廣醫(yī)一院胸外科專家全球直播“無管”胸外科微創(chuàng)手術(shù)
醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長、呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室肺癌方向?qū)W術(shù)帶頭人何建行教授，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師劉君
在大多數(shù)人的印象中，一說是胸腔手術(shù)，必定是兇險(xiǎn)萬分的大手術(shù)，不在醫(yī)院住個(gè)十天半月出不了院；在很多影視劇中，萬一不幸需要做胸腔手術(shù)，躺在手術(shù)床上的患者，肯定會插滿管子上呼吸機(jī)，術(shù)后久久不能醒來……事實(shí)也的確如此，在傳統(tǒng)的胸腔鏡肺癌手術(shù)中，患者不僅要?dú)夤懿骞埽柚粑鼨C(jī)來呼吸，術(shù)后也要留置胸管、尿管等，經(jīng)常還要在ICU觀察24小時(shí)后方可以進(jìn)食、活動。
然而，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，再次“刷新”了我們對胸腔手術(shù)的認(rèn)識。
12月9日，在由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、呼吸疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心、英國皇家外科學(xué)院（RCS）共同舉辦的第一屆國際“無管”胸外科微創(chuàng)手術(shù)培訓(xùn)班上，來自國內(nèi)外的100余名胸外科專家現(xiàn)場觀摩了13臺“無管”微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，其中10臺由廣醫(yī)一院胸外科專家主刀，3臺由西班牙Coruna大學(xué)醫(yī)院微創(chuàng)中心主任Diego Gonzalez教授主刀。12月10日，中外專家又聯(lián)手完成了兩臺“無管”微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)和4臺復(fù)雜手術(shù)，并通過網(wǎng)絡(luò)面向全球的胸外科醫(yī)生進(jìn)行了直播。
據(jù)悉，跟傳統(tǒng)的氣管插管微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)相比，這種“無管”微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，可以讓患者在術(shù)中無須氣管插管，術(shù)后無須留胸管和導(dǎo)尿管，而且，患者在4小時(shí)內(nèi)即可進(jìn)食和行走，有的患者甚至可以從復(fù)蘇室直接步行回病房，很多患者可以手術(shù)當(dāng)天就出院。
全球直播：患者上午手術(shù)，下午達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)
12月10日，當(dāng)天上午，何建行和他的團(tuán)隊(duì)在直播鏡頭下，在自主呼吸麻醉下，通過兩個(gè)5mm的切口，做完了一臺心包囊腫的切除手術(shù)，用時(shí)僅10分鐘；廣醫(yī)一院胸外科主任醫(yī)師陳漢章教授和他的團(tuán)隊(duì)，也在自主呼吸麻醉下，完成了一臺雙側(cè)交感神經(jīng)鏈的切除手術(shù)，用時(shí)僅30分鐘。
令人嘖嘖稱奇的是，術(shù)后僅1小時(shí)，兩個(gè)患者就已清醒，自己走回病房，而且很快就恢復(fù)了進(jìn)食、飲水。當(dāng)天下午，他們達(dá)到了出院標(biāo)準(zhǔn)。他們還自己步行到會場，與參加培訓(xùn)班的專家交流術(shù)后的感受，并在第二天參加了醫(yī)患交流“派對”。
在當(dāng)天的直播手術(shù)中，難度最大的是何建行和他的團(tuán)隊(duì)完成的右上肺支氣管袖狀切除+肺動脈成型手術(shù)。據(jù)介紹，這需要在全腔鏡下同時(shí)完成肺動脈機(jī)械成型和支氣管切除重建，是一臺超高難度的手術(shù)。而且，患者的手術(shù)病灶還侵犯到了心包，切除難度更大。
何謂“無管”術(shù)中不插管，術(shù)后不留胸管和尿管
據(jù)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長、呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室肺癌方向?qū)W術(shù)帶頭人何建行教授介紹，所謂“無管”，就是患者在術(shù)中無須氣管插管，手術(shù)過程患者保持自主呼吸，無須借助呼吸機(jī)，術(shù)后無須留置胸管和導(dǎo)尿管。
