六、不整脈的特征及中醫(yī)治療探討

(一)脈的概念

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“夫脈者血之府也，”“諸血者，皆屬于心?！薄靶恼撸?，其充在血脈”，“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流……”。指明脈為血脈，源出于心，而脈搏是心動能的具體表現(xiàn)。

“壅遏營氣，令無所避，是為脈?！边@是說明血管的縮張，血液來時(shí)壅遏血營則脈管必然擴(kuò)張，血液過后則脈管回縮，其脈管的一張一縮，引起波動，是產(chǎn)生脈動的又一因素。

“脈乃血脈……資始于腎，資生于胃。陽中之陰，本乎營衛(wèi)。營者陰血，衛(wèi)者陽氣。營行脈中，衛(wèi)行脈外。脈不自行，隨氣而至。氣動脈應(yīng)，陰陽之誼。氣如橐躍，血如波瀾，血脈氣息，上下循環(huán)?！泵鞔_地闡述了血在脈中，隨氣運(yùn)行以及脈搏的產(chǎn)生是資始于腎間動氣，資生于胃中谷氣的情況，從而心臟、血管、血流、脈氣四者結(jié)合，形成血行往復(fù)，脈動不息。

脈診是中醫(yī)診斷疾病的一種重要方法，它可以考?xì)庋挠?，參陰陽的盛衰，探?nèi)臟的病變。明邪正的虛實(shí)；為辨證指出了方向，為施治找到了依據(jù)。故《素問·脈要精微論》說：“微妙在脈，不可不察”。

(二)不整脈的特征與脈機(jī)

1.結(jié)脈的特征與脈機(jī)

結(jié)者滯也，是形容脈搏的波動遇有停歇，阻礙之勢。

(1)《難經(jīng)·十八難》：“結(jié)者，脈來去時(shí)一止，無常數(shù)”。

(2)《傷寒論》:“脈按之來緩，時(shí)一止復(fù)來者，名曰結(jié)”。又“脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)，陰也”。

(3)《脈經(jīng)》“結(jié)脈，往來緩，時(shí)一止復(fù)來”。

(4)《瀕湖脈學(xué)》“結(jié)脈緩而時(shí)一止”。

這些關(guān)于“結(jié)脈”的記載說明：(1)“結(jié)脈”的速率緩慢，脈搏跳動60-70次/分；(2)節(jié)律不整，但有兩種情況：偶而出現(xiàn)一次間歇，上無定數(shù)；或一次間歇后有若干微弱快速，次數(shù)不清的搏動，因而脈搏表現(xiàn)強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊。

結(jié)脈的機(jī)理：一由氣血痰食飲邪積滯不散，阻礙血行所致。心陽阻滯，脈來遲緩中止；一由氣血漸衰，精力不斷，心陽不振，因之氣虧則血流不暢以致遲緩中止。一由久憂暴驚，七情郁結(jié)，氣機(jī)受阻而見結(jié)脈。

2.代脈的特征與脈機(jī)

代，替代也，如力不支給，欲求代也。

(1)《傷寒論》“脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代，陰也”。

(2)《脈經(jīng)》“代脈，來數(shù)中止，不能自還，因而復(fù)動”。

(3)《瀕湖脈學(xué)》“動而中止，不能還，復(fù)動因而作代者”。

(4)張景岳認(rèn)為：“忽見奐弱，乍數(shù)乍疏，乃脈形之代，其斷而復(fù)起，乃至數(shù)之代，兩者皆稱為代”。

這些關(guān)于“代脈”的記載說明，“代脈”的節(jié)律不齊：(1)脈搏歇止的時(shí)間長，(2)脈搏跳動歇止有規(guī)律，跳動一次有一個(gè)間歇，或跳動兩次有一個(gè)間歇，或跳動三次有一個(gè)間歇，(3)歇止自還或不能自還是區(qū)別結(jié)代脈的要點(diǎn)，代脈間歇有常數(shù)，結(jié)脈間歇無定數(shù)。

代脈的機(jī)理，大致原因有：一是因臟氣衰微，氣血兩虛，不能推運(yùn)血行而致脈來歇止，不能自還，良久復(fù)來；二是因卒逢驚恐，跌打損傷，風(fēng)家癰家，影響脈氣，以致脈氣不能相接所致；三是妊娠二、三月，谷入既少，血?dú)獗M并于胎息，是脈氣不能連接而見代脈。

3.促脈的特征與脈機(jī)

促是形容短與速，如趨而蹶的狀態(tài)。

(1) 《脈經(jīng)》“促脈，來去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來”。

(2) 《瀕湖脈學(xué)》“來去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來，如蹶之趣，徐疾不?！薄?/p>

這些關(guān)于“促脈”的記載說明：(1)促脈的速率如“數(shù)脈”脈搏跳動次數(shù)100次/分以上；(2)脈搏跳動時(shí)有間歇，但無一定規(guī)律。

