推進(jìn)分級診療已成為近期醫(yī)改的核心話題，半年來，有關(guān)部門出臺了多個文件，從不同角度、不同領(lǐng)域明確提出推進(jìn)分級診療。有關(guān)部門為何如此重視并提出要建立分級診療制度呢？

因為自2009年新醫(yī)改啟動以來，有關(guān)部門認(rèn)為，醫(yī)改要體現(xiàn)政府責(zé)任、體現(xiàn)“公益性”，就必須加大政府對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入，讓患者優(yōu)先到基層就醫(yī)，實現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”，才能緩解“看病難、看病貴”的問題。為此，政府投入的4萬億醫(yī)改資金中，很大一部分被衛(wèi)計委拿去用于基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，蓋房子、買設(shè)備、養(yǎng)醫(yī)生、搞培訓(xùn)等等。但結(jié)果卻事與愿違：老百姓不論是大病小病，偏偏不到基層醫(yī)療機構(gòu)就近看病，而是舍近求遠(yuǎn)，不辭勞苦，寧可付出更大的醫(yī)療成本，蜂擁至大醫(yī)院看病 ，讓大醫(yī)院人滿為患，一號難求，基層醫(yī)療機構(gòu)卻門可羅雀、無人問津，“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的目標(biāo)完全落空。海量的財政投入打了水漂，設(shè)計和實施這一政策的有關(guān)部門無法向領(lǐng)導(dǎo)和全國人民交代。這就是有關(guān)部門不得不用行政手段，強制推行分級診療制度的原因。

大家都知道，歐美、日本、臺灣等國家和地區(qū)的患者看病就醫(yī)都是先找私人醫(yī)生或者基層醫(yī)療機構(gòu)，有了疑難雜癥或者重癥之后再轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院或者大醫(yī)院。這些國家和地區(qū)之所以能形成分級診療的良好狀態(tài)，根本原因在于其基層醫(yī)療機構(gòu)有能夠取得患者信任的醫(yī)生。而我國基層醫(yī)療機構(gòu)“大鍋飯”的體制決定了不可能有“真正的醫(yī)生”，沒有“真正的醫(yī)生”，讓患者優(yōu)先到基層就醫(yī)，不是讓他們送死嗎？

事實已經(jīng)證明并將繼續(xù)證明：衛(wèi)生行政部門作為公立醫(yī)療機構(gòu)“總院長”的身份不被廢除、醫(yī)療服務(wù)資源由政府配置而不是由市場配置的背景下，強推分級診療，強迫患者優(yōu)先到基層就醫(yī)，猶如削足適履，不但不會解決問題，反而會讓既有的問題更加嚴(yán)重。

理由何在？

第一，老百姓蜂擁至又貴又難的大醫(yī)院去看病的原因不是老百姓“愚不可及”，而是基層醫(yī)療機構(gòu)沒有真正的醫(yī)生，“大鍋飯”的體制摧毀了基層服務(wù)體系，強制老百姓到基層就醫(yī)無異于將老百姓再次往火坑里推。

有人將大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的原因歸咎于患者“有病亂投醫(yī)”。

老百姓不到基層、偏偏蜂擁至大醫(yī)院看病，真的是他們“愚不可及”，愿意舍近求遠(yuǎn)、棄賤圖貴嗎？

絕對不是。群眾的眼睛是雪亮的，他們對于自家附近的那個基層醫(yī)療機構(gòu)非常了解，那里有沒有能治病的醫(yī)生，他們比政府官員更加清楚。在基層醫(yī)療機構(gòu)就診被誤診或被耽擱的慘痛經(jīng)歷，讓他們不敢拿生命和健康冒險。

