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9 月 11 日，國務院辦公廳發(fā)布了《推進分級診療制度建設的指導意見》（下簡稱《指導意見》）。文中，正式提出了至 2017 年，要求建立初具規(guī)模的分級診療體系，一、二級醫(yī)院將承擔主要的慢病、常見病診療服務，三級醫(yī)院則專攻高難度疾病，要求醫(yī)療資源向下傾斜，大量培養(yǎng)基層全科醫(yī)生。同時，推動最近在熱炒的「醫(yī)生團隊」概念，鼓勵醫(yī)生團隊承包基層百姓的就診需求。 平心而論，這確實是個融合了世界目前一些先進國家以及醫(yī)療方面做得較為出色的古巴等發(fā)展中國家的經(jīng)驗設計出來的制度，具備相當?shù)目茖W性。 然而，我們都知道，中國社會最大的問題就是「上有政策，下有對策」，往往設想美好的方案執(zhí)行起來卻面目全非，乃至于灰頭土臉。 那么，這項政策是否能例外呢？ 就個人看法而言，我持謹慎懷疑態(tài)度，醫(yī)療改革的目的是使醫(yī)療體系繼續(xù)支持下去，任何脫離這一目的的改革期望，都不現(xiàn)實。 背景 其實這樣的分級診療方案已經(jīng)是各方人士呼吁了很久的建議。 近十年來，全國醫(yī)院的馬太效應進一步加重，隨著各大三甲醫(yī)院紛紛擴建，醫(yī)療資源及人才大幅度涌入頂尖醫(yī)院，甚至出現(xiàn)了鄭大一附院這樣的航母級醫(yī)院。 但即使這樣，仍然趕不上更加爆炸性增長的門診量和住院量，醫(yī)生護士紛紛超負荷工作。 而另一面，基層醫(yī)院處境愈發(fā)艱難，門可羅雀者不在少數(shù)。 對于百姓而言，看病難、看病貴的抱怨聲日益響亮。對于國家而言，三甲醫(yī)院醫(yī)保費用屢屢超標，將病人留在一二級醫(yī)院也是降低投入、增加覆蓋的有效策略。 改革難點 毛主席教導我們，革命不是請客吃飯。醫(yī)療改革作為涉及到國計民生的根本問題，動起來不出血那是不可能的。 首先是體制之困。 眾所周知，我國的醫(yī)療制度沿襲自前蘇聯(lián)，曾經(jīng)擁有世界最龐大的分級診療制度，強制基層首診和轉(zhuǎn)診方向，采取門診 ＋ 住院結(jié)合制度，醫(yī)生較少依賴于下級醫(yī)院輸送病源，而更多的是依托醫(yī)院平臺，通過門診來收病人。 當大眾生活條件好了、人命值錢了，而低人工費、高藥費的模式又無法拉開不同檔次醫(yī)院收費的差距，患者自然擠破頭般往大醫(yī)院跑去。 又恰逢舊醫(yī)保制度解體，基層首診、醫(yī)療劃片的強制約束得到消除，分級診療隨之迅速瓦解，就像曾經(jīng)中國人民在窮逼時代形成的連雞骨頭都要回收利用的世界一流的廢物循環(huán)體系一般。 而對于百姓來說，在付出的醫(yī)療費用相差并不大的情況下，去三甲醫(yī)院看感冒是常見選擇?，F(xiàn)在這個狀況，就是人們對基層醫(yī)療水平不信任、用腳投票的結(jié)果。 真正想要實現(xiàn)分級診療制度，那么最重要的一點就是：嚴格限制患者在沒有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況下，直接去上級醫(yī)院看病。人民追求享受可獲取的最好醫(yī)療條件的自由，應對這一問題，完全可以參照美國，若發(fā)生越級就醫(yī)，則必須自費，無法醫(yī)保報銷。 其次是利益分配。 根據(jù)《指導意見》設想的「居民 2 周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例 ≥ 70%」，最大的「受害者」除了更多的倒霉患者，將是目前各地的巨無霸三甲醫(yī)院。 一旦占據(jù)了收入大頭的普通疾病病源被下級醫(yī)院瓜分，帶來的后果將是三甲醫(yī)院縮編、門診量住院量下降、收入下降，對于占據(jù)了食物鏈高層的三甲醫(yī)院醫(yī)生來說，將是不可承受之痛。 