編輯：Zoe

來源：醫(yī)學界心血管頻道

　　妊娠合并心律失?；颊?，既往心律失常復發(fā)多見，發(fā)作較前頻繁，癥狀更加明顯。主要原因為循環(huán)兒茶酚胺水平增加、腎上腺素能受體敏感性增加、血容量增加以及由此引起的心房壁張力增加。臨床處理需要考慮到母體和胎兒雙方的安全，應注意母體血壓及致心律失常作用，還要注意胎兒致畸、致腫瘤作用以及遺傳風險。

妊娠合并心律失常的藥物治療

　　妊娠對藥代動力學存在一定影響，血容量增加導致藥物負荷量可能需要增加，血漿蛋白濃度降低影響藥物-蛋白結合，可能影響總血藥濃度，腎血流量增加，導致腎排泄的藥物清除率增加；孕激素還可以引起肝臟清除藥物能力增強，胃液分泌和腸蠕動的變化也可能影響藥物的胃腸吸收。

　　沒有藥物是絕對安全的，藥物治療對母體/胎兒的致心律失常作用以及血壓存在怎樣的影響都是醫(yī)生需要考慮的問題，其中藥物對胎兒發(fā)育的致畸作用在受精后8W（末次月經后10周）之內最大?？梢暬颊呔唧w情況，看患者是否需要用藥，對室早、房早等心律失常往往給予解釋，觀察，休息等措施即已足夠，對室上性心動過速可以先行嘗試刺激迷走神經的方法終止。如果不得已必須藥物治療時再考慮使用哪種藥物。

　　多數心律失常藥物FDA妊娠分級為C類（圖）。

圖

陣發(fā)性室上性心動過速

　　腺苷是最常用的藥物，轉復成功率80%~100%，風險小，無致畸報道，每次使用常規(guī)劑量（6~12mg，IV），應避免大劑量。FDA分級C，ACC/AHA/ESC 推薦級別Ic。

　　洋地黃類被認為是妊娠最安全的抗心律失常藥，歷史悠久。FDA分級C，起效可能比較慢。應注意洋地黃過量/中毒，長期使用需要監(jiān)測血藥濃度。妊娠最后3個月血液循環(huán)中存在類洋地黃物質，影響血藥濃度檢測。

　　β受體阻滯劑選用時應優(yōu)先選擇心臟選擇性β受體阻滯劑，美托洛爾FDA分級C，ACC/AHA/ESC 推薦級別IIa，轉復成功率40%左右。應避免使用阿替洛爾(FDA分級D)。

　　鈣離子拮抗劑包括地爾硫卓，維拉帕米等在FDA分級均為C，其最常見的副作用是低血壓，但引發(fā)胎兒低血壓少見。地爾硫卓可能會引起胎兒骨骼發(fā)育不良，應優(yōu)先選擇維拉帕米（ACC/AHA/ESC分級IIb）。

　　其他藥物如胺碘酮FDA分級D，可以引發(fā)胎兒甲狀腺功能低減，發(fā)育遲緩，早產等，也可能具有致畸作用。普羅帕酮：FDA分級C，妊娠期使用證據不足；索他洛爾：FDA分級B，在妊娠期使用安全性較高，但需要注意索他洛爾自身的致心律失常作用。

室性心動過速

　　室性心動過速可以選擇的藥物如下：

　　利多卡因：FDA分級B，不增加致畸風險，胎兒窘迫時容易發(fā)生利多卡因中毒；美西律：FDA分級C，未有致畸報道，但臨床使用經驗有限；普羅帕酮，莫雷西嗪：FDA分級C，妊娠期使用證據不足；索他洛爾和胺碘酮如前所述。

　　由于妊娠合并室性心動過速多為特發(fā)性室速，而特發(fā)性室速的治療和其它類型的室速用藥有所不同，因此需要熟悉特發(fā)性室速的心電圖特征。左室分支折返性室速可以選擇維拉帕米，而流出道室速可以選擇腺苷、β受體阻滯劑或維拉帕米。

房顫、房撲和房速

　　陣發(fā)性房顫、房撲應該考慮及早轉復，以避免抗凝治療，但目前缺乏可以安全應用于妊娠期的轉復房顫、房撲的藥物。胺碘酮不宜使用，普羅帕酮需謹慎使用，臨床經驗不足，伊布利特不建議使用。

　　室率控制可以考慮的藥物包括beta受體阻滯劑，洋地黃類以及維拉帕米。

　　瓣膜病性房顫需要抗凝治療，非瓣膜病性房顫根據血栓栓塞風險評分確定是否需要長期抗凝治療。超過48小時的轉復仍然根據“前三后四”原則抗凝。妊娠前3個月以及34~36W以后避免使用華法令，可以用肝素或者低分子肝素替代。房速的治療對抗凝一般沒有要求。新型口服抗凝藥均為FDA分級C，但臨床使用安全證據不足，不建議使用。

妊娠合并心律失常的非藥物治療

　　血流動力學不穩(wěn)定，或者藥物治療無效的持續(xù)性快速性心律失常，需要直流電復律。妊娠狀態(tài)胸腔阻抗無明顯變化，電復律有效性與非妊娠者無區(qū)別，成功率與心律失常的類型、持續(xù)時間，基礎心臟疾病以及輸出能量大小有關。直流電復律總體安全，但有報道稱直流電復律可能會引起一過性胎兒心律失常，有條件者電復律前后應予胎兒ECG監(jiān)測。電復律前的鎮(zhèn)靜處理需要關注鎮(zhèn)靜藥物對胎兒的影響。

　　對藥物、直流電復律治療無效的無休止心動過速，對仍有復發(fā)可能而一旦復發(fā)可能致命的心律失常（如房顫伴預激綜合征），需要考慮射頻消融治療的可能性。出于X射線對胎兒影響的擔心，射頻消融治療的時機避開妊娠12W內的時間。射頻消融治療盡可能延遲到分娩之后，更好的選擇是在計劃妊娠之前對已明確的心律失常即給予適當處理。

妊娠合并緩慢性心律失常

　　發(fā)生相對罕見，即使發(fā)生，往往并不嚴重，不需要處理。起搏器治療指征同非妊娠人群。如果決定植入起搏器，需要嚴格的輻射防護以保護胎兒。

總結及視頻回顧

　　總之，妊娠合并心律失常的處理同樣依循從無創(chuàng)到有創(chuàng)的原則，藥物選擇從妊娠安全等級較高的藥物開始。常用的相對安全的抗心律失常藥物如腺苷、洋地黃類藥物、美托洛爾、維拉帕米以及利多卡因、美西律等。直流電復律安全有效，有條件時電復律前后應行胎心監(jiān)測。無休止心動過速或一旦復發(fā)后果嚴重的心動過速，需要考慮到射頻消融的可能性。任何干預措施都應充分評估獲益與風險，充分知情同意，這一點尤為重要。

　　陳教授在課程中為我們詳細講解了妊娠合并各類心律失常的治療，包括藥物治療以及非藥物治療等，小編在此就不一一贅述，若想了解更多詳情，可點開如下視頻回顧：