī)以科學(xué)依據(jù)指出其主要功能是造尿，老中醫(yī)還能怎么忽悠“補(bǔ)腎壯陽(yáng)”？中醫(yī)陷入困境，這時(shí)民國(guó)名中醫(yī)惲鐵樵站了出來，創(chuàng)新的提出了“內(nèi)經(jīng)之五臟非血肉之五臟，乃四時(shí)的五臟”，惲鐵樵的無賴學(xué)說將中醫(yī)五臟六腑虛幻化， 與舊中醫(yī)籍典割裂開來，也因此逃避了中醫(yī)肺腑五臟與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖學(xué)器官對(duì)比。惲鐵樵的數(shù)典忘宗的無賴學(xué)說很快就被中醫(yī)界采納，此后，肝非肝，腎非腎，中 醫(yī)皆真騙子，繼續(xù)玩“補(bǔ)腎壯陽(yáng)”游戲。此后，老中醫(yī)要補(bǔ)腎，遇到質(zhì)疑聲就胡扯：“中醫(yī)腎跟西醫(yī)腎不一樣”，還管著生殖系統(tǒng)。

       七、補(bǔ)“腎虛”誤大事

       “六味地黃丸”標(biāo)示的[功能主治]為： 滋陰補(bǔ)腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，消渴。老中醫(yī)還提示只適合腎陰虛的人：舌質(zhì)紅、經(jīng)?？诟缮嘣?、脈搏細(xì)且快、潮熱、手足心熱、盜汗、遺精、失眠、頭暈、腰膝酸軟的癥狀。

       “六味地黃丸”的“功能主治”中，消渴， 治糖尿病是不可能的；“骨蒸”在古時(shí)其實(shí)就指“肺結(jié)核”，這也是不可能的。另外，上述“主治”及腎陰虛都是一些表面癥狀，可是這些癥狀到底是生理現(xiàn)象，還 是因?yàn)榧膊∫鸬?？糖尿?。扛哐獕?？甲亢？結(jié)核？腫瘤？更年期綜合征？中醫(yī)“辨證施治”頂用么？象更年期潮熱問題不大，如果是結(jié)核、腫瘤被忽悠去吃數(shù)月 “六味地黃丸”補(bǔ)腎虛，豈是不誤要了小命？

       因?yàn)榱兜攸S丸主治中有“盜汗”，因此網(wǎng)絡(luò)上常見有為孩子“盜汗”的焦慮的家長(zhǎng)詢問：“孩子盜汗，能否給吃六味地黃丸？”小 兒“盜汗”多是生理性的，小兒新陳代謝旺盛，而植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能尚不健全，如入睡前活動(dòng)過多，室溫高或被子蓋的過厚都可能引起睡眠時(shí)出大汗。這根本不是什 么毛病，換薄被子、開空調(diào)即可。也有一些是病理性的，如佝僂病患兒，低鈣容易使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，容易盜汗；結(jié)核病患兒也會(huì)整夜出汗。不管哪種情況，都不需要服用這有腎毒性藥丸，病理性的應(yīng)盡早就醫(yī)，查清原因并規(guī)范治療。

       魯迅曾回憶孫中山先生：“那時(shí)新聞上有一條瑣載，不下于他一生革命事業(yè)地感動(dòng)過我，據(jù)說當(dāng)西醫(yī)已經(jīng)束手的時(shí)候（孫中山肝癌晚期），有人主張服中國(guó)藥了；但中山先生不贊成，以為中國(guó)的藥品固然也有有效的，診斷的知識(shí)卻缺如。不能診斷，如何用藥？毋須服。人當(dāng)瀕危之際，大抵是什么也肯嘗試的，而他對(duì)于自已的生命，也仍有這樣分明的理智和堅(jiān)定的意志?！?/span>[9 ]

       八、六味地黃丸，多大的生意？

       能查到2006年有咨詢機(jī)構(gòu)測(cè)算六味地黃丸市場(chǎng)數(shù)據(jù)，并推測(cè)全國(guó)銷售額達(dá)24～27億元左右，當(dāng)年中成藥制劑全國(guó)銷售額約為1500億，補(bǔ)益類藥物平均11%份額，而六味地黃又占補(bǔ)益類藥物的14.5%——16%。到2013年，中成藥銷售額達(dá)5065億元，推測(cè)現(xiàn)在六味地黃類產(chǎn)品年銷售額也增加到相當(dāng)可觀的數(shù)字。

       九、小結(jié)

       六味地黃丸是中國(guó)最常見補(bǔ)腎藥，2014年CFDA公布年度不良報(bào)告。六味地黃丸位居中成藥口服制劑類不良反應(yīng)/事件數(shù)量第四名，不過并未批露其具體的不良反應(yīng)及事件。

       六味地黃丸由六種成分基于玄幻的“三補(bǔ)三泄”原理組成，其中“牡丹皮”為肝損藥材；而澤瀉更因?yàn)橛忻鞔_腎毒性而成為近年中醫(yī)藥界研究熱點(diǎn)。從另一方面看，古 中醫(yī)腎跟現(xiàn)代解剖腎實(shí)際是同一個(gè)，所謂腎主生殖、性只是古人科學(xué)落后時(shí)的臆測(cè)，沒有任何科學(xué)依據(jù)；時(shí)至今日仍“補(bǔ)腎壯陽(yáng)”只因?yàn)閻凌F樵的無賴學(xué)說把中醫(yī)五 臟六腑虛幻化。

參考資料：

[1 ] 國(guó)家食藥監(jiān)，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2013年），http:///RvPwJdq

[2 ] 家庭醫(yī)生在線，4類人不宜服六味地黃丸，http:///Rv0TRXX

[3 ] 衛(wèi)生部，《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范保健食品原料管理的通知》，2002.3.5

[4 ] 浙江人民衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)院藥物研究所，中草藥通訊，1976，(7):314

[5 ] 祝建輝等，中藥藥理與臨床，2007年03期

[6 ] 張宏達(dá)等，澤瀉毒性作用研究，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥炮制分會(huì)2011年學(xué)術(shù)年會(huì)論文集 [7 ] 趙筱萍、張伯禮等，澤瀉中腎毒性成分的辨析研究，《中國(guó)中藥雜志》2011年06期

[8 ] 龔蓓等，基于大數(shù)據(jù)的風(fēng)濕科常用中藥飲片腎毒性初探，上海中醫(yī)藥雜志，2015年第3期