外感病因理論存在的問題及解決方案

外感病的病因理論有“六淫”和雜氣（疫癘之氣、疫氣、癘氣）學(xué)說(shuō)?！傲敝校帮L(fēng)”多是泛指外邪，不是具體的病因；“火”不可能有外感；“暑”的本質(zhì)是“熱”?！半s氣”學(xué)說(shuō)不能指導(dǎo)外感病的臨床治療?？梢?，現(xiàn)行的外感病的病因理論存在問題，需要進(jìn)行研究規(guī)范。

一 “六淫”病因理論存在的問題

《素問·至真要大論》中有：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”。一般認(rèn)為“六淫”的概念來(lái)源于此。因此，長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)學(xué)中的外感病因“六淫”是指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種邪氣。但“六淫”病因理論存在問題。

（一）“火邪”非外感之邪

關(guān)于火邪是否屬于外感六淫，存在著不少爭(zhēng)議，1979年李今庸對(duì)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)原文考證認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》原本只有與春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬五季對(duì)應(yīng)的“風(fēng)、暑、濕、燥、寒”五淫，把“火”加入“五淫”而變成“六淫”，則起于東漢時(shí)期寫成的“運(yùn)氣七篇”。其目的是“運(yùn)氣學(xué)說(shuō)”為了配合“三陰三陽(yáng)”一歲之中有“六節(jié)之氣”的需要。1981年王元石指出，“火”只有生理性的火和病理性的火，不存在外感之火，因此不能與其他五淫并列。

“六淫”首見于宋代陳無(wú)擇的《三因極一病證方論》：“六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因”。陳氏指出“六淫者，寒暑燥濕風(fēng)熱是?！?/span>

基于以上認(rèn)識(shí)，六淫之中的“火”應(yīng)該改為“熱”。

（二） 暑的本質(zhì)為熱

據(jù)李今庸對(duì)“暑”字的考證，“暑”字的本義就是“熱”。但從臨床實(shí)踐來(lái)看，“暑”是熱的一種特殊表現(xiàn)形式。

第一，有季節(jié)性，即“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”,暑只在夏季才有。

第二，暑比其他時(shí)間的熱在程度上要重，所謂“盛夏酷暑”，證之臨床，感受一般的熱邪，初期是在肺，即“溫邪上受，首先犯肺”，表現(xiàn)為銀翹散證或桑菊飲證；感受暑邪，初期則在陽(yáng)明了，所謂的“夏暑發(fā)自陽(yáng)明”,表現(xiàn)為白虎湯證。

第三，暑多挾濕。夏季因?yàn)樘鞖庋谉幔趄v地表的水氣，使空氣中的濕度增加，容易形成濕熱的環(huán)境，致病往往也是熱與濕并見，因此也有人將其稱之為“暑濕”。

所以在現(xiàn)行的六淫病因中，“暑”應(yīng)附于“熱”，不必單列。

（三）“風(fēng)”不是具體的致病原因

六淫之中，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里出現(xiàn)頻次最多的是“風(fēng)”，《內(nèi)經(jīng)》中甚至還有“風(fēng)論”專篇。僅在這一篇中，風(fēng)邪所致疾病就有寒熱、熱中、寒中、癘風(fēng)、偏枯、肝風(fēng)、心風(fēng)、脾風(fēng)、肺風(fēng)、腎風(fēng)、偏風(fēng)、目風(fēng)、漏風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、首風(fēng)、飧泄、泄風(fēng)、胃風(fēng)等，從病癥特點(diǎn)來(lái)看，既有外感，也有內(nèi)傷?？梢?，在《內(nèi)經(jīng)》中，“風(fēng)”邪的內(nèi)涵具有無(wú)限泛化的傾向，這就導(dǎo)致了在理論上和臨床運(yùn)用上的混亂，甚至出現(xiàn)了風(fēng)邪的陰、陽(yáng)、寒、熱屬性之爭(zhēng) 。我認(rèn)為“風(fēng)邪”不是獨(dú)立的病因。

1 “風(fēng)邪”泛指外邪

在《內(nèi)經(jīng)》中，“風(fēng)邪”很多時(shí)候是指一切外感病邪，如《素問·上古天真論》的“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”和《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》的“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨”，以及《靈樞·五變》的“一時(shí)遇風(fēng)，同時(shí)得病，其病各異”，都是一切外感病邪的統(tǒng)稱，而非具體病因。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材認(rèn)為“感冒”的病因?yàn)椤案惺茱L(fēng)邪或時(shí)行疫毒”，無(wú)疑，這里的“風(fēng)邪”也是外邪的總稱。