盡管衛(wèi)計委一再宣稱，經(jīng)過幾年的努力，基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件水平和服務(wù)能力都得到了顯著的提高，70%的疾病都可以在基層解決。他們還會拿出一系列數(shù)據(jù)，諸如學(xué)歷、職稱、人數(shù)、年齡等，來證明最近幾年基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的服務(wù)水平有了明顯的提高。但是，沒有人相信，因為在財政包養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)的情況下，基層醫(yī)生的收入不到城市大醫(yī)院醫(yī)生的四分之一?；鶎硬坏龅?，條件差，而且鍛煉和晉升的機會少。在這種情況下，真正有水平和能力的醫(yī)生怎么可能呆得下去呢？愿意呆在基層的，絕大部分不過是一些空有文憑和資質(zhì)的庸醫(yī)和一些吃閑飯的七大姑、八大姨。北京豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩在接受媒體采訪時說，由于基層醫(yī)生待遇低、社會地位低，發(fā)展空間狹窄，最近幾年不但未能吸引優(yōu)秀醫(yī)生下沉到基層，而且基層原有的骨干力量在加劇流失。

由此可見，患者涌向大醫(yī)院、不到基層就醫(yī)的癥結(jié)不在于患者的“愚蠢”、“病急亂投醫(yī)”，而在于衛(wèi)計委“收支兩條線”、財政養(yǎng)醫(yī)的“大鍋飯”體制讓基層醫(yī)療機構(gòu)不但失去了活力，而且失去了能夠治病的醫(yī)生。病灶出在有關(guān)部門自己身上，無論有關(guān)部門用什么辦法去吸引、限制甚至逼迫患者優(yōu)先去基層就醫(yī)，患者都不會接受這種削足適履的安排。因為，生命是最寶貴的。

第二，分級診療并不是一種制度，而是良好制度運行出的一種狀態(tài)和結(jié)果。實踐證明，沒有良好的制度“土壤”，就不可能形成分級診療的良好狀態(tài)。

無論是美國、英國、德國、日本，還是臺灣地區(qū)，雖然把分級診療設(shè)定為醫(yī)療制度追求的目標(biāo)，但都沒有把分級診療作為一個單獨的制度，用單獨的法律和規(guī)章來強制患者到基層就醫(yī)。這些國家和地區(qū)之所以形成了分級診療的結(jié)果，關(guān)鍵在于兩個制度：開放的競爭性的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)制度和以私立診所為主的醫(yī)療機構(gòu)開業(yè)制度。在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)自主開業(yè)的制度“土壤”下，即在市場配置醫(yī)療服務(wù)資源的“土壤”下，醫(yī)療服務(wù)資源的配置會自發(fā)的適應(yīng)和符合患者的需求。在這種制度環(huán)境下，優(yōu)秀的醫(yī)生自然會下沉到基層開辦自己的診所，哪里有患者，哪里就有優(yōu)秀的醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)，遇到大病，他們就會利用自己的專業(yè)知識幫患者找最合適的醫(yī)院，基層有了優(yōu)秀的醫(yī)生，患者自然就會優(yōu)先到基層就醫(yī)，分級診療的狀態(tài)會自然而然的形成。

反之，如果以計劃經(jīng)濟(jì)的思維、以行政手段來配置醫(yī)療服務(wù)資源，讓患者的需求適應(yīng)和符合政府的“規(guī)劃”，就永遠(yuǎn)不可能形成分級診療這一理想的狀態(tài)，因為政府不可能知道哪個地方的醫(yī)療服務(wù)服務(wù)需求大、哪個地方的醫(yī)療服務(wù)需求小、某個地方的醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)生了什么變化，也不可能搞清楚哪個醫(yī)生的水平高、哪個醫(yī)生的水平低，官員們坐在辦公室里“規(guī)劃”出來的醫(yī)療服務(wù)體系與實際的需求相比必然是相差萬里。只有市場才知道需求在哪里。