促脈的機(jī)理：李中梓說：“促脈之故，得于藏氣乖違者十之六七，得于真元衰憊者十之二三，或因氣滯，或因血凝，或因痰聚，或因食壅，或因外因之氣內(nèi)因七情，皆能阻其運(yùn)行之機(jī)而為促也”?；收f：“促，陽獨(dú)盛而不能相和也?；蚺瓪饽嫔希嗔蠲}促，為氣粗狂悶，為瘀血發(fā)狂”。

4 散脈的特征與病機(jī)

散者不聚之名，是散漫無統(tǒng)紀(jì)，無拘束之義。

(1)《脈經(jīng)》“散脈大而散……”

(2)《脈訣》“虛甚則散，散漫不收”。

(3)《瀕湖脈學(xué)》“散是揚(yáng)花散漫飛，來去無定至難齊”。

(4)《脈理求真》“舉之散漫，按之無有，或如吹毛，或如散葉，或如羹上肥”。

(5)《脈學(xué)簡摩》“乍大乍小，乍疏乍數(shù)，至之散也，亂如麻子，形之散也”。

這些關(guān)于“散脈”記載說明(1)散脈渙散不收，(2)至數(shù)不齊，(3)強(qiáng)弱不勻。

散脈的機(jī)理，是因心力衰竭，陽氣散離，陰陽不斂，氣虛血耗，無力鼓動于脈。

5.雀啄脈的特征與脈機(jī)

如雀啄食，速速搏指。

(1)《難經(jīng)·第十五難》“啄啄速屬，其中微曲”。

(2)《四診抉微》“雀啄脈，如雀啄食，速三五至忽止，良久復(fù)來”。

這些關(guān)于“雀啄脈”的記載說明：(1)脈來急數(shù)，(2)三五不調(diào)，不間歇。

雀啄脈的機(jī)理：是由于陰精虛損或陽熱亢熱，或孤陽亢上，為心腎俱衰陰陽離訣之前趨，預(yù)后多不良。

6.屋漏脈的特征與脈機(jī)

(1)《內(nèi)經(jīng)·平人氣家論》：“如屋之漏，……曰脾死”。

(2)《難經(jīng)·第十五難》“如水之下漏，是脾衰所見也”。

(3)《四診抉微》：“屋漏脈，如殘漏，良久一滴”。

這些關(guān)于“屋漏脈”的記載說明(1)脈來極慢，(2)間歇不勻。

屋漏脈的機(jī)理是臟氣衰敗，脾氣脫絕，命門頭憊，精氣衰竭，失其氣血運(yùn)行之力，是臨危之脈。

(三)不整脈的產(chǎn)病之因

1.情志所傷：《素問·舉痛論》：“驚則心無所倚，神無所歸，虛無所寧，故氣亂矣”。氣亂則脈失調(diào)勻。

2.痰濕阻絡(luò)：《瀕湖脈學(xué)》云：“老痰結(jié)滯者沉吟”。“時(shí)時(shí)喘咳皆痰積”指明痰濕阻絡(luò)與結(jié)脈促脈都有密切關(guān)系。

3.寒邪凝滯：《素問·舉痛論》云：經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”?？梢姾皩?dǎo)致脈道中的血流不暢而形成不整脈。

4.熱邪亢盛：《脈經(jīng)》云：“熱病七八日……脈代，舌焦干黑者死。”《瀕湖脈學(xué)》“促脈數(shù)而時(shí)一止，此為陽極欲亡陰”。說明熱邪能使脈中血流迫急，出現(xiàn)促脈，再如熱毒熾盛耗傷陰血，血運(yùn)不暢，則為代脈。

5.氣滯血瘀：《瀕湖脈學(xué)》云“結(jié)脈皆因氣血凝”。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯，氣血凝滯，血脈不通，痹阻心陽，脈因而不整。

6.氣血不足：《素問·脈要精微論》云“代則氣衰，細(xì)則氣少，澀則心痛”指出不整脈與氣血虛衰有關(guān)。

7.臟氣虛衰：心主血脈，而血脈資始于腎，資生于胃，先后天之陽氣是血脈發(fā)生的根本；肺朝百脈，肝藏血，主疏泄，血脈的調(diào)節(jié)有賴于肝與肺，因此心，腎，脾，肝，肺等臟的虛衰與功能失調(diào)，均能影響血脈的運(yùn)行。

(四)分辨虛實(shí)，確定治則

1.結(jié)脈虛實(shí)辨

(1)脈來有力而結(jié)，為陰寒內(nèi)盛，氣滯血瘀，用陰寒內(nèi)盛，陽氣不伸，氣血瘀滯屬實(shí)，治療應(yīng)以溫經(jīng)散寒，理氣活血，養(yǎng)心安神為主。

