肺栓塞，要靠評分別靠猜| 一頁手冊·協(xié)和八

昵稱13841355 2015-09-22

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小編按：在最新的肺栓塞（PE）指南中，PE的診療是通過一系列評分實現(xiàn)的，看見這么一串英文的名稱英文的表是不是暈了呢？我們來一起學習一下吧！回復“肺栓塞”可查看本文哦！

評估肺栓塞可能性

簡化的Wells評分和Geneva評分

表1 Wells評分原版&簡化版

表2 Geneva評分原版&簡化版

評估預后

簡化的肺栓塞嚴重程度評分

表3 簡化的PESI評分

簡化的肺栓塞嚴重程度評分——PESI評分（pulmonary embolism severity index），并納入了危險分層，使中?；颊叩慕缍ㄟM一步清晰化。簡化PESI只包括年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈率≥110 次/min、收縮壓<100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）和動脈血氧飽和度 <90% 共6個評分項目，每項計1分，共計6分。sPESI 評分 0 分提示 30 d 的病死率為 1.0%：≥ 1 分提示 30 d 的病死率為 10.9%。

治療策略

危險分層

表4 危險分層

危險分層整合了臨床嚴重程度評分（PESI）、心臟超聲、CT和心臟生物標志物，來確定患者的危險分層水平，并據(jù)此決定下一步的診斷和治療策略。

總結(jié)：診斷治療流程

急性肺栓塞的診斷治療流程（如圖所示）

懷疑是急性肺栓塞的病人，第一需要判定患者的基本生命體征是否是穩(wěn)定的，這在所有的急診中都是首先需要關(guān)注的問題。根據(jù)是否存在休克或低血壓，將懷疑急性PE的患者分為高危和其他。對于高?；颊?，強調(diào)盡早行CTPA明確診斷，然后進行再灌注治療，首選溶栓治療（證據(jù)級別：IB）；對于存在溶栓禁忌或溶栓失敗的，可以行外科肺動脈血栓切除術(shù)（證據(jù)級別：IC），也可以行經(jīng)導管近端肺動脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（證據(jù)級別：IIa C）。
對于懷疑急性肺栓塞的患者，如果一般情況還好，血流動力學穩(wěn)定，再根據(jù)sPESI 將急性肺栓塞非高?；颊哌M一步分為中危和低危。中危即sPESI≥1，低危sPESI=0（如果sPESI=0，心臟生物標記物升高或者有右心功能不全指征的時候，仍分級到中低危組）。中高?；颊邚娬{(diào)行CTPA明確診斷，抗凝治療的同時需密切監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)血流動力學失代償征象，以便及時開始補救性再灌注治療（證據(jù)級別：IC）：中低?；颊呖梢韵刃蠨-Dimer檢查，D-Dimer陽性者，再進一步行CTPA。
而對于低危的患者，可以考慮早期出院門診隨診治療。

Tip1——抗凝

不論是在急性期抗凝還是長期抗凝方面，新版指南都推薦了新型口服抗凝藥物，即達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（依度沙班在二級預防上臨床證據(jù)不足，暫未推薦使用）。新型口服抗凝藥不僅在抗凝有效性方面不劣于華法林，而且在大出血等安全性終點事件方面似乎還優(yōu)于華法林。此外，新版指南提高了阿司匹林在急性肺栓塞二級預防中的地位，對于不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥物的患者，可以考慮口服阿司匹林進行預防（證據(jù)級別：IIb B）。

Tip2——校正年齡后的D-Dimer值

新版指南引入校正年齡后的D-Dimer值。D-Dimer水平隨著年齡增長而自然增加。對于年齡<50歲的患者，D-Dimer的標準界值為500μg/L：對于年齡≥50歲的患者，新版指南推薦使用年齡校正的界值：年齡×10 μg/L（以65歲患者為例，D-Dimer界值為650μg/L）。

參考文獻

1. Konstantinides, S. V., et al. (2014). '2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.' Eur Heart J 35(43): 3033-3069, 3069a-3069k.

2. 熊長明, et al. (2014). '2014版歐洲心臟病學會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南解讀.' 中國循環(huán)雜志(11): 864-866

作者：安懿婷
審閱：北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科張力教授
編輯：昨葉何草