胡云建，主任檢驗師，北臨床微生物室主任，中華檢驗醫(yī)學雜志編委、協(xié)和醫(yī)學雜志編委，衛(wèi)生部實驗室病原菌實驗室生物安全評審專家，獲衛(wèi)生部科技進步二等獎一次，北京市科技成果三等獎二次，以第一作者或通訊作者發(fā)表文章60余篇，參加編寫10本專著和2本譯著。

摘要：對于血流感染患者需在治療窗期間采取包括應用抗生素在內(nèi)的適宜的治療方案。血流感染治療的最佳方案是首先經(jīng)驗應用廣譜抗生素，再及時根據(jù)可靠的微生物和臨床結(jié)果去調(diào)整治療。血培養(yǎng)快速、準確找出病原體對治愈患者具有重要的作用，因此我們需要注意優(yōu)化血培養(yǎng)的最佳流程，減少從采集樣品到報告結(jié)果的過程中每個階段所需時間。

關(guān)鍵詞： 血培養(yǎng) 治療窗 周轉(zhuǎn)時間

近年來，隨著分子生物學、生物標記物技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床中針對診斷病原體感染的指標越來越多，但血培養(yǎng)仍然是診斷細菌菌血癥、真菌菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎以及臨床表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱的相關(guān)感染患者等的金方法。膿毒癥患者死亡率較高，并且與菌血癥高度相關(guān)，血培養(yǎng)的早期報告直接關(guān)系患者的生命，因此我們需要注意優(yōu)化血培養(yǎng)的最佳流程，減少從采集樣品到報告結(jié)果的過程中每個階段所需時間，只有及早準確報告出血培養(yǎng)中病原菌及其藥敏情況，才能有助于降低發(fā)病率和死亡率，提高患者護理水平和降低醫(yī)療費用。

一、治療窗

每個感染的患者都存在可被成功治愈的時期，這個時期被稱為“治療窗”。在治療窗以外的時期，即使感染被控制或清除，由于產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應或不可逆的臟器損傷，患者仍會死亡。2005年7月，四川省資陽、內(nèi)江等地相繼發(fā)生的豬鏈球菌病，在一個月內(nèi)共報告人感染204例，其中死亡38例。其實豬鏈球菌對多種抗菌藥物都敏感，死亡如此多的病例其原因就是未在治療窗內(nèi)用藥。任何拖延致使在治療窗之后才給予適宜治療，會導致不良預后。因此，需在治療窗期間采取包括應用抗生素在內(nèi)的適宜的治療方案。

目前，血流感染治療的最佳方案是首先經(jīng)驗應用廣譜抗生素，再及時的根據(jù)可靠的微生物和臨床結(jié)果去調(diào)整治療。由于受累器官及患者情況不同，治療窗持續(xù)的時間也長短不一。例如，患泌尿道感染的年輕患者的治療窗無疑會較長；相反，患有嚴重膿毒癥的患者的感染窗時間就很短。因此在治療窗內(nèi)正確應用抗生素是成功治療膿毒癥的關(guān)鍵，患者才能存活。

由于膿毒癥的形成需要一段時間，患者起初就醫(yī)時情況穩(wěn)定，處于一個相對長的治療窗。由于在用藥最初的24-48小時內(nèi)很難判斷抗生素是否有效，一旦用藥錯誤，治療窗縮短。由于多種原因未能在治療窗期間給予恰當治療，導致患者死亡。血培養(yǎng)結(jié)果證實患者正接受不適宜治療，然而得到血培養(yǎng)結(jié)果時已錯過了治療時機。雖然給予了正確的治療但生命已無法挽回。盡管抗生素可以清除感染，但感染對患者造成的損傷已不可逆轉(zhuǎn)（見圖1）。

患者在入院時病情穩(wěn)定，但由于錯誤的治療迅速惡化，并逐漸接近治療窗的終點（見圖2）。如果在治療窗期間獲得血培養(yǎng)結(jié)果，并且調(diào)整為適宜的治療方案，患者的預后良好。