(2)脈來無力而結(jié)，為心陽虛衰，因心氣不足，心陽虛衰，鼓動無能，血瘀不行屬虛，治療應(yīng)從扶正益氣，改善心動能著手。

2 代脈虛實(shí)辨

(1)脈來無力而代，為心陽虛衰，臟氣衰微，因心氣不足，氣血衰敗，為虛證，療法應(yīng)以扶正益氣改善心功能為主。

(2)脈來有力而代，為氣機(jī)不暢或心神不寧的反應(yīng)，因氣血運(yùn)行不暢，心神不寧，并非臟氣衰微，故脈來有力而代，為實(shí)，治療應(yīng)以調(diào)理氣血或養(yǎng)心安神為主。

3.促脈虛實(shí)辨

(1)脈來促而有力為陽盛火亢，邪毒熾盛，《瀕湖脈學(xué)》有“三焦郁火炎炎盛，進(jìn)必?zé)o生，退可生”。治以清熱解毒為主，若因痰積可用滾痰丸以消除痰濕。

(2)促脈而無力，為心氣虛損，真無衰憊，伴有心驚氣短浮腫喘咳之心臟疾患，屬“臟氣違”“真元衰”的表現(xiàn)，治當(dāng)以溫補(bǔ)為主。

(五)脈證參合、辨證施治

1.心氣不足

主證：心悸驚恐，氣短乏力，多夢易醒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈促或代。

治則：益氣安神

方藥：黨參 黃芪 茯神 遠(yuǎn)志 苦參 琥珀 菖蒲 淮小麥

加減法：(1)肝氣郁結(jié)加制香附、郁金、佛手。(2) 脾虛者加白術(shù)、干姜。

2.

主證：心悸不安，心煩少寐，頭昏目眩，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)或促，或疾，或雀啄。

治則：滋陰養(yǎng)心

方藥：生地 玄參 天冬 麥冬 蘇條參 丹參 苦參 棗仁 柏子仁 五味子

加減法：(1)心火旺盛加淡竹葉，山梔。

(2)肝陽偏亢去五味子，加菊花，石決明，鉤藤。

(3)熱毒內(nèi)蘊(yùn)加板藍(lán)根，連翹，貫眾。

(4)臟氣衰憊加朝鮮白參。

3.痰濕痹阻

主證：心悸，胸悶，納呆，惡心，嘔吐，苔膩，脈弦結(jié)或遲，或退，或促。

治則：化痰宣痹

方藥：陳皮 半夏 茯苓 枳實(shí) 竹茹 遠(yuǎn)志 菖蒲 棗仁 郁金

加減法：(1)寒痰加制南星，白芥子，薤白，桂枝。

(2)熱痰加黃連，瓜蔞，苦參。

(3)頑痰加蒙石滾痰丸。源，脾胃由于飲食失調(diào)，如經(jīng)常攝取膏梁厚味，則運(yùn)化失常而使痰濁內(nèi)生。

4 陰陽兩虛

主證：心悸氣短，活動后加重，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈代或結(jié)或促，或雀啄，或屋漏。

治則：益氣滋陰，溫陽復(fù)脈

方藥：炙甘草 生地 阿膠 麥冬 黨參 龍眼肉 肉桂 棗仁

加減法：(1)偏陰虛加桑椹子，玄參。

(2)偏陽虛加附子，仙靈脾。

(3)兼血瘀去阿膠，加丹參，紅花，川芎。

5 瘀血阻絡(luò)

主證：心悸怔忡，胸悶不舒，胸痛陣作，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀，遲或結(jié)或代。

治則：活血化瘀

方藥：當(dāng)歸 川芎 丹參 赤芍 紅花 葛根 白檀香 砂仁 琥珀末

加減法：(1)心神虛加桂枝，黃芪，甘草，仙靈脾。

(2)陰虛陽亢加桑椹子，黃芩，鉤藤。

6 心腎陽虛

主證：心悸,面色蒼白,肢冷畏寒,頭暈?zāi)垦?小便清長,舌淡苔白,脈遲,澀,結(jié),代,屋漏。

治則：溫陽益氣

方藥：黨參 人參 黃芪 附子 桂枝 熟地 枸杞子 仙靈脾 巴戟天

加減法：(1)兼脾陽虛去熟地，加干姜，白術(shù)。

(2)兼血瘀加當(dāng)歸，丹參，三七。

7 心陽暴脫

主證：心悸頭暈，突然昏厥，神志不清，舌苔白，脈細(xì)微，痰促，或雀啄，或結(jié)或代。

治則：回陽復(fù)脈

方藥：人參 麥冬 五味子 附子 龍骨 牡蠣

加減法：(1)四肢抽搐加蘇合香丸。

(2)心律緩慢者加干姜、桂枝、甘草。