國際上將65歲以上的人確定為老年人，而我國界定60歲以上為老年。心血管疾病在老年人中患病率高，是老年人致死致殘的主要原因。由于人口老齡化的過程以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使既往死于急性心肌梗死、腦卒中及急性心力衰竭的患者得以存活，老年心力衰竭患病率將明顯增加。在美國，至少有20%的65歲以上老年人因心衰住院。而因心衰住院者，四分之三以上為老年人。我國的調(diào)查顯示65-74歲老年人心衰患病率為1.3%。雖然老年與心衰有如此密切的關(guān)系,但老年人心衰還未被很好地研究,這個(gè)特殊人群通常被排除在大規(guī)模臨床研究之外,而老年心衰患者的臨床特點(diǎn)及治療具有其特殊性,應(yīng)是我們關(guān)注的重點(diǎn)人群。北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科馬為

一、老年心力衰竭的病因及發(fā)病特點(diǎn)

心血管老齡化的表現(xiàn)包括動脈僵硬度增加、收縮壓增高、舒張壓下降和脈壓增大；大小冠狀動脈硬化導(dǎo)致心肌缺血；左室質(zhì)量增加、心肌纖維化和心肌的淀粉樣變性；心包增厚影響心臟的舒張功能；對β腎上腺素反應(yīng)降低；房顫、竇房結(jié)功能不良、房室傳導(dǎo)阻滯；瓣膜鈣化等。

老年人心衰的主要病因仍然是冠心病和高血壓，但老年退行性損害包括瓣膜及心肌不可小看。老年心衰患者約三分之一合并器質(zhì)性瓣膜病，而這些瓣膜病多非青年期瓣膜病的延續(xù), 而是以缺血、變性和高血壓損害為主的特殊病理類型。相比于年輕人，老年人收縮功能尚存的心衰發(fā)生率較高，在高血壓，糖尿病和女性患者中更為明顯。

老年心衰患者可能合并多種臨床疾病，如高血壓、腎功能不全（約30%）、阻塞性肺?。s39%）、糖尿病、中風(fēng)、關(guān)節(jié)炎、貧血（約39%）、抑郁（約25%）以及合并使用多種藥物，如非甾體類抗炎藥可能加重心衰。有統(tǒng)計(jì)，大概三分之二的老年心衰患者有2種以上的非心臟合并癥，約25％合并6種。

除急性心肌梗死、二尖瓣腱索斷裂等急性情況外, 誘因?qū)夏晷乃サ挠绊懞艽?，故預(yù)防和控制誘因是防治老年心衰的重要環(huán)節(jié)。常見誘因有: ①感染性疾病, 尤其是呼吸道感染, 占誘因首位(20% 以上); ②急性心肌梗死、長期心肌缺血和各種應(yīng)激狀態(tài)下的冠狀動脈功能不全(10%以上) ; ③心律失常(7% ) , 尤其是快速型心律失常,特別是房顫；④輸血、輸液或飲食攝鹽量過多致前負(fù)荷過度增加；⑤抑制心肌收縮力的藥物影響；⑥勞累、情緒激動;⑦重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn); ⑧肺栓塞等。

二、老年人心力衰竭的診斷

不同程度的呼吸困難依然是老年人心衰的主要癥狀，但由于他們可能同時(shí)合并肺部疾病、去適應(yīng)狀態(tài)、肥胖等，使這一癥狀的特異性下降。乏力也很常見，但同時(shí)存在的甲狀腺功能異常、肺部疾病、貧血和抑郁等也可以導(dǎo)致類似癥狀。意識模糊、惡心、腹瀉、厭食、不明原因出汗、慢性咳嗽等非典型癥狀在老年患者也常出現(xiàn)。

老年人由于基礎(chǔ)合并疾病較多，心衰體征的診斷意義有限。比如下肢水腫，還可能由于靜脈回流障礙、久坐以及服用鈣離子拮抗劑等導(dǎo)致。第三心音以及肺部啰音經(jīng)常僅出現(xiàn)于心衰的急性失代償期，肺部啰音還可由急性或者慢些肺部病變導(dǎo)致。對于收縮功能尚存的心衰，可能出現(xiàn)第四心音

心電圖有助于發(fā)現(xiàn)心肌缺血，特別是有無陳舊心肌梗死，提示房顫或房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。胸片可以顯示肺淤血以及肺部感染，心臟擴(kuò)大。超聲心動可以評價(jià)患者的收縮和舒張功能及心臟結(jié)構(gòu)。BNP等生物標(biāo)志物也有助于診斷并提供預(yù)后信息。