2 “風(fēng)邪”是其他病邪致病的條件而非獨(dú)立病因

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材說(shuō)“凡寒、濕、燥、熱諸邪多依附于風(fēng)而侵犯人體”，認(rèn)為其他邪氣只有借助風(fēng)邪“其性開泄”、“無(wú)孔不入”使腠理疏泄開張的特點(diǎn)，才能趁機(jī)依附而入，侵犯人體。由此可知，所謂的“依附”，其實(shí)只是其他“五邪”致病的條件。這種理論并沒有實(shí)際意義，比如麻黃湯證，就是外感寒邪，治療就是解表散寒，卻要將其稱為“風(fēng)寒表證”，將其治療稱為“發(fā)散風(fēng)寒”。顯然，麻黃湯證和“風(fēng)”沒有關(guān)系，麻黃湯也不是“祛風(fēng)”的方。這些都是“風(fēng)”的概念泛化造成的理論問題，需要糾正。

3  現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中“風(fēng)邪”非春季之主邪

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，風(fēng)為春季的主氣與主邪。到了南宋，郭雍則認(rèn)為凡是發(fā)生于春季的外感熱病，都稱為溫病。隨著后世新感溫病學(xué)說(shuō)的興起，春季的主要外感病因就成了“溫邪”，而春季之外的其他四季——夏、長(zhǎng)夏、秋、冬，其主要外邪卻依然是暑、濕、燥、寒?？梢姡F(xiàn)代中醫(yī)病因?qū)W中，沒有了“風(fēng)邪”對(duì)應(yīng)的季節(jié)。

4  “太陽(yáng)中風(fēng)”是證不是病因

從臨床治療來(lái)看，《傷寒論》中太陽(yáng)病的主要方證是太陽(yáng)傷寒的麻黃湯證和太陽(yáng)中風(fēng)的桂枝湯證。傷寒和中風(fēng)是證的概念，不是病因的概念，傷寒的臨床表現(xiàn)是“惡寒發(fā)熱無(wú)汗脈浮緊”，中風(fēng)的臨床表現(xiàn)是“惡寒發(fā)熱汗出脈浮緩”。二者的差異可以從病因和體質(zhì)兩方面來(lái)考慮，傷寒可能是感受的寒邪較重，病人體質(zhì)較強(qiáng)壯；中風(fēng)可能是感受的寒邪較輕，病人的體質(zhì)較虛弱。雖然可以認(rèn)為中風(fēng)是“惡風(fēng)”的，傷寒是“惡寒”的，但二者也還是只有程度的區(qū)別，本質(zhì)是相同的?！皭猴L(fēng)”的表現(xiàn)是有風(fēng)則惡，無(wú)風(fēng)則安；“惡寒”的表現(xiàn)是雖然身居密室，仍然凜凜惡寒?？梢姸叩谋举|(zhì)都是怕冷，而且都不會(huì)因?yàn)榧右卤凰鶞p輕，只是怕冷的程度不一樣。再則，《傷寒論》中惡寒和惡風(fēng)本身就沒有區(qū)別，如第12條桂枝湯證的原文中就是“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)”并提的。

5  “祛風(fēng)”藥其實(shí)是“散寒”藥

現(xiàn)在所謂的“祛風(fēng)”藥，其實(shí)是“散寒”藥。如獨(dú)活、防風(fēng)、川烏等，都是典型的散寒藥。

所以，六淫中的“風(fēng)”不能作為病因獨(dú)立存在。

二“雜氣”病因理論不能直接指導(dǎo)外感病的辨證施治

外感病的病因除“六淫”之外，還有一類被稱為“雜氣”（或癘氣、疫氣）的病因?！半s氣”的概念首見于明代醫(yī)家吳又可的《瘟疫論·原序》：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。這“別有一種異氣”，吳氏在書中又稱之為雜氣、戾氣、癘氣或疫氣。吳氏對(duì)雜氣如下認(rèn)識(shí)：1.優(yōu)劣的差異性，《瘟疫論·雜氣論》指出：“天地之雜氣，種種不一，亦猶……，草木有野葛巴豆，星辰有羅計(jì)熒惑，昆蟲有毒蛇猛獸，土石有雄硫磠信，萬(wàn)物各有善惡不等，是知雜氣之毒亦有優(yōu)劣也?！眳鞘险J(rèn)為雜氣有多種，且有善惡之分。2.種屬的選擇性，《瘟疫論·論氣所傷不同》中有[10]：“至于無(wú)形之氣，偏中于動(dòng)物者，如牛瘟、羊瘟、雞瘟、鴨瘟，豈但人疫而已哉？然牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也。”3.致病的特異性，《瘟疫論·雜氣論》指出[11]：“眾人有觸之者，各隨其氣而為諸病……雜氣為病也，為病種種，是知?dú)庵灰灰??！?span>4.傳染性，《瘟疫論·原序》指出：“此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病?！贝送猓瑓鞘线€認(rèn)為，雜氣致病有“表現(xiàn)的多樣性”、“發(fā)病的潛伏性”等特點(diǎn)。

