黃元蘭 中國(guó)人民解放軍第455醫(yī)院

【案例經(jīng)過(guò)】

早上上班在醫(yī)院門(mén)口，遇見(jiàn)了血液科劉醫(yī)生。一看見(jiàn)我，劉醫(yī)生就抱怨說(shuō)：“胡醫(yī)生，我發(fā)現(xiàn)你們科血糖查得很不準(zhǔn)，我管的好多患者，血糖都偏低，但是也沒(méi)有什么癥狀，低血糖的發(fā)生率實(shí)在高得令人難以置信……”。說(shuō)實(shí)話，在檢驗(yàn)科工作，最討厭的就是別人說(shuō)我們的結(jié)果不準(zhǔn)，好像臨床醫(yī)師最討厭患者主動(dòng)要求更換主管醫(yī)生一樣。血液科低血糖的事情早先我也有所察覺(jué)，但是每次我對(duì)這些標(biāo)本都是復(fù)查兩遍，結(jié)果差異不大，才敢發(fā)報(bào)告，怎么會(huì)不準(zhǔn)呢？面對(duì)劉醫(yī)生的質(zhì)疑，我既苦惱，又費(fèi)解，一時(shí)實(shí)在不知道該怎么回答，只是吱吱唔唔地說(shuō)：“我上班后看看……”

早上剛一上班，我就從住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)出了劉醫(yī)生經(jīng)管過(guò)的所有患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。情況與劉醫(yī)生所講的完全吻合，低血糖的發(fā)生率確實(shí)太高，大約50％的患者在入院時(shí)存在低血糖，血糖最低的是1.30 mmol/L左右，且這些患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，血糖逐漸增高，恢復(fù)至正常水平?？磥?lái)劉醫(yī)生的質(zhì)疑也不無(wú)道理。

那是什么原因造成了血液科群體性低血糖呢？我也百思不得其解。每次碰見(jiàn)血液科低血糖病例，我都將標(biāo)本復(fù)查一遍，兩次結(jié)果相差不大才發(fā)報(bào)告，且生化室的室內(nèi)和室間質(zhì)控一直很好，檢測(cè)過(guò)程應(yīng)該不存在問(wèn)題。那問(wèn)題會(huì)出在哪里呢？

直到后來(lái)有一天，我在丁香園醫(yī)學(xué)論壇上看見(jiàn)有網(wǎng)友討論了這個(gè)問(wèn)題：其實(shí)這些患者血糖的真實(shí)值都不低，之所以檢測(cè)結(jié)果低，是因?yàn)闃?biāo)本在進(jìn)行分析前沒(méi)有有效地抑制糖酵解，導(dǎo)致血糖大量被白細(xì)胞(WBC)消耗所致。

從標(biāo)本的采集到實(shí)驗(yàn)室分析，往往需要經(jīng)歷4個(gè)小時(shí)左右。在這期間，WBC會(huì)不斷消耗血液標(biāo)本中的葡糖糖，導(dǎo)致最終檢測(cè)結(jié)果較實(shí)際值偏低。通常情況下，患者WBC較低，標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程中WBC對(duì)葡糖糖的消耗相對(duì)較少，對(duì)血糖結(jié)果的檢測(cè)影響有限，不易察覺(jué)。但是血液科大部分患者都是白血病，其WBC計(jì)數(shù)通常較參考范圍上限高出好幾倍，標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程中，WBC消耗了大量的葡糖糖，因此造成了血糖偏低。

受此啟發(fā)，我再次把血液科低血糖患者的所有實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果全部調(diào)出來(lái)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：低血糖的患者幾乎無(wú)一例外的是白血病首診患者，其WBC計(jì)數(shù)往往高出參考范圍上線數(shù)倍。而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的化療后，患者WBC計(jì)數(shù)降低，血糖幾乎都恢復(fù)了正常。由此可以初步確定血液科患者的低血糖主要是由異常增高的WBC引起的。但由于我科生化室和臨檢室不在一個(gè)地方，我和生化室的同事平時(shí)在審核報(bào)告的時(shí)候往往只是參照了患者以往的生化檢查結(jié)果以及當(dāng)天的室內(nèi)質(zhì)控，而很少去關(guān)注患者的血常規(guī)結(jié)果。雖然生化室的高年資的同事此前也知道WBC消耗血糖一事，但是由于未充分關(guān)注患者的血常規(guī)檢查，忽略了標(biāo)本因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，這是造成本次血液科群體性低血糖事件的主要原因。

我把這個(gè)事情的原委告訴了劉醫(yī)生，并向科室領(lǐng)導(dǎo)作了匯報(bào)。幾周后，科里采購(gòu)了一批含氟化鈉的采血管，專(zhuān)門(mén)用于血液科高WBC計(jì)數(shù)患者的血糖檢查。同時(shí)，我們也和其它科室進(jìn)行了溝通，希望他們采血檢測(cè)血糖的時(shí)候盡快送檢，尤其是WBC計(jì)數(shù)增高的患者。