三、老年人心力衰竭的治療

老年心衰治療目標(biāo)：雖然改善預(yù)后非常重要，但是改善癥狀、生活質(zhì)量和減少因心衰住院同樣重要。

對老年人而言，高血壓、高血脂和高血糖等心血管危險(xiǎn)因素的控制同樣重要，但是具體的目標(biāo)值仍然需要探討。其他促進(jìn)因素如貧血、腎功能異常、甲狀腺疾病、感染以及合并使用了加重心衰的藥物，也應(yīng)處理。應(yīng)加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，使他們了解心衰加重的癥狀、藥物治療注意事項(xiàng)、飲食調(diào)整以及體力活動的重要性。限制鹽和水的攝入，監(jiān)測體重，依據(jù)體重調(diào)整利尿劑的量對于預(yù)防急性心衰的發(fā)作有重要意義。注射流感疫苗可以減少老年人因心衰急性發(fā)作入院。

藥物治療方面，人們關(guān)注的是既往臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的藥物特別是神經(jīng)拮抗劑對老年人是否同樣安全有效。雖然老年人占心衰患者的大部分，但是基于安全性等原因目前還缺乏直接針對老年心衰患者的臨床試驗(yàn)，但有理由相信在老年人中使用上述藥物同樣可以獲益。

ACEI在心衰治療中的地位已經(jīng)得到公認(rèn)。一項(xiàng)薈萃了34項(xiàng)ACEI關(guān)于收縮性心衰的隨機(jī)對照臨床研究表明無論對60歲以上或以下者，ACEI均可降低全因死亡及心血管死亡和心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)。但在老年人中使用ACEI特別是年輕人的足量時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測腎功能、血鉀以及有無體位性低血壓。

關(guān)于ARB在老年心力衰竭治療中的地位。Val-HeFT研究比較了纈沙坦與安慰劑在收縮性心衰中的療效，平均年齡62.5歲，平均隨訪27個(gè)月，兩組在全因死亡方面沒有差別，而在全因死亡和心血管并發(fā)癥（包括了心肺復(fù)蘇成功、心衰住院以及使用靜脈正性肌力和擴(kuò)血管藥）的復(fù)合終點(diǎn)上，纈沙坦組相對危險(xiǎn)下降13.2%（97.5% CI, 0.77–0.97)。但在65歲以上老年人的亞組分析中，未發(fā)現(xiàn)纈沙坦獲益。在75歲以上老年人占18%的CHARM-Added研究中，比較了在ACEI基礎(chǔ)上加用坎地沙坦和安慰劑相比收縮性心衰患者的心血管獲益，坎地沙坦可以降低心血管死亡及心衰入院的復(fù)合終點(diǎn)15%（P=0.011）。不能耐受ACEI的患者中所進(jìn)行的CHARM-Alternative研究，比較了坎地沙坦和安慰劑的療效。入選患者平均年齡66.5歲，75歲以上者占23.5%，坎地沙坦組心血管死亡及心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)下降了30%（P < 0.001)。提示對于不能耐受ACEI的老年心衰患者可以使用ARB。

老年人通?？梢院芎玫哪褪堞率荏w阻滯劑，但達(dá)到年輕人所謂靶劑量相對困難。在啟動治療之初，可能會有心功能的短暫惡化，因此需要嚴(yán)密監(jiān)測及必要時(shí)加強(qiáng)利尿。CIBISⅡ和MERIT-HF驗(yàn)證了比索洛爾和倍他樂克緩釋片在收縮性心衰患者中的療效，上述兩個(gè)研究入選患者平均年齡都在60歲以上，MERIT-HF研究70歲以上患者占32%。Dulin等的一項(xiàng)包括了三個(gè)β受體阻滯劑（卡維地洛、倍他樂克緩釋片和比索洛爾）的5項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，65歲以上老年人使用β受體阻滯劑同樣可以降低死亡率，RR為0.76 [95%CI, 0.64–0.90]，與年輕人類似。CIBISⅢ研究也是在年齡≥65 歲的老年患者中進(jìn)行的,共入選LVEF ≤35 % 的心衰患者1010 例，此項(xiàng)研究旨在進(jìn)一步探討心衰初始治療ACEI 與β受體阻滯劑究竟孰先孰后。結(jié)果顯示β受體阻滯劑和ACEI 起始治療同樣安全有效,聯(lián)合治療更受益。該研究同時(shí)證實(shí)了老年患者也能很好耐受β受體阻滯劑和ACEI , 在研究中比索洛爾和依那普利達(dá)到≥1/ 2靶劑量的比例在各組均大于 70 %(70 %～90 %)。SENIORS研究專門評價(jià)了β受體阻滯劑奈比洛爾對老年心衰患者的療效，入選患者均為70歲以上，平均年齡76歲，隨訪21個(gè)月，主要終點(diǎn)為全因死亡及心血管事件住院的復(fù)合終點(diǎn)，提示奈比洛爾可降低主要終點(diǎn)14%（p=0.039）。