按照《指導意見》的設想，患者完全可以在下級醫(yī)院檢查、治療，上級醫(yī)院只負責診斷。然而，這是典型的不合國情的政策，當前醫(yī)生收入幾乎全靠檢查、器械、藥物維持，至于診斷、操作、手術(shù)這類人工費用，幾乎可以忽略不計。而低人工費 + 高藥費檢查費的模式又無法拉開不同檔次醫(yī)院收費的差距，患者自然擠破頭般往大醫(yī)院涌去。 一旦執(zhí)行，將會出現(xiàn)令人啼笑皆非的收入與水平倒掛的局面。至于說大幅增加醫(yī)生掛號費操作費？僅僅 8 日便因為患者反對而夭折的重慶醫(yī)改已經(jīng)給了我們狠狠一巴掌。 與醫(yī)生利益分配并論的，是患者利益。 大醫(yī)院做大手術(shù)、小醫(yī)院管康復，患者術(shù)后死亡率會增加。也就是說，這樣雖然能夠從總體上降低患者費用，但是卻會增加「倒霉患者」的出現(xiàn)率。 最后，則是人員流動。 這仍然是一個國情問題。我毫不懷疑，在北上廣深，這樣的分級診療制度能夠得到極好實施。 然而中國的問題在于，城鄉(xiāng)差異巨大，東西差異巨大，北上廣深能競爭世界一流城市，而中西部縣城農(nóng)村則還處于剛剛解決甚至尚未解決溫飽問題的水平。 因此，在各行各業(yè)，人才全部向一二線城市集中。 許多落后地區(qū)基層醫(yī)院的醫(yī)生，其水平能否達到「治療專科常見疾病」的水平，著實令人懷疑。而在這樣的人才集中大背景下，想讓大量優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人才「上山下鄉(xiāng)」「扎根基層」，無疑是不現(xiàn)實的。 歐美是靠著高薪 ＋ 各種政策優(yōu)惠來支持邊遠地區(qū)的醫(yī)生，而在中國，想想支教教師的待遇，就不要對高薪抱有太多幻想了。 醫(yī)生應對 對于醫(yī)生來說，最值得關(guān)注的是兩點。 一方面，全科醫(yī)生的全面推動，意味著未來規(guī)培會更加嚴格，而當前的本科畢業(yè)后「四證合一」的規(guī)培模式很有可能會作為標準向全國推廣。 另一方面，允許「醫(yī)生團隊」來執(zhí)業(yè)，頗有參照律師行業(yè)「三位執(zhí)業(yè)超過 3 年的律師合伙即可開律師事務所」的模式，以后大規(guī)模單干不是夢；但必須注意，這一切的前提在于，國家徹底開放醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)權(quán)以及對于醫(yī)療服務的自主定價權(quán)（去年后者已宣布開放）。 其他的碎碎念 除此之外，《指導意見》中兩處不起眼的地方更加吸引我關(guān)注。 一是「發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級診療中的作用」。 在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已經(jīng)蠢蠢欲動的現(xiàn)在，這無疑是往熱火里再扔了一把柴禾。盡管現(xiàn)在大醫(yī)院里 App 推廣員的數(shù)量都快趕上藥代，但是從整體來看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還是一片深不見底的藍海，目前的幾大公司暫時都無力挖掘出其全面價值。 第二，則是在《指導意見》的考核標準最后提出：
無論是保護國粹也好，行政要求也罷，中醫(yī)將會迎來一波更好的發(fā)展機遇。 如果你還有更多意見需要發(fā)表，請點擊左下角閱讀原文，下載丁香客 App，與幾百萬同行在線交流。 |
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