作者：醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)城會(huì)報(bào)道組 渝小蘇

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

　　住院患者腎功能惡化（worsening renal function，WRF）是指在住院期間血肌酐水平較住院之初升高 25%，并且增加至少0.3 mg/dL的情況。急性心衰患者由于心輸出量下降，腎臟灌注降低，腎靜脈壓增高等情況，容易引起腎功能不全；而腎功能不全又會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留，加重高血壓和貧血，加重心衰的癥狀。

一、如何評(píng)價(jià) AHF 患者的腎功能？

　　在 AHF 患者中，采用 CKD-EPI 公式計(jì)算 eGFR 對(duì)患者預(yù)后的判斷比 MDRD 公式好，尤其是在 CKD 的早期。因此，對(duì)于 AHF 患者推薦應(yīng)用 CKD-EPI 公式計(jì)算患者的肌酐清除率。

　　此外，目前也有很多 AKI 新指標(biāo)如 KIM-1（腎損傷因子-1）、NGAL（中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)膠質(zhì)運(yùn)載蛋白）、Cystatin C（胱抑素）、NAG（N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶）相繼應(yīng)用于臨床。其中，尿液中 NAG 和 KIM-1 的變化與心衰合并 CKD 患者的預(yù)后相關(guān)，因此有可能成為心腎綜合征診斷和預(yù)后判斷的一個(gè)標(biāo)志物。

　　值得一提的是，NAG 已經(jīng)納入很多醫(yī)院的常規(guī)檢查之中，它可以有效反映用藥導(dǎo)致的腎小管損傷情況，臨床上值得進(jìn)一步關(guān)注。

二、急性心衰患者腎功能惡化時(shí)需注意哪些問(wèn)題？

　　1、合理采用利尿治療

　　有研究顯示，充血性心力衰竭患者并非 100% 高容量，有 30% 患者等容量，而 5% 存在低容量。因此，在利尿劑使用前，必須通過(guò)臨床和輔助檢查確認(rèn)患者是否處于容量負(fù)荷過(guò)重的情況，再進(jìn)行利尿劑脫水的治療。

　　不可否認(rèn)，利尿劑是最能夠迅速改善心衰患者短期癥狀的藥物。但是，它不能維持心衰患者的長(zhǎng)期臨床穩(wěn)定性。因此，利尿劑需要與地高辛、ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，從而降低臨床失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

　　此外，利尿劑的劑量倘若不當(dāng)，會(huì)引發(fā)很多問(wèn)題（見(jiàn)下表），臨床上應(yīng)格外注意。

表 利尿劑劑量相關(guān)問(wèn)題

　　2、利尿劑抵抗及其對(duì)策

　　利尿劑抵抗是指利尿劑使用充分劑量（如呋塞米80 mg/d）之后，水腫仍無(wú)改善的情況。一組收集了 1153 例慢性心衰患者的研究顯示，約 1/3 的患者呈現(xiàn)利尿劑抵抗。

　　若患者出現(xiàn)利尿劑抵抗，可以考慮如下對(duì)策：

　?。?）糾正原因：如鈉鹽攝入過(guò)多，使用 NSAIDs，鈉的再吸收增多，血容量不足，低血壓等；

　?。?）持續(xù)靜脈注射小劑量利尿劑；

　?。?）袢利尿劑與阿米洛利、美托拉宗或噻嗪類合用；

　　（4）與多巴胺或多巴酚丁胺合用；

　　（5）減少 ACEI 的劑量，或使用小劑量 ACEI；

　?。?）考慮血液凈化治療。

　　3、注意藥物安全性問(wèn)題

　　心衰合并腎功能惡化的患者，需要避免過(guò)度應(yīng)用 ACEI、ARB及醛固酮抑制劑等降壓藥物引起的低血壓。另外，對(duì)于 CKD 患者，不應(yīng)過(guò)分擔(dān)心藥物蓄積引起的毒性反應(yīng)而減少藥物使用，尤其是阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物等降低心腎疾病危險(xiǎn)因素的藥物。

總結(jié)

　　急性心衰患者容易出現(xiàn)腎功能惡化，因此患者在入院后應(yīng)認(rèn)真評(píng)價(jià)其腎功能，并且特別關(guān)注血壓、肌酐、 NT-pro BNP 和尿 NAG 等影響預(yù)后的檢驗(yàn)指標(biāo)。在治療中，需尤其關(guān)注水負(fù)荷問(wèn)題，合理使用利尿劑，同時(shí)應(yīng)特別注意藥物對(duì)腎功能惡化的影響。

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