文/謝曉英

患者57歲女性，因“十二指腸憩室切除+十二指腸吻合術(shù)”后“吻合口瘺、腹腔感染，繼發(fā)重癥感染（血行、肺、腹腔）”入ICU治療。自感染后患者血小板急速下降（由術(shù)前的190×10⁹/L直降到感染后的30×10⁹/L以下），予巨和粒以刺激血小板生成，效果并不明顯；同時每天給予1~ 2U血小板輸注，持續(xù)近一個月，但血小板始終徘徊在10~ 30×10⁹/L左右?；颊叱鲅獱顩r持續(xù)，速樂涓、諾其止血效果均不理想。

大大的兩個問號：為什么血小板一下子掉這么低？為什么輸了這么多血小板都升不上去？

為什么掉得這么低，并不難想。由于感染，患者存在多器官功能障礙表現(xiàn)，腹腔感染、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（腦、肺、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、造血）的診斷明確；造血系統(tǒng)功能抑制，血小板自然會低。該患者在感染診斷明確后，白細胞也急轉(zhuǎn)直下，印證了MODS這一點。

好，低了是吧？我給你輸??！每天一次連輸一個月。這一個月里最煩的事就是看血常規(guī)報告，那么多血小板輸進去，它怎么就是上不去呢？這個問號仍舊懸在很多醫(yī)生心里——為什么呢？

因為在“輸血界”還有這么一個難纏的存在——血小板輸注無效（refractoriness to platelet transfusion）。

從這個直白的名字就知道它是哪號角色了。病人在輸注合適劑量的血小板后，效果不佳或完全無效，輸入的血小板在病人體內(nèi)存活期很短，血小板輸注的校正計數(shù)值增加（CCI）很差的狀態(tài)稱為血小板輸注無效。多次血小板輸入后，無效發(fā)生率19~100%。通常認為，若輸注血小板24小時后，PPR（血小板回收百分率）%<40%，輸注后1小時CCI<10，24小時CCI<5連續(xù)3次，可判斷為血小板無效輸注。

輸注無效的常見原因包括免疫性和非免疫性：非免疫性因素占相關(guān)病因的67.5%，主要包括發(fā)熱及敗血癥（感染可使血小板生存期縮短,Gˉ 敗血癥患者的血小板無效輸注發(fā)生率為57.5%.）、脾臟腫大（患者比正常人破壞可增加30%）、彌散性血管內(nèi)凝血（消耗增多）、抗菌素的應(yīng)用、造血干細胞移植等；而免疫因素則多見于反復(fù)大量的輸注血小板導致同種免疫抗體的產(chǎn)生。該患者血培養(yǎng)中屢次養(yǎng)出大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌以及肺炎克雷伯菌等G-菌，屬于典型的G-敗血癥，同時反復(fù)大量輸血小板，故存在非免疫和免疫兩種導致血小板輸注無效的病因。

公式出場：

血容量通過體表面積計算，體表面積通過身高體重計算；輸注血小板數(shù)沒有準數(shù)，就算按照“PLT不少于2.5X10¹¹/袋”的要求保守計算，該患者已經(jīng)連續(xù)三次以上達到無效輸注的標準，有幾次甚至越輸越低，兩個指標均為負數(shù)；且臨床出血癥狀一直持續(xù)，可判斷為血小板輸注無效。

為什么這個難纏的家伙就出現(xiàn)在這位患者身上呢？必然有它的原因。

輸注無效的常見原因包括免疫性和非免疫性：非免疫性因素占相關(guān)病因的67.5%，主要包括發(fā)熱及敗血癥（感染可使血小板生存期縮短,Gˉ 敗血癥患者的血小板無效輸注發(fā)生率為57.5%.）、脾臟腫大（患者比正常人破壞可增加30%）、彌散性血管內(nèi)凝血（消耗增多）、抗菌素的應(yīng)用、造血干細胞移植等；而免疫因素則多見于反復(fù)大量的輸注血小板導致同種免疫抗體的產(chǎn)生。該患者血培養(yǎng)中屢次養(yǎng)出大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌以及肺炎克雷伯菌等G-菌，屬于典型的G-敗血癥，同時反復(fù)大量輸血小板，故存在非免疫和免疫兩種導致血小板輸注無效的病因。

所以在遇到這類病人的時候，如果連續(xù)輸兩次血小板效果不佳，就要警惕是否有“血小板輸注無效”的可能了，應(yīng)當立即對臨床因素做評估，這些因素可能與非免疫性血小板損耗有關(guān)（如感染、脾大、藥物等），盡量去除病因、脾切除或給予ABO匹配的血小板的方法提高有效率。如果沒有發(fā)現(xiàn)明顯的臨床原因，尤其是有多次大量輸注血小板的病史，就要懷疑可能是免疫機制起作用，并做血小板抗體（HLA、HPA等抗體）分析，給予配型血小板。

①靜脈注射免疫球蛋白可能會短時間內(nèi)提高輸血后血小板增量；

②纖溶酶原抑制物可能有助于穩(wěn)定正在形成中的凝血塊；

③ 重組的凝血因子Ⅶa或許能控制部分患者的出血。

最后，檢驗醫(yī)師還是要呼吁臨床應(yīng)重視與血庫、實驗室的溝通。如發(fā)現(xiàn)屢輸血小板無效的情況，及時向血庫咨詢。對于文始的患者來講，及時明確“血小板輸注無效”，進一步查明其之前反復(fù)輸注的血小板均為未濾白的血小板，更易引起免疫性輸注無效，及時更換濾白血小板；另外可通過適當延長輸注間隔，減緩無效發(fā)生；在輸注之前靜脈用免疫球蛋白再行PLT輸注提高其增量；同時做PLT抗體檢測，獲取配型血小板。經(jīng)過這一系列措施來保證其有效率。

血小板輸注無效“防”重于“治”。提高警覺，及時發(fā)現(xiàn)，密切溝通，缺一不可。

（來源：檢驗醫(yī)師微信公眾號）