“這是廣醫(yī)一院胸外科在5年前國際上出現(xiàn)的‘非氣管插管麻醉下胸腔鏡手術(shù)’的基礎(chǔ)上，發(fā)展、完善而成的?！彼f，接受這種手術(shù)的患者，一般都能在4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)進(jìn)食與行走功能，年輕的患者甚至可以在術(shù)后從復(fù)蘇室直接步行回病房，大大縮短了住院時(shí)間，提高康復(fù)的速度。部分簡單胸外科手術(shù)，如肺大皰切除術(shù)、手汗癥根治術(shù)、肺段切除術(shù)等，甚至可以在24小時(shí)內(nèi)出入院?！翱梢哉f，‘無管’微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，革命性地實(shí)現(xiàn)了將部分胸部手術(shù)變?yōu)椤臻g手術(shù)’?！?/p>
“當(dāng)然，我們說的‘無管’，并非每一臺手術(shù)都不需要插氣管、留置胸管和導(dǎo)尿管?！焙谓ㄐ薪淌谡f，有時(shí)可能在不插氣管、留置胸管的情況下，留置導(dǎo)尿管，有時(shí)也可能需要留置胸管，這需要根據(jù)具體的情況而定?！斑@些‘管子’，能免則免。”
傳統(tǒng)手術(shù)易致術(shù)后咽喉疼痛、咳嗽、感染
“要分析‘無管’微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，就要先分析一下傳統(tǒng)的‘有管’手術(shù)的缺點(diǎn)。”廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師劉君介紹，在傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)中，需要在全身麻醉的狀態(tài)下手術(shù)。而全身麻醉需要使用肌松藥，會使得患者包括呼吸肌在內(nèi)的全身肌肉都完全處于松弛狀態(tài)，患者在術(shù)中不能自主呼吸，需要?dú)夤懿骞芙柚粑鼨C(jī)才能呼吸。
然而，術(shù)中氣管插管，可能會增加引起各系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括：肺部感染、通氣壓力肺損傷、肺擴(kuò)張損傷、支氣管痙攣、心功能受損及心律失常等，此外，也會給聲帶、咽喉等帶來損傷，引起患者術(shù)后咽喉疼痛、刺激性咳嗽等不適，同時(shí)，氣管插管也可能會帶來機(jī)械性肺損傷。
而且，由于麻醉中使用了肌松藥，患者全身肌肉處于松弛狀態(tài)，即使清醒，也不能馬上恢復(fù)行走、進(jìn)食等功能。此外，由于全身肌肉的松弛，患者在術(shù)中和術(shù)后都需要留置導(dǎo)尿管。留置導(dǎo)尿管，對膀胱和尿道，都有刺激作用引起術(shù)后不適。
在傳統(tǒng)手術(shù)中，由于擔(dān)心術(shù)后有滲出或積液，通常都在術(shù)后在患者體內(nèi)留置胸管，而留置胸管，就會有傷口，也就更容易引起感染。這些因素，都會給患者帶來痛苦，從而影響術(shù)后的快速康復(fù)。
“無管”優(yōu)點(diǎn)
無“插管”損傷，術(shù)后恢復(fù)快
劉君介紹，“無管”微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，采用的是靜脈復(fù)合麻醉技術(shù)，并不需要使用肌松藥，因此，患者在手術(shù)中“只是睡著了”，但全身肌肉并沒有處于松弛狀態(tài)，因此，完全可以自主呼吸。
患者能夠自主呼吸，就意味著不需要?dú)夤懿骞?，就可以避免氣管插管可能帶來的副作用。而且，使用自主呼吸狀態(tài)下靜脈復(fù)合麻醉技術(shù)，可以避免肌松藥的殘留作用，降低因氣管插管引發(fā)的各系統(tǒng)并發(fā)癥幾率，術(shù)后患者的呼吸肌功能恢復(fù)更快，康復(fù)也會比氣管插管的手術(shù)患者更快。
由于在麻醉中沒有使用肌松藥，術(shù)后根本不需要留置導(dǎo)尿管，術(shù)中如果手術(shù)時(shí)間短，也不必插導(dǎo)尿管。至于胸管，由于越來越精細(xì)化的手術(shù)，術(shù)后留下的積液很少，經(jīng)臨床反復(fù)觀察，術(shù)后的積液一般可以自我吸收，因此，“無管”微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)已無須留置胸管。
“相對傳統(tǒng)的氣管插管胸腔鏡手術(shù)，采用‘無管’微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后的禁食時(shí)間、術(shù)后的使用抗生素時(shí)間以及術(shù)后的住院時(shí)間都有不同程度的縮短。”劉君總結(jié)，可以說，這項(xiàng)新技術(shù)有三大優(yōu)點(diǎn)：