這些論述與西醫(yī)傳染病學(xué)的認(rèn)識(shí)有十分相似，應(yīng)該說(shuō)，吳氏已經(jīng)揭示了傳染病的臨床規(guī)律，甚至預(yù)測(cè)到了致病微生物的客觀存在。但就瘟疫的治療而言，僅根據(jù)吳氏所總結(jié)的“雜氣”的種種性質(zhì)與致病特點(diǎn)，在中醫(yī)的知識(shí)體系內(nèi)沒有辦法進(jìn)行治療。吳氏雖然一再?gòu)?qiáng)調(diào)“雜氣”是“六淫”之外的“別有一種異氣”，并且也萌生了尋找特效藥物的設(shè)想，如其在《瘟疫論·論氣所傷不同》中謂[10]：“一病只有一藥，藥到病已。不煩君臣佐使，品味加減之勞已”，然而落實(shí)到具體的治療上，中醫(yī)還是要辨證。而通過(guò)辨證所求出來(lái)的可以指導(dǎo)臨床用藥的那個(gè)“因”，依然沒能跳出“六淫”的范疇。正是基于這種認(rèn)識(shí)，我認(rèn)為，吳氏“雜氣病因說(shuō)”有助于我們對(duì)瘟疫發(fā)病規(guī)律的深入了解，然而該學(xué)說(shuō)卻不能直接指導(dǎo)中醫(yī)對(duì)瘟疫確立治療方法。因此，吳氏的“雜氣病因說(shuō)”在后世醫(yī)家中并沒有能夠進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大。

三 外感病因的規(guī)范方案

（一）   “六淫”可簡(jiǎn)化成“四淫”

基于以上認(rèn)識(shí)，以病邪的本質(zhì)屬性為準(zhǔn)則，我認(rèn)為可以將外感病的病因從原來(lái)的“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”六淫，簡(jiǎn)化為“寒、熱、燥、濕”四淫。這將使外感病的臨床診療變得更加規(guī)范、精煉。

（二）   疫癘之氣（或“雜氣”）的規(guī)范設(shè)想

   “疫癘之氣”是在沒有技術(shù)支撐進(jìn)行微觀研究的條件下，用宏觀觀察的方法研究傳染病得出的病因假說(shuō)，在西醫(yī)的傳染病學(xué)形成之前具體重要意義，隨著西醫(yī)傳染病學(xué)的發(fā)展，大多數(shù)傳染病的病因已經(jīng)明確，所以，關(guān)于傳染病病因的假說(shuō)已經(jīng)失去了意義。我認(rèn)為，對(duì)于病因明確的傳染病，用西醫(yī)的病因理論更合理。比如麻疹，《中醫(yī)兒科學(xué)》中的表述為：“麻疹是感受麻疹時(shí)邪（麻疹病毒）引起的急性出疹性傳染病”[12]，在后面的病因病機(jī)中還有“麻為陽(yáng)毒”、“麻毒時(shí)邪”等，顯然不如直接用西醫(yī)的病因“麻疹病毒”。

參考文獻(xiàn)

李今庸.論祖國(guó)醫(yī)學(xué)六淫學(xué)說(shuō)的形成[J].新醫(yī)藥通訊,1979,12:1-2.

王元石.對(duì)六淫“火”的質(zhì)疑[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1981,4:26-27.

陳言著.三因極一病證方論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1983:19.

王玉明.“風(fēng)邪”之性宜分寒熱[J].吉林中醫(yī),1993,2:46.

王杏童.關(guān)于風(fēng)邪性質(zhì)的探討[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),1997,4:50.

田德祿主編.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:53.

印會(huì)河主編.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海:上?？萍汲霭嫔?span>,2009:95.

吳又可.瘟疫論上卷（中國(guó)醫(yī)學(xué)大成十三）[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1990:1.

吳又可.瘟疫論下卷（中國(guó)醫(yī)學(xué)大成十三）[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1990:1.

[10]吳又可.瘟疫論下卷（中國(guó)醫(yī)學(xué)大成十三）[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1990:5.

[11]吳又可.瘟疫論下卷（中國(guó)醫(yī)學(xué)大成十三）[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1990:1-2.

[12]汪傳受、虞堅(jiān)爾主編.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:223.

通訊作者：肖相如，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒教研室，xxr90009@sina.com