58 歲女性，某天早上起床時突發(fā)眩暈和身體不平衡感，伴惡心嘔吐，眩暈持續(xù)時間不超過 1 分鐘，躺下、翻身或爬起時，均再次出現(xiàn)眩暈癥狀，否認耳鳴及聽力下降。此時，該如何診斷和治療？

目前良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，持續(xù)時間通常不超過 1 分鐘，眩暈發(fā)作時，很多患者伴惡心，有時伴嘔吐。

一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床、在床上翻身、頭向后仰或前傾。頭位的突然改變可引起半規(guī)管內(nèi)耳石碎屑移位，從而產(chǎn)生某種旋轉(zhuǎn)樣的位置錯覺。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的 BPPV 最常見，占全部病例的 60%-90%。

BPPV 的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長期斜臥及各種內(nèi)耳疾病有關(guān)。頻繁自發(fā)緩解與復發(fā)，一年內(nèi)復發(fā)概率約 15%。日常活動中，患者容易摔倒和受傷。

老年人群和女性人群，BPPV 患病率明顯增高，50-60 歲為高發(fā)年齡段，男女比例為 2-3：1。

1. BPPV 是目前所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，由頭位改變誘發(fā)。

2. 診斷后半規(guī)管型 BPPV 須根據(jù)眼震激發(fā)試驗：對患者行 Dix–Hallpike 試驗時，當頭部側(cè)向一旁，可見向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震快相朝向地面。

3. 水平半規(guī)管型 BPPV 患者行 Dix–Hallpike 試驗時，當患者平躺，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時，可見向地性眼震或背地性眼震。

4. 耳石手法復位對 BPPV 療效顯著（如 Epley 手法復位對后半規(guī)管型 BPPV 有效）。

通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，70% 以上的 BPPV 患者可見位置性眼震，根據(jù)所累及的半規(guī)管不同，可選擇不同的手法進行誘發(fā)復位。

圖 1. 采用 Dix–Hallpike 手法誘發(fā)右側(cè)后半規(guī)管型 BPPV 患者眼震

患者正坐位（A），頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn) 45°（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部 20°懸于床沿下（C）。誘導出向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向右側(cè)（D）。

1. 后半規(guī)管型

對后半規(guī)管型 BPPV 患者采用 Dix–Hallpike 手法，可以誘發(fā)出典型的眼震。當后半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內(nèi)淋巴也跟隨流動，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震為向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向地面（患者頭部側(cè)向一旁）。

眼震一般在 2-5 秒后出現(xiàn)，1 分鐘內(nèi)消失（通常 30 秒），坐起時眼震方向相反。當重復測試后，由于眼球疲勞會出現(xiàn)眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時間會延長。

對患者進行 Dix–Hallpike 手法測試，誘發(fā)出上述形式眼震，可作為后半規(guī)管型 BPPV 一項重要的診斷標準。然而，近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒有眼震。對于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效。

2. 水平半規(guī)管型

診斷水平半規(guī)管型 BPPV 往往采用仰臥轉(zhuǎn)頭試驗，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn) 90°，當頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。

明確患側(cè)是正確治療水平眼震型 BPPV 的首要任務(wù)。假如當頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時眼震比轉(zhuǎn)向右側(cè)時更明顯，則說明左側(cè)為患側(cè)。

3. 前半規(guī)管型

前半規(guī)管型 BPPV 極少見，我們對其病理機制則是知之甚少。其特點是眼震不明顯，常表現(xiàn)為輕微的旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相朝患側(cè)。當病人出現(xiàn)這種眼震，應(yīng)考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現(xiàn)。

BPPV 患者常常未經(jīng)治療便自發(fā)緩解。然而，耳石手法復位往往能迅速、有效地治療 BPPV，藥物主要用于緩解較嚴重的惡心或嘔吐。很少采用手術(shù)治療如后壺腹神經(jīng)截斷術(shù)和半規(guī)管堵塞術(shù)，當患者癥狀特別嚴重且無法控制，對手法復位毫無效果時可以考慮。

圖 2. Epley 耳石復位法治療右側(cè)后半規(guī)管型 BPPV

Dix–Hallpike 手法誘導的眼震消失后（A、B和C），頭向健側(cè)（左側(cè)）旋轉(zhuǎn) 90°（D），如果此時出現(xiàn)眼震，方向則與之前 Dix–Hallpike 手法誘導的眼震方向相同。頭繼續(xù)向下旋轉(zhuǎn) 90°，身體也同向旋轉(zhuǎn) 90°，此時患者臉朝地面，身體于健側(cè)側(cè)躺（E）；耳石順勢遷移。然后患者坐起（F）。每個姿勢應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于 30 秒。

1. 后半規(guī)管型

Epley 耳石手法復位旨在將后半規(guī)管內(nèi)的耳石移回前庭。復位過程中，耳石順著各個手法步驟在管道中移動，最終回到前庭。每個位置都應(yīng)停留至少 30 秒，直到眼震或眩暈消失。1 次 Epley 手法復位的成功率約為 80%，4 次復位的成功率則增加至 92%。