一是患者可以更快速地康復(fù)。傳統(tǒng)的氣管插管術(shù)后進(jìn)食時(shí)間通常為麻醉后24小時(shí)或術(shù)后第二天，而“無管”微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)的麻醉對全身植物神經(jīng)影響較小，通常在術(shù)后4～6小時(shí)即可以進(jìn)食，加快胃腸蠕動，增加腸內(nèi)營養(yǎng)吸收與代謝，從而促進(jìn)傷口愈合，加快恢復(fù)；在出院時(shí)間上，手術(shù)當(dāng)天就可以出院，而傳統(tǒng)的“有管”微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，至少需要住院一個(gè)星期。
二是可避免肌松藥的殘留作用。肌松藥的殘留作用通常表現(xiàn)為：肌力恢復(fù)時(shí)間延長，呼吸肌肌力不足，通氣能力不足，有效通氣量下降。由于非插管麻醉患者在術(shù)中未使用肌松藥，則避免了這一麻醉副反應(yīng)，術(shù)后呼吸肌功能恢復(fù)更快，從而減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。
三是降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平。在對比研究中發(fā)現(xiàn)，非氣管插管組的炎癥水平低于氣管插管組，因此，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較少，使用抗生素時(shí)間也較短。
技術(shù)難點(diǎn)
手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)師須緊密配合
劉君介紹，“無管”微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)的主要難點(diǎn)在于手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)師的配合，除了對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)精湛程度要求高外，對麻醉醫(yī)生的要求也相當(dāng)高。
在非插管麻醉中，麻醉醫(yī)生需要將靜脈麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉、肋間神經(jīng)阻滯、術(shù)中迷走神經(jīng)阻滯、胸膜表面浸潤麻醉等多種麻醉方式進(jìn)行個(gè)體化的組合與搭配，根據(jù)患者的情況與術(shù)式進(jìn)行評估與選擇，既保證患者的術(shù)中穩(wěn)定，又利于其術(shù)后康復(fù)。
同時(shí)，還需要麻醉醫(yī)師對低氧血癥、高碳酸血癥有著相當(dāng)高的承受能力和應(yīng)付復(fù)雜情況的應(yīng)變能力。“比如，萬一在手術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥與高碳酸血癥，經(jīng)過處理不能緩解，就需要術(shù)中更改麻醉方式，麻醉醫(yī)師需要在患者側(cè)臥的體位下，進(jìn)行氣管插管，這是對麻醉師能力的基本要求。”他說，不過，這種在手術(shù)中轉(zhuǎn)為氣管插管的病例僅有2%。
適宜人群
肺功能差的患者是最大受益者
“如今，肺癌發(fā)病率日益升高，早期非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)式，仍然是肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。”劉君介紹，而肺葉切除、肺段切除、肺癌根治術(shù)等都可以采用“無管”微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)。而如手汗癥、胸膜活檢、肺大皰切除、周圍型結(jié)節(jié)等較簡單的胸腔鏡手術(shù)，更適宜采用“無管”微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)。
“有了這一技術(shù)，最受益的人群是肺功能差的患者?！币獯罄_馬大學(xué)醫(yī)院胸外科、國際最早開展非氣管插管胸外科手術(shù)的Eugenio Pompeo教授解釋，因?yàn)閷τ诜喂δ懿畹幕颊叨裕瑲夤懿骞艿娘L(fēng)險(xiǎn)比較高，經(jīng)比較，在手術(shù)之后，非插管的患者的不良反應(yīng)明顯要比插管的患者少。
不適宜人群
BMI超過30不宜做“無管”手術(shù)
何建行教授也坦承，“無管”微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)也并非適合任何人群。比如，肥胖者就不適宜采取這種手術(shù)。
他解釋，這主要是因?yàn)榉逝只颊叩钠鞴儇?fù)擔(dān)重，在手術(shù)中，橫膈肌容易被壓迫?！耙?yàn)锽MI小于23的患者，基本都可以做‘無管’微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，但如果患者的BMI超過了30，就不宜做了?！?/p>