如圖1和2所示，“關(guān)鍵時刻”介于治療窗的終止時間與獲得可靠的血培養(yǎng)結(jié)果的時間之間?！瓣P(guān)鍵時刻”因人而異，但是某些患者的關(guān)鍵時刻很短暫。如果可以提早24小時甚至更長時間獲得血培養(yǎng)結(jié)果（如圖2），可以輕易地使一些患者在治療窗內(nèi)獲得適宜治療。

二、血培養(yǎng)最佳流程各個環(huán)節(jié)的優(yōu)化

首先要了解血培養(yǎng)中的幾個定義?！爸苻D(zhuǎn)時間”是指從血培養(yǎng)標本采集到報告結(jié)果的時間（TAT）；實驗室的周轉(zhuǎn)時間（LTAT）是指從實驗室標本接收到報告結(jié)果的時間；報告陽性時間（TTP）是指從血培養(yǎng)標本采集到報告陽性結(jié)果的時間；轉(zhuǎn)運時間（TT）是指從標本采集到實驗室接收；檢測時間（TTD）是指從裝載血培養(yǎng)儀到報告陽性-檢測階段（TTD）通過分解血培養(yǎng)的過程（見圖3），可以發(fā)現(xiàn)其中一些步驟可能被延誤，采取適當措施后可以縮短周轉(zhuǎn)時間。

以下各階段的時間會影響到整體的周轉(zhuǎn)時間（TAT）：轉(zhuǎn)運時間（TT），從標本接收到加載到血培養(yǎng)儀的檢測時間（TTD），從報告陽性到微生物鑒定和藥敏檢測，從鑒定和藥敏到最終報告發(fā)出。其中除從血培養(yǎng)瓶被放到血培養(yǎng)儀中到有足夠微生物生長，儀器提示陽性，這一過程是不能被縮短的，血培養(yǎng)檢驗過程中的其他各個環(huán)節(jié)都會受到諸多外部因素的影響，包括血培養(yǎng)標本的轉(zhuǎn)運，工作人員的及時、快速運送，非工作時間的安排，以及是否及時的與臨床醫(yī)生溝通陽性標本的鑒定與藥敏結(jié)果。

由于血培養(yǎng)的結(jié)果報告給臨床后可以終止錯誤的經(jīng)驗用藥，并提供有效的抗生素治療措施，因此對以上各個環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，縮短周轉(zhuǎn)時間(TAT)有利于患者預后，提高存活率。

三、各個周轉(zhuǎn)時間（TAT）標準

為了使血培養(yǎng)的結(jié)果對臨床更有幫助，從臨床收集標本到出報告的時間應盡可能縮短，即縮短周轉(zhuǎn)時間（TAT），建議是1-5d；如果檢測出為真菌，苛養(yǎng)菌或者需要其他實驗室驗證，可適當延長周轉(zhuǎn)時間（TAT）。通過分解和改善血培養(yǎng)的進程（見圖3），可優(yōu)化報告時間，改善患者的預后。

血培養(yǎng)標準一旦確立，應定期審核，確保其符合當前設(shè)備的有關(guān)規(guī)定。規(guī)定標準時應該強調(diào)處理患者血培養(yǎng)標本的關(guān)鍵性，鼓勵對現(xiàn)有的儀器設(shè)備優(yōu)化使用。血培養(yǎng)標本檢測前，檢測中（血培養(yǎng)陽性瓶的鑒定以及藥敏結(jié)果）及檢測后（血培養(yǎng)結(jié)果到發(fā)報告）的時間標準見表1。

實驗室工作人員應該為臨床醫(yī)生提供血培養(yǎng)結(jié)果的客觀解釋，例如：危急值的解釋和血培養(yǎng)陽性、陰性結(jié)果的臨床意義。國外一般是陰性2級報告，陽性3級報告。國內(nèi)醫(yī)院可根據(jù)實際情況制定切實可行的報告制度。

