Addison（阿狄森氏?。┯址Q(chēng)原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥。本病常為隱襲性，且以原因未明的胃腸道癥狀，如食欲減退、腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀。正常的胃腸蠕動(dòng)大概在一定程度上與腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)，但二者的關(guān)系仍未明了?；颊咭灾心昙扒嗄隇槎啵挲g大多在20～50歲之間，男女患病率幾乎相等，原因不明者以女性為多。

（一）慢性腎上腺皮質(zhì)破壞：

1.自身免疫：本病約80%由此因素引起，是目前最多見(jiàn)的病因。

本病多伴有其他自身免疫性疾病，如性功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎、糖尿病、白斑病、惡性貧血、甲狀旁腺功能減退等。許多病人血循環(huán)中與疾病相關(guān)抗體陽(yáng)性。

2.感染：腎上腺結(jié)核為本病常見(jiàn)的病因，近年隨結(jié)核病被控制而逐漸減少。

3.細(xì)胞浸潤(rùn)：各種轉(zhuǎn)移性癌腫、白血病引起腎上腺的浸潤(rùn)，造成腎上腺皮質(zhì)的嚴(yán)重破壞。

4.變性：腎上腺淀粉樣變等。

5.血管病變:如脈管炎、腎上腺靜脈血栓形成伴梗塞等。

6.其他：雙側(cè)腎上腺次全或全部切除術(shù)、真菌感染、結(jié)節(jié)病、血色病等。

（二）皮質(zhì)醇合成代謝酶的缺乏：

1.先天性：21-羥化酶、11-羥化酶或17-羥化酶缺乏。

2.后天性：由于藥物或化學(xué)抑制酶而發(fā)生，如美替拉酮抑制11-β羥化酶。

（一）腎上腺病理：

①萎縮：主要特點(diǎn)是大部分腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞被損壞，余留細(xì)胞有退行性變，并伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤(rùn)。腎上腺皮質(zhì)萎縮，包膜增厚。

②結(jié)核：可一側(cè)也可兩側(cè)，腎上腺腺體質(zhì)韌，灰黃/色，有干酪樣壞死，皮質(zhì)髓質(zhì)通均被破壞。切片上可有增生性和壞死性?xún)尚筒∽儭?

（二）病理生理：

 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)破壞90%以上時(shí)，才能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退的臨床表現(xiàn)。當(dāng)腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，鹽皮質(zhì)激素或（和）糖皮質(zhì)激素分泌常有不同程度的不足或缺乏，引起相應(yīng)的臨床癥狀。

早期常表現(xiàn)為易于疲乏、衰弱無(wú)力、精神委靡、食欲減退、體重減輕等。病情發(fā)展后可有以下典型表現(xiàn)。

（一）皮膚黏膜色素沉著：

本病的早期癥狀之一，幾乎見(jiàn)于所有病例。皮膚色素沉著，多出現(xiàn)在身體的暴露處、摩擦處、乳暈、瘢痕等處。黏膜色素沉著多見(jiàn)于齒齦、舌部、頰黏膜等處。

（二）其他癥狀：

①神經(jīng)、精神:乏力、淡漠、嗜睡、精神失常等。

②胃腸:食欲減退、嗜咸食、體重減輕、惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉、腹脹等。

③心血管:血壓降低、心臟縮小、直立性低血壓、心音低鈍。病人常有頭昏、眼花、直立性昏厥等。

④腎:排泄水負(fù)荷能力減弱，大量飲水后可出現(xiàn)稀釋性低血鈉癥。

⑤代謝障礙:糖異生作用減弱，肝糖原耗損，可出現(xiàn)低血糖癥狀。

⑥生殖:女性體毛脫落、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，男性常有性功能減退。

⑦對(duì)感染、外傷等各種應(yīng)激抵抗力減弱。

⑧如病因?yàn)榻Y(jié)核且病灶活躍或伴有其他臟器活動(dòng)性肺結(jié)核者，可有相應(yīng)表現(xiàn)。本病與其他自身免疫性疾病并存時(shí)，可伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

（三）腎上腺危象：

常發(fā)生于感染、創(chuàng)傷、過(guò)勞、大量出汗、腹瀉、失水、手術(shù)、分娩或突然中斷治療等應(yīng)激/情況下。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、嚴(yán)重脫水、血壓降低、心率快、脈細(xì)弱、精神失常，常有高熱、低血糖癥、低鈉血癥。如不及時(shí)搶救，可發(fā)生休克、昏迷、死亡。

（一）血液生化：

 可有低血鈉、高血鉀。脫水嚴(yán)重時(shí)低血鈉可不明顯，高血鉀一般不重。少數(shù)病人可有輕度或中度高血鈣，脫水明顯時(shí)有氮質(zhì)血癥，可有空腹、葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線。

（二）血常規(guī)：

正細(xì)胞型正色素性貧血，少數(shù)病人合并惡性貧血。中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多。

（三）激素檢查：

①基礎(chǔ)血、尿皮質(zhì)醇、尿17-羥測(cè)定常降低。

②ACTH試驗(yàn)：無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低弱。

③血漿基礎(chǔ)ACTH測(cè)定：呈明顯增高。

（四）影像學(xué)檢查：

腎上腺X射線、CT、MRI檢查可幫助尋找原發(fā)病變。

典型重癥病例，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，診斷不難。病因診斷，可根據(jù)腎上腺有否鈣化點(diǎn)以及全身有無(wú)結(jié)核灶等情況分析判斷。手術(shù)后發(fā)生者一般診斷不難。其他病因診斷常依賴(lài)病理切片等檢查，臨床上有時(shí)較困難。對(duì)部分性或輕度功能減退癥有時(shí)診斷較困難，除臨床癥狀外，需做相關(guān)檢查以幫助診斷。

在慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥基礎(chǔ)上發(fā)生危象，如已疑及或診斷為本病者，診斷較易，如已患本病而未獲診斷者，則診斷較為困難。對(duì)于急癥病人有以下情況應(yīng)考慮腎上腺危象；所患疾病不太重而出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)虛脫，脫水、休克、衰竭，不明原因的低血糖，難以解釋的嘔吐，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)色素沉著，白斑病，體毛稀少，生殖器發(fā)育差，原有體質(zhì)虛弱，慢性消耗。對(duì)這類(lèi)病人應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖鹽水和糖皮質(zhì)激素，待病情好轉(zhuǎn)，再做檢查，或同時(shí)治療，并做ACTH興奮試驗(yàn)。

本病需與一些慢性消耗性疾病相鑒別，后者也可伴尿17-羥、17-酮類(lèi)固醇降低，而本病病人尿17-羥也可接近正常。最具有診斷價(jià)值的是ACTH興奮試驗(yàn)，本病病人示儲(chǔ)備功能低下，而非本病病人，經(jīng)ACTH興奮后，血、尿皮質(zhì)類(lèi)固醇明顯上升（有時(shí)需連續(xù)興奮2～3d）。

（一）基礎(chǔ)治療：

1.健康教育：使病人了解疾病的性質(zhì)，應(yīng)終身使用糖皮質(zhì)激素替代補(bǔ)充，平時(shí)采用適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)量以補(bǔ)充生理需要，在有并發(fā)癥時(shí)根據(jù)具體情況適當(dāng)加量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重者，應(yīng)積極救治。

2.糖皮質(zhì)激素替代治療：根據(jù)病人身高、體重、性別、年齡，體力勞動(dòng)強(qiáng)度等，確定合適的基礎(chǔ)量。宜模仿激素分泌周期在清晨睡醒時(shí)服全日量的2/3，下午4時(shí)服余下1/3。

一般成/人每日劑量開(kāi)始服氫化可的松20～30毫克或可的松25～37.5毫克，以后可逐漸減量。在有發(fā)熱等合并癥時(shí)適當(dāng)加量。

3.食鹽及鹽皮質(zhì)激素：食鹽的攝入量應(yīng)充分，每日至少8～10g，如有大量出汗、腹瀉時(shí)應(yīng)酌加食鹽攝入量，大部分病人在服用氫化可的松和充分?jǐn)z鹽下即可獲滿意效果。有的病人仍感頭暈、乏力、血壓偏低，則需加用鹽皮質(zhì)激素，可每日口服9α-氟氫可的松，上午8時(shí)一次口服0.05～0.1毫克。如有水腫、高血壓、低血鉀則減量；如有低血壓、高血鉀則適當(dāng)加量。

（二）病因治療：

如有活動(dòng)性結(jié)核者，應(yīng)積極給予抗結(jié)核治療。補(bǔ)充替代劑量的腎上腺皮質(zhì)激素并不影響對(duì)結(jié)核病的控制。如病因?yàn)樽陨砻庖卟≌撸瑒t應(yīng)檢查是否有其他腺體功能減退，如存在，則需做相應(yīng)治療。

（三）腎上腺危象的搶救：

發(fā)現(xiàn)有危象發(fā)生，應(yīng)積極搶救。主要為靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，補(bǔ)充鹽水、葡萄糖及治療存在的應(yīng)激狀態(tài)。

1.補(bǔ)充鹽水:初治的第一、第二日內(nèi)應(yīng)迅速補(bǔ)充生理鹽水2000～3000毫升/天。對(duì)于以糖皮質(zhì)激素缺乏為主，脫水不甚嚴(yán)重者補(bǔ)鹽水量適當(dāng)減少。補(bǔ)充葡萄糖液以避免低血糖。

2.糖皮質(zhì)激素:立即靜脈注射氫化可的松或琥珀酸氫化可的松100毫克，使血皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的水平。以后每6小時(shí)加入補(bǔ)液中100毫克靜脈滴注，最初24小時(shí)總量約為400毫克，第二、第三天可減至300毫克，分次靜脈滴注。如病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減至每日200毫克，繼而100毫克。嘔吐停止，可進(jìn)食者，可改為口服。當(dāng)口服劑量減至每日50～60毫克以下時(shí)，應(yīng)加用9α-氟氫可的松。

3.積極治療感染及其他誘因

（四）外科手術(shù)或其他應(yīng)激時(shí)治療：

正常人在發(fā)生較重應(yīng)激時(shí)，每天皮質(zhì)醇分泌量可達(dá)100～300毫克，因而本病病人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，應(yīng)每天給予氫化可的松總量約300毫克。大多數(shù)外科手術(shù)應(yīng)激為時(shí)短暫，故可在數(shù)日內(nèi)逐步減量，直到維持量。較輕的短暫應(yīng)激，每日給予氫化可的松100毫克即可，以后按情況遞減。^[1]

預(yù)后：

 注意休息，防止過(guò)度勞累預(yù)防感染或腎上腺危象的發(fā)生。 

預(yù)防：

教育患者了解本病的性質(zhì)，堅(jiān)持終身激素替代治療包括長(zhǎng)期生理劑量的替代和短期的應(yīng)激替代治療。平時(shí)采用補(bǔ)充適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)量生理需要量；如發(fā)生并發(fā)癥或?qū)嵤┦中g(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)為防止危象，必須增量3～5倍或更高的量劑教育患者隨身攜帶疾病卡片注明聯(lián)系人及地址以方便及時(shí)救治。