兒童闌尾炎，難題中的難題

秋天楓葉正變黃 2015-09-21

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  剛剛開始工作的時(shí)候，我覺得闌尾炎的診斷和治太簡單了。隨著行醫(yī)年限增加，我越來越覺得難了。現(xiàn)在，工作近二十年的時(shí)候，覺得闌尾炎的診斷和治療實(shí)在太難了，至今為止，還是普通外科學(xué)的一個(gè)超級大難題，兒童闌尾炎更是難題中的難題。
    自從1735年世界上診斷和施行第一例闌尾切除術(shù)距今已經(jīng)280年，闌尾炎的診斷主要還是依靠“轉(zhuǎn)移性腹痛、固定壓痛”這兩條。280年來，僅多了血常規(guī)、尿常規(guī)、CT、B超等輔助化驗(yàn)和檢查，二十多年前，又多了一項(xiàng)腹腔鏡，既是檢查手段，又是手術(shù)手段。
    闌尾炎，早期診斷，然后早期手術(shù)是關(guān)鍵。闌尾炎難就難在診斷，280年來，能夠支持診斷的輔助手段，就多了那么一點(diǎn)點(diǎn)，能不難嗎？
    成人中，有很多很多的疾病發(fā)作腹痛時(shí)可以和闌尾炎發(fā)作相似，對于兒童來說，急性腸系膜淋巴結(jié)炎、麥克爾憩室炎、腸痙攣、過敏性紫癜、急性壞死性腸炎、右側(cè)肺炎或胸膜炎都是常見病，而且很像闌尾炎。還有少見的如鉛中毒、椎管腫瘤等各種疾病也像闌尾炎。
     闌尾炎的早期手術(shù)，指的是在闌尾發(fā)炎或化膿后及早在闌尾壞疽或穿孔前手術(shù)。醫(yī)學(xué)界爭論了百多年，早期手術(shù)至今仍然是主流觀點(diǎn)。
   闌尾炎如果拖延，輕則會(huì)引起腹腔膿腫，重則引起化膿性門靜脈炎、彌漫性腹膜炎甚至化膿性腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些都可致命。
   對于兒童來說，十三歲以前兒童大網(wǎng)膜發(fā)育未完全，不能完全下移包裹發(fā)炎的闌尾，兒童闌尾炎一旦穿孔，則更易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，更具危險(xiǎn)性。
    對于女童來說，由于右輸卵管靠近闌尾，闌尾炎癥易侵犯右輸卵管并使之發(fā)炎，這會(huì)造成輸卵管的狹窄或粘連，造成女童成年后宮外孕或不孕。
   可見，兒童闌尾炎早期手術(shù)，更加重要。
   然而，由于闌尾炎的輔助檢查手段并不多，也并不準(zhǔn)確有效，闌尾炎的診斷更多還是依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。也是說，總會(huì)有一部分不是“闌尾炎”的闌尾，被當(dāng)作闌尾炎被切掉了。古今中外，概莫如此。
       如何早期手術(shù)取得益處，又如何避免誤切正常的闌尾呢？這個(gè)問題困擾了醫(yī)學(xué)界近二百年后，又困擾了我近二十年。
      后來，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的興起，一部分解決了這個(gè)兩難問題。肚子上打兩個(gè)小?，可以觀察到整個(gè)肚子里的情況。如果是其他病變也可處理，如果闌尾沒有發(fā)炎，可以中止闌尾切除，損傷也不大。
     但是總歸是有損傷。
     目前的囯情下，有些人會(huì)選擇保守治療觀察，到了兒童闌尾炎嚴(yán)重到壞疸穿孔，百分之一百明確后手術(shù)，對醫(yī)生來說，不會(huì)有誤判的風(fēng)險(xiǎn)，但對病人來說，已經(jīng)過了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。
      正是兒童闌尾炎的診斷如此艱難，而早期手術(shù)又益處多多，如果一個(gè)醫(yī)生告訴你，你的孩子是闌尾炎，需要馬上手術(shù)，請你對他致以最崇高的敬意。他說出“馬上手術(shù)”這四個(gè)字，已經(jīng)用了他一生的學(xué)識(shí)，十分的擔(dān)當(dāng)，把手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)放在了自己肩上。

   ----白衣山貓的博客

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來自：秋天楓葉正變黃 > 《兒科》

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