原文題目：Proximal Humerus Fractures, ORIF, and Key Steps in Fracture Reduction and Fixation

原文作者：William N. Levine

原文出處：Techniques in Shoulder & Elbow Surgery:December 2015 - Volume 16 - Issue 4 - p 95–98

肱骨近端骨折的手術(shù)處理一直是個難題。有很多方法可以被用于肱骨近端骨折的手術(shù)治療，包括閉合復(fù)位/經(jīng)皮克氏針固定、微創(chuàng)復(fù)位/內(nèi)固定以及標(biāo)準(zhǔn)的切開復(fù)位內(nèi)固定。但是由于解剖結(jié)構(gòu)的不同、骨質(zhì)較差、肌肉牽拉力量巨大以及術(shù)中顯露不良等原因，肱骨近端骨折的治療非常復(fù)雜。來自紐約哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的William N. Levine教授在最近一期的Techniques in Shoulder & Elbow Surgery詳細(xì)介紹了肱骨近端骨折的手術(shù)治療關(guān)鍵點(diǎn)。

一、患者體位/手術(shù)室布置

關(guān)鍵點(diǎn)1：患者的體位對于后續(xù)的手術(shù)治療非常關(guān)鍵，如果沒有很好的擺放體位則很有可能會出現(xiàn)不良結(jié)果。

• 采用改良沙灘椅位。

• 一定要將患者肢體移到手術(shù)臺旁邊。

• 不一定需要使用氣動托手支架，尤其是當(dāng)支架影響透視的時候。在手術(shù)前檢查確認(rèn)。

• 將大的C型臂X光機(jī)放置在房間的頂部（患者頭側(cè)），監(jiān)視器放置于患者的腳側(cè)。

• 在消毒鋪巾前確保可以獲得真正的前后位和腋窩位透視影像。圖1A-C

圖1 A-C 56歲女性利手的三部分肱骨近端移位型骨折的術(shù)前X線

二、手術(shù)入路

• 標(biāo)準(zhǔn)的胸三角肌入路

• 盡量保留頭靜脈

關(guān)鍵點(diǎn)2：清理肩峰下/三角肌間隙，該部位常常會出現(xiàn)粘連從而影響術(shù)后運(yùn)動。

三、確認(rèn)骨折塊并進(jìn)行處理

• 確定肌間溝內(nèi)的肱二頭肌肌腱，從頂端跨過肌腱，向近端暴露肩袖間隙。

• 如果小結(jié)節(jié)骨塊未移位，在肩峰下/小結(jié)節(jié)部位縫合肌腱線以牽拉控制肱骨頭。

• 在肱骨大結(jié)節(jié)部位縫合另外一種顏色的肌腱線來牽拉大結(jié)節(jié)。

四、切開復(fù)位/臨時固定

• 解剖復(fù)位非常重要。對于外科頸骨折，我通常將關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位至肱骨干，并透視確認(rèn)。

• 使用小的皮膚拉鉤將大結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位至肱骨頭關(guān)節(jié)面。圖2A和B。

圖2 A 手術(shù)臺上的皮膚拉鉤; B術(shù)中前后位透視顯示將肱骨頭復(fù)位至肱骨干，將大結(jié)節(jié)復(fù)位至肱骨頭

關(guān)鍵點(diǎn)3 ：必須讓患肢外旋以保證解剖復(fù)位（圖3）。

使用2.8mm的半螺紋克氏針臨時固定，將其偏前向后置入肱骨頭，以確保不會干擾后期置入前外側(cè)肱骨近端鎖定鋼板。（圖4）

圖3 在進(jìn)行臨時固定前輕度外旋肢體進(jìn)行術(shù)中透視以確保獲得解剖復(fù)位減少復(fù)位不良

圖4 術(shù)中前后位透視：采用2.8mm半螺紋克氏針將肱骨干與肱骨頭關(guān)節(jié)面固定。注意將克氏針放置于偏前位置以避免影響后期需要放置的前外側(cè)鋼板。

五：鋼板內(nèi)固定

關(guān)鍵點(diǎn)5：鋼板的位置

• 鋼板的位置對于避免術(shù)后撞擊非常重要，如果位置太過偏上，則容易出現(xiàn)撞擊。

• 將鋼板放置在預(yù)定的最終位置。

• 先在肱骨距螺釘孔位置鉆孔，并透視證實(shí)位置是否合適（圖5A-C）。

• 常規(guī)置入螺釘。

• 在鋼板的邊緣孔上捆綁肩袖/結(jié)節(jié)肌腱線加強(qiáng)固定。（圖6）

圖5 A術(shù)中照片顯示肱骨近端鎖定鋼板，在肱骨距螺釘孔放置的有鉆孔定位套筒; B 術(shù)中照片顯示在肱骨距螺紋位置進(jìn)行鉆孔; C 術(shù)中照片顯示肱骨距鉆孔位置以確保鋼板位置合適。

圖6 術(shù)中照片顯示在肱骨近端鎖定鋼板的邊緣孔上捆綁固定大小結(jié)節(jié)/肩袖

六、在手術(shù)室拍攝X線片

• 在手術(shù)室拍X線片對于確定復(fù)位和鋼板內(nèi)固定的位置非常重要（圖7）。

圖7 術(shù)中前后位（A）和腋窩位（B）透視確定最終的復(fù)位和內(nèi)固定效果。

本文僅代表作者個人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。