行 Epley 手法復位時須仔細觀察患者眼震形式，這有助于判斷該手法是否成功。當患者頭部由患側(cè)往回旋轉(zhuǎn) 90°，偶爾會再次出現(xiàn)位置性眼震。

圖 3. Semont 復位法治療右側(cè)后半規(guī)管型 BPPV

囑患者正坐（A），然后向健側(cè)躺下（B）。令患者頭部及身體從患側(cè)向健側(cè) 180°快速翻轉(zhuǎn)（C），此時頭向健側(cè)（左側(cè)）。最后讓患者坐起，頭回到正前位（D）。每個姿勢應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于 2 分鐘。

Semont 復位法也可以用來治療后半規(guī)管型 BPPV（見圖3）。為有效地疏散耳石顆粒，囑患者在 1.3 秒內(nèi)由患側(cè)向健側(cè) 180°快速翻轉(zhuǎn)。當患者因脖子旋轉(zhuǎn)困難而不能耐受 Epley 手法時，可選擇 Semont 復位法。正如 Epley 手法一樣，Semont 復位法進行到第二個姿勢時，若出現(xiàn)向患側(cè)的眼震，則驗證了該手法的正確性。

這兩種方法可能均需重復幾次才能達到預期效果，因此，患者在家中可反復執(zhí)行，直到癥狀明顯改善為止。

復位過程中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和眩暈，還有很多患者復位之后在頭動時會出現(xiàn)不平衡感和短暫頭昏，這種情況可能持續(xù)幾天，甚至更長，即使當時復位成功也可能出現(xiàn)這些情況。還有些患者在復位結(jié)束幾分鐘后會出現(xiàn)短暫眩暈。

復位過程中，如果耳石顆粒從后半規(guī)管脫落后又掉進了水平半規(guī)管，則后半規(guī)管型 BPPV 轉(zhuǎn)變成了水平半規(guī)管型 BPPV，這種情況并不常見，發(fā)生率低于 5% 。當這種情況發(fā)生后，我們可采用相應(yīng)的其他復位手法治療水平半規(guī)管型 BPPV，具體如下。

2. 水平半規(guī)管型

水平半規(guī)管型 BPPV 分兩種類型：向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滾法復位治療，囑患者依次：患側(cè)側(cè)臥 - 仰臥 - 健側(cè)側(cè)臥 - 俯臥，連續(xù)翻滾 270°，耳石最終從水平半規(guī)管移回前庭。

另外一種復位法稱 Vannucchi 強迫側(cè)臥體位療法，即囑患者連續(xù)健側(cè)側(cè)臥 12 小時。這種方法適合癥狀嚴重且容易因頭位改變加重的患者及不能確定病變側(cè)的患者。

如果患者側(cè)躺 12 小時后癥狀無明顯改善，則可嘗試換另一側(cè)側(cè)躺 12 小時。另外還有一種方法可供備選，即 Gufoni 復位法， 囑患者快速躺下，健側(cè)側(cè)臥 1-2 分鐘，直到眼震消失，然后將頭迅速向下旋轉(zhuǎn) 45°，保持 2 分鐘后立即扶患者坐起。

水平半規(guī)管型眼震背地性 BPPV 產(chǎn)生的原因是壺腹帽處附有耳石碎屑，或壺腹帽附近的水平半規(guī)管前臂中有浮動的耳石碎屑。對應(yīng)的復位法旨在使這些耳石碎屑脫落并轉(zhuǎn)移到水平半規(guī)管的后臂中。可用于此種類型患者的復位法有搖頭法、改良 Semont 法和 Gufoni 法。

Gufoni 手法：囑患者正坐，背部和頭部挺直，快速向患側(cè)臥倒，保持姿勢 1-2 分鐘，直到患者眼震消失或明顯減弱，然后迅速將頭部向上旋轉(zhuǎn) 45°，保持 2 分鐘后讓患者緩慢坐起。該手法旨在使水平半規(guī)管長臂壺腹帽處的耳石碎屑轉(zhuǎn)移到更后的位置，這樣耳石才可能掉回前庭，即使不能，也可以再結(jié)合 Gufoni 手法協(xié)助治療。

當患者描述眩暈和眼震是由頭位改變誘發(fā)的，且不伴其他癥狀或體征時，高度提示 BPPV；如果患者眩暈是由頭部運動誘發(fā)，應(yīng)首先考慮采用 Dix–Hallpike 手法（圖1）。

短暫眩暈伴向上旋轉(zhuǎn)性眼震提示后半規(guī)管型 BPPV，治療后半規(guī)管型 BPPV，推薦 Spley 復位法和 Semont 復位法，一次無效時可重復多次。

通常 80% 的患者在采用第一種復位方法后可治愈，但患者應(yīng)該明白，BPPV 容易復發(fā)，復發(fā)后需再次治療。

本文來自丁香園。

作者：zhoult

編輯：李娜