英國的分級診療備受稱贊。很多人都誤以為英國的分級診療體系是政府配置醫(yī)療服務(wù)資源的結(jié)果。實際上則恰好相反，英國的分級診療就是建立在高水平醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上，是市場配置資源的結(jié)果。在NHS體系里，患者雖然首診必須經(jīng)過基層的家庭醫(yī)生，也就是初級醫(yī)療保健服務(wù)的守門人GPs（general practitioners），但這些家庭醫(yī)生絕大部分都是私人開業(yè)，其執(zhí)業(yè)的地點、收入的高低都由市場競爭決定而不是由政府的考核評估決定，簽約的病人越多收入就越高，反之，收入就越少，甚至要失業(yè)或改行。在自由執(zhí)業(yè)的環(huán)境下，家庭醫(yī)生之間的競爭十分激烈，為了獲得更多的客戶，也就是患者，他們很樂意也必須下沉到鄉(xiāng)村和社區(qū)，接近患者，只有為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)，才能得到患者的簽約，才能體現(xiàn)自己的價值。另外，這些家庭醫(yī)生都接受過非常嚴(yán)格的英國精英醫(yī)學(xué)教育，經(jīng)過5年醫(yī)學(xué)教育后，再經(jīng)過2年住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)和3年全科?？婆嘤?xùn)，才能注冊成為家庭醫(yī)生，在醫(yī)療服務(wù)水平和技術(shù)上，與?？漆t(yī)院的醫(yī)生相比，家庭醫(yī)生具有極強的競爭力，這是他們獲得較高收入的前提條件，也是他們獲得患者信任和選擇的基礎(chǔ)。

實際上，分級診療在我國也不是什么新鮮的概念，2009年4月出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)【2009】6號）明確要求“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”；2012年出臺的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》（國辦發(fā)【2012】33號），提出“使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣”的目標(biāo)；為了實現(xiàn)這些目標(biāo)，有關(guān)部門不僅大力宣傳，而且采取多種措施強力推進(jìn)，例如將大醫(yī)院就診的醫(yī)保起付線調(diào)高、報銷比例調(diào)低，將基層醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)保起付線調(diào)低、報銷比例提高，擴大大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格的差距，控制大醫(yī)院擴張，搞“拉郎配”、把大醫(yī)院和基層捆在一起的“醫(yī)聯(lián)體”，建立只有取得基層醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明后才能到大醫(yī)院就醫(yī)的規(guī)定和流程……等等，但這些強有力的措施都未能把患者留在基層。

原因何在？在于我國缺乏培育分級診療這一狀態(tài)的制度“土壤”。

長期以來，我國的醫(yī)療服務(wù)資源不是由市場配置，而是由政府來配置，形成了管辦不分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，衛(wèi)計委既是“裁判員”又是公立醫(yī)療機構(gòu)的“總院長”，公立醫(yī)療機構(gòu)處于絕對壟斷地位，政府每年都對公立醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行直接的補貼，民營醫(yī)療機構(gòu)缺乏與公立醫(yī)療機構(gòu)公平競爭的環(huán)境。公立醫(yī)療機構(gòu)被定性為事業(yè)單位，醫(yī)生的身份不是自由職業(yè)者，而是 “單位人”。衛(wèi)計委所推行的“多點執(zhí)業(yè)”與讓醫(yī)生成為“社會人”的“自由執(zhí)業(yè)”相比完全不是一個概念，并沒有改變醫(yī)生“單位人”的身份，并不意味著衛(wèi)計委放開了對醫(yī)生這一資源自由流動的限制，而且“多點執(zhí)業(yè)”明顯違反勞動法、合同法。

綜上所述，實現(xiàn)分級診療目標(biāo)的路徑和辦法很簡單，那就是簡政放權(quán)，要解放醫(yī)生，而不是強迫患者。唯有建立醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的制度，促進(jìn)醫(yī)生從“單位人”向“社會人”的轉(zhuǎn)變，打破管辦不分的體制，取消對公立醫(yī)療機構(gòu)的直接補貼，為不同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，有水平、有能力的大醫(yī)生、名醫(yī)生才會自發(fā)的下沉到基層，或開辦自己的診所，或者收購現(xiàn)有的公立基層醫(yī)療機構(gòu)，以精湛的技術(shù)和良好的信譽，承擔(dān)起患者健康守門人的角色，有序、快捷、方便、低耗、有效的分級診療狀態(tài)就會自然而然的形成。否則，牢牢抓住部門配置資源的權(quán)力不放，用行政辦法把患者往基層趕，以削足適履的方式搞分級診療，牛不喝水強按頭，其結(jié)果必然是適得其反，基層醫(yī)療機構(gòu)“無人問津”、大醫(yī)院“一號難求”的狀況會更加的嚴(yán)重，患者看病將更難、更貴。

摘自華聲論壇