至此，血液科低血糖的問(wèn)題得到了解決，此后每次和劉醫(yī)生談及此事，我們都感嘆檢驗(yàn)與臨床一定要加強(qiáng)溝通。

【分析與心得】

1. 本案例中，檢驗(yàn)醫(yī)師與臨床醫(yī)師均發(fā)現(xiàn)血糖檢測(cè)結(jié)果明顯異常，但都未能及時(shí)與對(duì)方進(jìn)行溝通。臨床醫(yī)師對(duì)錯(cuò)誤的檢驗(yàn)結(jié)果采取了置之不理的態(tài)度，而檢驗(yàn)醫(yī)師則采用重復(fù)檢測(cè)的方法試圖證明檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。二者對(duì)待錯(cuò)誤檢測(cè)結(jié)果消極的溝通態(tài)度險(xiǎn)些釀成醫(yī)療事故。

2. 血糖的檢測(cè)受時(shí)間、WBC計(jì)數(shù)等的影響較大。據(jù)報(bào)道，一般情況下，血液中標(biāo)本血糖降解率約為5％~7％/h。嚴(yán)格來(lái)講，為避免大量WBC對(duì)標(biāo)本內(nèi)葡糖糖的消耗，應(yīng)將血液標(biāo)本放置于含有氟化鈉的試管內(nèi)送檢。但要注意兩點(diǎn)：第一，氟化鈉對(duì)生化項(xiàng)目如Na+、尿素濃度等有影響，因此請(qǐng)不要將混有氟化鈉的血液標(biāo)本用于其它項(xiàng)目的檢測(cè)；其二，氟化鈉也不是萬(wàn)能的，其起效相對(duì)緩慢，在最初的1~2 h內(nèi)可能無(wú)效。在臨床工作中，由于種種原因，多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有使用專(zhuān)門(mén)的血糖采集試管（內(nèi)含氟化鈉），因此采集好的血液標(biāo)本一定要盡快送到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，尤其是WBC計(jì)數(shù)異常增高的標(biāo)本。

3. 本案例以血糖為例，說(shuō)明了WBC計(jì)數(shù)增高對(duì)血糖檢測(cè)有影響。實(shí)際上，異常增高的WBC計(jì)數(shù)不僅僅影響血糖，還可以影響血?dú)猓ㄖ饕莗H值）等檢測(cè)，在臨床工作中，應(yīng)引起重視。

4. 在檢驗(yàn)工作中，采用重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本、觀察實(shí)驗(yàn)誤差的方法只能反映儀器的精確性（即重復(fù)性），而不能反映檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性（即與真實(shí)值的差異）。要保證檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量，更多的時(shí)候需要從分析前、分析中和分析后質(zhì)控環(huán)節(jié)著手考慮。一名優(yōu)秀的檢驗(yàn)醫(yī)師，應(yīng)該學(xué)會(huì)結(jié)合所有的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，結(jié)合其它臨床表現(xiàn)分析患者的病理生理，并分析各個(gè)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)中可能存在的相互影響檢測(cè)的因素。在本案例中，只有跳出生化檢測(cè)的范疇，站在整個(gè)檢驗(yàn)以及臨床的高度，去思考患者發(fā)生低血糖的原因，才能避免此事發(fā)生。判斷實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，是否有臨床意義，一定要建立在結(jié)合影像學(xué)檢查、病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查等基礎(chǔ)上綜合判斷。同時(shí)，臨床醫(yī)師及時(shí)的信息反饋對(duì)于改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)質(zhì)量，提高業(yè)務(wù)能力也是必不可少的。

【李萍教授點(diǎn)評(píng)】

首先要排除非病理性的低血糖，其中常見(jiàn)原因是人為因素，要首先考慮；另外，細(xì)胞內(nèi)糖酵解酶會(huì)分解標(biāo)本中糖，也使血糖濃度假性降低的常見(jiàn)原因。通過(guò)檢驗(yàn)人員查找原因，及與臨床的溝通，不但使問(wèn)題得到滿意的解決，并且通過(guò)選取合適的采血管及與重點(diǎn)病房的溝通，從根本上杜絕了這類(lèi)問(wèn)題的再次發(fā)生。該案例提示，實(shí)驗(yàn)室人員提高認(rèn)知各種因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，特別是分析前因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響的能力是進(jìn)行良好的臨床與實(shí)驗(yàn)室溝通的前提；并且，實(shí)驗(yàn)室人員不但要善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，更要有追蹤問(wèn)題的根原因、發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的方法、并付諸于臨床實(shí)踐的鉆研和執(zhí)著精神。

本文已被《檢驗(yàn)與臨床的溝通-案例分析200例》收錄，主編：顧兵 鄭明華 陳興國(guó)，人民衛(wèi)生出版社。

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