利尿劑雖然不能改善心衰患者的預(yù)后，但可以改善癥狀。如果肌酐清除率<30ml/min，噻嗪類利尿劑無效，而直到肌酐清除率<10ml /min，袢利尿劑才失效。老年人由于腎功能減退，多數(shù)人需要使用袢利尿劑。正確使用利尿劑對老年人心衰的治療相當(dāng)關(guān)鍵。盡管目前缺乏利尿劑直接對心血管預(yù)后影響的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但有關(guān)ACEI、ARB及β受體阻滯劑治療心衰的臨床研究多數(shù)是在使用利尿劑背景下進(jìn)行的。利尿劑使用不足，心衰癥狀控制不良，不利于加用ACEI、ARB以及β受體阻滯劑。使用過度，增加低血壓、腎功能損害及電解質(zhì)異常的風(fēng)險(xiǎn)。RALES研究入選患者平均年齡為65歲，在其亞組分析中，無論67歲以上還是以下的患者，螺內(nèi)酯治療同樣可以減少全因死亡的發(fā)生。螺內(nèi)酯利尿作用有限，主要發(fā)揮它抗心肌纖維化的作用。

在關(guān)于地高辛的Dig研究中，入選患者平均年齡63歲，約四分之一為70歲以上，亦有部分患者收縮功能尚存。雖然地高辛不能降低總死亡率，但可以減少心衰再入院，改善心衰患者的癥狀。由于老年人代謝降低以及經(jīng)常合并多種藥物，而且地高辛治療濃度窗口較窄，有研究表明地高辛血藥濃度<0.5ng/ml，要好于>0.9ng/ml，所以需要嚴(yán)密監(jiān)測地高辛血藥濃度。急性左心衰主要是收縮性心衰發(fā)作時(shí)可以短暫利用多巴胺、多巴酚丁胺以及氨力農(nóng)、米力農(nóng)等正性肌力藥物，幫助患者度過急性期，但是長期使用增加心衰患者死亡率。盡管缺乏在老年人中的明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，由于有V-HeFT系列臨床試驗(yàn)的證據(jù)，對不能耐受ACEI或β受體阻滯劑的患者，聯(lián)合使用肼屈嗪和硝酸異山梨酯也是有理由的。

盡管對于收縮性心衰合并高血壓的患者可以選用氨氯地平和緩釋非洛地平，但由于他們不改善患者的預(yù)后。因此對于該類患者，盡量將ACEI、ARB、β受體阻滯劑調(diào)整到最大耐受劑量或靶劑量，如果血壓仍不能控制時(shí)，可考慮使用，但如果患者合并難治性心絞痛也可以使用。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑對于收縮性心衰不應(yīng)選用，但對于某些收縮功能尚存的心衰，如肥厚性心肌病、合并快速房顫者可以考慮使用。

由于近年BNP在心衰診斷中的進(jìn)展，老年人體力活動較少，心衰癥狀特異性較差以及容易出現(xiàn)藥物副作用，因此進(jìn)行了TIME-CHF研究旨在評價(jià)60歲以上老年人以BNP為指導(dǎo)的抗心衰治療與傳統(tǒng)的以癥狀為指導(dǎo)的治療對預(yù)后是否存在差異。對于全因住院這個(gè)主要終點(diǎn)而言，兩種治療沒有差別（p=0.39），BNP指導(dǎo)的治療可以降低因心衰住院這一次要終點(diǎn)（HR, 0.68 [95% CI, 0.50-0.92]; P=0.01)，但對年齡大于75歲的老年人指導(dǎo)意義有限。

