飛機(jī)渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)的發(fā)明者、德國(guó)人帕布斯·海恩從飛機(jī)飛行安全事故的角度深入剖析，提出了著名的“海恩法則”。它強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再完美的制度，不落到實(shí)處都將導(dǎo)致嚴(yán)重事故發(fā)生。任何細(xì)小問題，都可能是導(dǎo)致安全事故發(fā)生的“導(dǎo)火索”，甚至是“定時(shí)炸彈”。

一

飛機(jī)渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)的發(fā)明者、德國(guó)人帕布斯·海恩從飛機(jī)飛行安全事故的角度深入剖析，提出了著名的“海恩法則”。

“海恩法則”旨在說明，每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。該法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再完美的制度，不落到實(shí)處都將導(dǎo)致嚴(yán)重事故發(fā)生。

“海恩法則”啟示我們：一項(xiàng)制度、一條規(guī)定、一個(gè)流程，都要照章辦理。怕麻煩、圖省事，工作中就會(huì)心存僥幸，偷工減料?；蛟S一次、兩次操作沒有問題，但是習(xí)慣成自然，久而久之，不規(guī)范的操作就會(huì)帶來極大的隱患，一旦外部因素觸發(fā)，就會(huì)造成事故的發(fā)生。

二

1995年2月26日，一條消息震驚世界。具有233年歷史、在全球1000家大銀行中按核心資本排名第489位的英國(guó)巴林銀行，因進(jìn)行金融期貨投機(jī)交易巨額虧損，被迫宣布破產(chǎn)。

1992年，尼克·里森被巴林銀行總部任命為新加坡巴林期貨 (新加坡)有限公司的總經(jīng)理兼首席交易員。當(dāng)年夏天，根據(jù)倫敦總部的要求，里森設(shè)立了一個(gè)“88888”的“錯(cuò)誤帳戶”，用于記錄較小的交易錯(cuò)誤，并自行在新加坡處理。數(shù)周之后，巴林總部換了一套新的電腦系統(tǒng)，重新決定新加坡巴林期貨公司的所有差錯(cuò)記錄仍經(jīng)由“99905”賬戶向倫敦報(bào)告，“88888”賬戶被要求停止使用。

然而，由于制度執(zhí)行不到位，“88888”賬戶并沒有被撤銷。從首次承接錯(cuò)誤合約2萬英鎊損失開始， “88888”賬戶虧損額一步一步地增加到了2000萬、3000萬、5000萬英鎊，1995年2月23日激增至令人咋舌的8.6億英鎊——超過了4.7億英鎊的股本金，導(dǎo)致巴林銀行的最終垮臺(tái)。

由于在制度執(zhí)行不到位，一個(gè)小小的“88888”賬戶成為改寫巴林銀行歷史的道具。

巴林銀行倒閉案啟示我們：任何細(xì)小問題，都可能是導(dǎo)致安全事故發(fā)生的“導(dǎo)火索”，甚至是“定時(shí)炸彈”。我們要有“小中見大”的敏銳眼光，重視每一個(gè)征兆、苗頭和隱患，及時(shí)把各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行到位、落到實(shí)處，努力減少甚至避免事故的發(fā)生。