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來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

　　本文旨在解讀和學(xué)習(xí)中國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）中關(guān)于妊娠期甲狀腺毒癥的部分。

1.妊娠期甲狀腺毒癥的病因

　　妊娠期甲狀腺毒癥患病率為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。多種病因中，以Graves病甲亢最常見，包括妊娠前和新發(fā)Graves病，占85%。其他病因如：妊娠甲亢綜合征（SGH/SCH），占10%；甲狀腺高功能腺瘤、毒性結(jié)節(jié)甲狀腺腫、葡萄胎等，占5%。如首次診斷，未明病因，建議先診斷甲狀腺毒癥。

2.妊娠期甲狀腺毒癥的診斷

　　基于病變定位在甲狀腺，如血清促甲狀腺激素（TSH）<0.1 mIU/L，血清游離甲狀腺素（FT4）升高，可提示為甲狀腺毒癥。（TSH 及FT4在不同孕期不同試劑的參考值詳見圖1）

圖1 中國(guó)《指南》推薦的孕期TSH、FT4參考值

　　其中，SGH，即妊娠甲亢綜合征，其特點(diǎn)是發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與HCG過多后刺激甲狀腺激素分泌有關(guān)。臨床表現(xiàn)為心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，但相對(duì)較輕，持續(xù)時(shí)間短。實(shí)驗(yàn)室檢查可見FT4升高，TSH降低，TRAb、TPOAb陰性。本病與妊娠劇吐關(guān)系密切，30%~60%妊娠劇吐者發(fā)生SGH。

　　Graves病甲亢，可分為2種情況：即本次妊娠中新發(fā)甲亢和甲亢合并妊娠，后者包括

　　①妊娠前已確診甲亢，意外妊娠，此類較多見；

　　②懷孕時(shí)，原本控制的甲亢復(fù)發(fā)；

　　③之前未發(fā)現(xiàn)甲亢，懷孕后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高代謝癥狀，且程度較重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常伴甲狀腺腫、突眼。實(shí)驗(yàn)室檢查可見FT4升高，TSH降低，TRAb、TPOAb陽性?？捎屑谞钕偌膊〖易迨贰?/span>

表1 SGH與Graves病甲亢的鑒別

3.妊娠期甲狀腺毒癥的治療原則

　　積極控制甲亢癥狀，確保孕婦安度妊娠期及分娩期，確保胎兒正常發(fā)育。SGH以對(duì)癥支持治療為主，如劇吐者控制嘔吐，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療，因?yàn)橐话阍谌焉?4~18周，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常。Graves甲亢，需要接受ATD治療；心率快、癥狀重者可考慮聯(lián)合β阻滯劑（短期使用），密切監(jiān)控藥物的反應(yīng)。當(dāng)SGH與Graves甲亢鑒別困難時(shí)，可以在知情同意情況下，嘗試短期使用ATD（如丙硫氧嘧啶）。

4.妊娠期甲狀腺毒癥的藥物治療

　　常用的ATD有2種：甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。MMI致胎兒發(fā)育畸形已有報(bào)道，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形，故既往在孕期優(yōu)先選擇PTU，避免使用MMI。但最近美國(guó)FDA報(bào)告PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭，建議僅在孕早期（T1期）使用PTU。除T1期外，優(yōu)先選擇MMI。

　　PTU與MMI的等效劑量比是10：1到15：1 (即PTU100mg = MMI 7.5~10mg )。ATD起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素的水平。通常，ATD起始劑量如下：MMI 5~15 mg/天或者PTU 50~300mg/天，每日分次服用。在PTU和MMI治療中及轉(zhuǎn)換時(shí)應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)甲狀腺功能變化及藥物不良反應(yīng)（特別是血象和肝功能）。

　　β腎上腺素受體阻斷劑，普萘洛爾20~30mg/天，分次服用，有助于控制甲亢高代謝癥狀。但有報(bào)道稱，長(zhǎng)期用β受體阻滯劑治療與宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、胎兒心動(dòng)過緩和新生兒低血糖癥相關(guān)，使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，避免長(zhǎng)期使用。β腎上腺素受體阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準(zhǔn)備。

　　注意事項(xiàng)：抗甲狀腺藥物可以通過胎盤屏障。為了避免對(duì)胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)。

　　孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，治療起始階段每2~4周監(jiān)測(cè)一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后每4~6周監(jiān)測(cè)一次。

5.妊娠期甲狀腺毒癥的手術(shù)治療

　　妊娠期甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證：

　　①對(duì)ATD過敏；

　　②需要大劑量ATD才能控制甲亢；

　　③患者不依從ATD治療。如果確定手術(shù)，孕中期（T2期）的后半期是最佳時(shí)間。手術(shù)時(shí)測(cè)定孕婦TRAb滴度，以評(píng)估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險(xiǎn)性。推薦應(yīng)用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50~100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備。

6.Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇

　　如果Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療，有下述推薦要點(diǎn)：

　　①患者TRAb高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除；

　　②131碘消甲治療前48小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，以避免131碘對(duì)胎兒的輻射作用；

　　③甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲治療后6個(gè)月方可懷孕。這個(gè)階段接受左甲狀腺素（L-T4）的替代治療，使血清TSH維持在0.3~2.5mIU/L水平。

　　選擇ATD治療的注意點(diǎn)：

　　①M(fèi)MI和PTU對(duì)母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)；

　　②MMI有致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，故建議懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠T1期優(yōu)先選用PTU，MMI為二線選擇；

　　③T1期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生。

7.甲亢哺乳期治療

　　哺乳期間適量服用ATD是安全的。因?yàn)镻TU的肝臟毒性原因，應(yīng)當(dāng)首選MMI。PTU可以作為二線藥物，300mg/天也是安全的。服藥方法是在哺乳后分次服藥，并且監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能。先哺乳，后吃藥。（從吃藥到下一次哺乳時(shí)間間隔，目前尚缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指南未推薦。但有文獻(xiàn)報(bào)道及專家經(jīng)驗(yàn)談到，間隔至少4個(gè)小時(shí)是比較合適的。）

結(jié)語：

　　通過此指南，我們要認(rèn)識(shí)到妊娠期甲狀腺毒癥危及孕婦和胎兒及新生兒，因此積極的診斷和治療可有效的控制孕婦及胎兒的不良結(jié)局，這就要求國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門應(yīng)對(duì)妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病的篩查！