也有一些研究探討了他汀類藥物是否可以改善老年心衰患者的預(yù)后。CORONA研究入選了60歲以上的收縮性心衰患者，觀察每天10mg瑞舒伐他汀能否減少包括心血管死亡、非致死性卒中和心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)。入選患者平均年齡73歲，75歲以上占41%，平均隨訪32.8個(gè)月。在主要終點(diǎn)上沒有發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀治療可以獲益，但可減少因心血管事件的住院率，且安全性好。這組人群中，利尿劑使用占88%，ACEI或ARB使用占92%，β受體阻滯劑占75%，醛固酮受體拮抗劑占39%，洋地黃類占32%，可見“傳統(tǒng)治療”已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同。該研究在老年人心衰治療中是一個(gè)好的嘗試，表明在神經(jīng)拮抗劑基礎(chǔ)治療上，瑞舒伐他汀未能改善心衰患者預(yù)后，這種基礎(chǔ)治療相當(dāng)重要。而減少了心血管事件住院，在某種程度上也是有意義的，因?yàn)槔夏耆诵乃サ闹委熌繕?biāo)改善預(yù)后與改善癥狀和生活質(zhì)量同樣重要。

老年人中收縮功能尚存的心衰是一個(gè)非常重要的組成部分，而該類心衰的治療尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由于各種原因?qū)е碌乃?fù)荷增加在該類患者發(fā)病中占很大比重，所以利尿劑的合理使用對于該類患者很重要，但需要注意過度利尿?qū)е碌碾娊赓|(zhì)紊亂及腎功能異常。盡管人們對ACEI和ARB在該類心衰中寄予厚望，但相關(guān)臨床試驗(yàn)未得到預(yù)期的陽性結(jié)果。PEP-CHF探討了70歲及以上老年收縮功能尚存的心衰患者，培哚普利是否降低全因死亡及非計(jì)劃性因心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)。入選患者平均年齡76歲，中位隨訪時(shí)間2.1年，雖然在主要終點(diǎn)上沒有得到陽性結(jié)果，但可以改善心衰住院、心功能以及6分鐘步行試驗(yàn)距離。CHARM-Preserved研究納入3023名收縮功能尚存的心衰患者，平均年齡67歲，75歲以上者占27%?？驳厣程古c安慰劑相比，主要終點(diǎn)（全因死亡及心衰入院）兩者無差別，但可降低心衰入院。I-PRESERVE研究進(jìn)一步想評價(jià)厄貝沙坦能否降低60歲以上收縮功能尚存的心衰患者全因死亡以及心血管原因住院的復(fù)合終點(diǎn)，結(jié)果不僅在主要終點(diǎn)上沒有獲益，在一些次要終點(diǎn)上也沒有明顯的臨床益處。對這三個(gè)臨床研究的薈萃分析，沒有發(fā)現(xiàn)上述RAAS阻斷劑可以減少全因死亡及心衰住院。

對前面提到的SENIORS研究的分析發(fā)現(xiàn)對于收縮功能尚存的心衰使用奈比洛爾臨床效果與左室收縮功能受損者類似。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，奈比洛爾組，將能夠耐受的劑量分為：不耐受（0mg），低劑量（1.25-2.5mg），中等劑量（5mg），高劑量（10mg），在中高劑量組均可發(fā)現(xiàn)主要終點(diǎn)獲益，而在低劑量組獲益不明顯，不耐受組主要終點(diǎn)事件增加。當(dāng)然患者不耐受可能與其基礎(chǔ)疾病有關(guān)，但也提示我們與年輕人一樣，在老年人中盡可能使用最大耐受劑量或靶劑量。

老年心衰主要考慮藥物治療，但可以審慎的進(jìn)行心臟再同步化治療。也有一些臨床研究在經(jīng)過選擇的老年人中進(jìn)行心臟移植，取得和年輕人一樣的臨床結(jié)果，但是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥略有增多，而排異反應(yīng)相對較少。

隨著預(yù)期壽命的延長及心血管治療技術(shù)的進(jìn)展，預(yù)計(jì)今后老年心衰的發(fā)病率還將增加。由于老年人心衰癥狀缺乏典型性，需要臨床醫(yī)生提高診斷的警惕性。現(xiàn)有用于相對年輕患者的心衰治療經(jīng)驗(yàn)總體而言可以審慎的運(yùn)用于老年患者，但是老年人生理功能的減退、合并用藥及合并疾病的增加，在關(guān)注藥物治療效果的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對藥物的不良反應(yīng)如腎功能異常、體位性低血壓、電解質(zhì)異常等保持充分的警惕性。由于適用于老年人心衰循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏，因此應(yīng)當(dāng)積極而審慎的開展相關(guān)的臨床試驗(yàn)，為老年人心衰治療提供科學(xué)依據(jù)，并據(jù)此進(jìn)行個(gè)體化治療。