血培養(yǎng)通常設(shè)置陰性報告時間為5天，若觀察無菌生長，則報告“培養(yǎng)瓶在該時間段內(nèi)無菌生長”。一般可分為兩類報告，一類為初級報告，如普通或厭氧血培養(yǎng)3（2）天無細菌生長可報告為：“72h（48h）培養(yǎng)未見細菌生長”，如果以后發(fā)現(xiàn)有菌生長，可發(fā)補充報告；另一類為終級報告，因為培養(yǎng)瓶要繼續(xù)培養(yǎng)至若5天血瓶仍無病原菌生長，則報告“經(jīng)X天培養(yǎng)無病原菌生長”。總之，應根據(jù)各個醫(yī)院實驗室的操作規(guī)程選擇報告的種類，在最終報告中注明孵育時間。

首次發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性后，其口頭報告和書面報告，應包括：革蘭染色的結(jié)果，最后的鑒定和藥敏數(shù)據(jù)等，都應該及時報給負責該患者的醫(yī)護人員。

目前按相關(guān)規(guī)程規(guī)定應實行三級報告：

1．初級報告

血培養(yǎng)初級報告是通過口頭報告完成的。口頭報告危急值主要包括：報告者姓名，報告的日期和時間；接受報告者的全名；報告異常值時，要強調(diào)該結(jié)果是危急值報告；接到報告的人“回讀”結(jié)果的記錄。

口頭報告血培養(yǎng)陽性的內(nèi)容：革蘭染色特性和形態(tài)（如：革蘭陽性球菌疑似為葡萄球菌等），陽性瓶數(shù)及報警的時間（對特定患者陽性瓶和總標本數(shù)的比值），標本抽自中心靜脈還是外周血（這些信息對于臨床醫(yī)師判斷患者是否導管相關(guān)性感染非常重要），患者抽血的日期、時間，和實驗室收到標本的日期、時間；如果在報告之前，能夠回顧一下患者近期標本微生物培養(yǎng)情況，這些結(jié)果有助于解釋感染微生物的來源。

鏡檢報告時間5應在2小時之內(nèi)報告。依據(jù)初級/口頭報告標準，建議在24小時之內(nèi)發(fā)出書面或電腦報告。

2．中級報告

根據(jù)陽性血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種后生長的菌落形態(tài)和染色，氧化酶和觸酶的結(jié)果，初步鑒定細菌的種屬，通知醫(yī)師，修正和完善初步報告結(jié)果。同時報告直接抗菌藥物敏感試驗結(jié)果，根據(jù)初步藥敏結(jié)果給臨床提供用藥參考意見，但是藥敏結(jié)果的解釋要慎重。

立即報告，鑒定藥敏結(jié)果得到后2h之內(nèi)，可以通過適當?shù)氖侄?，如電話或者郵件報告。最終手寫或電腦生成報告應該盡可能在當天確證發(fā)出，最長報告時間不超過24小時。

3．正式報告

對于確認血培養(yǎng)陽性標本，實驗室工作人員應書面報告鑒定細菌的種屬結(jié)果和藥物敏感試驗結(jié)果。

對于血培養(yǎng)陽性結(jié)果而言，患者的首次試驗結(jié)果被確認為異常后，危急值的報告應該盡快（60min內(nèi)）地發(fā)出。最終手寫或電腦生成報告應該盡可能在當天確證發(fā)出，最長報告時間不超過24小時。

由于每個血流感染患者的治療窗持續(xù)的時間長短不一。因此，需在治療窗期間采取包括應用抗生素在內(nèi)的適宜的治療方案。血流感染治療的最佳方案是首先經(jīng)驗應用廣譜抗生素，再及時根據(jù)可靠的微生物和臨床結(jié)果去調(diào)整治療，因此血培養(yǎng)快速、準確找出病原體對治愈患者具有重要的作用。

來源：中華檢驗醫(yī)學網(wǎng)