病例來源

原病例來源

張永文、沈思鈺

原文標(biāo)題

以精神障礙為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例

關(guān)鍵詞

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；中樞神經(jīng)損害；精神障礙

患者基本信息

性別

女

年齡

18歲

出生地

不詳

民族

不詳

職業(yè)

不詳

居住地

不詳

就診日期

2008年9月

問診

主訴

面部皮疹伴關(guān)節(jié)痛2月，躁狂不安4周。

現(xiàn)病史

患者于2008年4月底出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，伴有面部蝶形紅斑，光過敏，關(guān)節(jié)痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染及對癥等治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。于2008年6月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白弱陽性，管型陰性，血常規(guī)：紅細(xì)胞4.32×10¹²/L，血紅蛋白108g/L，白細(xì)胞2.6×10⁹/L，血小板191×10⁹/L，抗核抗體（ANA）陽性（＞1：100），抗Sm、抗SSA陽性，抗s-dNA、抗SSB陰性，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”。給予強的松（60mg/天）、硫酸羥氯喹等藥物，經(jīng)治療后患者皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀緩解，好轉(zhuǎn)出院。出院后強的松服用4周后開始減量，每周減5mg，減至20mg/天時患者出現(xiàn)躁狂不安，精力充沛，整日忙碌，徹夜不眠，無劇烈頭痛，無四肢抽搐，無頸項強直，無惡心嘔吐。為求進(jìn)一步診治，于2008年9月由門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收入我科。

既往史

既往體健, 否認(rèn)傳染病史。

手術(shù)、外傷史

否認(rèn)手術(shù)、外傷史

輸血史

否認(rèn)輸血史

藥物過敏史

否認(rèn)藥物過敏史

個人史

否認(rèn)外地居住及疫區(qū)接觸史，否認(rèn)煙酒不良嗜好。

婚育史

不詳

月經(jīng)史

不詳

家族史

否認(rèn)家族遺傳病史

體格檢查

體格檢查

生命體征：平穩(wěn)。

體格檢查：神志清楚，精神亢奮，語聲高亢，喜氣洋洋，談笑風(fēng)生，渴望與人交流，邏輯清晰，心、肺、腹陰性，頸軟無抵抗，四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征及Kerning征均陰性。

初診

初診

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：神經(jīng)精神狼瘡

輔助檢查

實驗室檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)未見異常，免疫學(xué)檢查：補體C3 0.705g/L，ANA陽性（1：640），抗S m、抗SSA、抗SSB陽性，抗ds-DNA、抗核小體、抗組蛋白、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ ANCA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、抗溶血鏈球菌“O”（ASO）、類風(fēng)濕因子（ RF）陰性，腰椎穿刺腦脊液壓力100mmH₂O；腦脊液常規(guī)：無色，清亮，潘氏試驗陰性，紅細(xì)胞2/ul，白細(xì)胞4/ul，抗酸染色、革蘭染色、新型隱球菌陰性；腦脊液生化：蛋白0.5g/L，氯120mmol/L，糖2.6mmol/L。

影像學(xué)檢查

甲狀腺功能正常，顱腦MRI、腦電圖未見異常。

專科檢查

無。

診斷

診斷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：神經(jīng)精神狼瘡

修正診斷

無

鑒別診斷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；血小板減少性紫癜

治療過程

診療思維

結(jié)合病史，給予沖擊治療、抗精神病、鎮(zhèn)靜等藥物對癥治療。

治療

入院后給予鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤（ MTX）10mg+地塞米松（ DXM）10mg，每周1次，共4次，甲強龍（MP）0.5g×3天+環(huán)磷酰胺（ CTX）0.8g沖擊治療，沖擊治療結(jié)束后強的松40mg/天口服維持，同時給予奧氮平、氯丙嗪、卡馬西平等藥物抗精神病、鎮(zhèn)靜等對癥處理。經(jīng)治療后，患者躁狂不安、精神亢奮等癥狀緩解，能夠正常學(xué)習(xí)。于2008年10月好轉(zhuǎn)出院，出院后已行9個療程CTX沖擊治療，總量7.2g，奧氮平、卡馬西平等藥物已停用。

病情轉(zhuǎn)歸

經(jīng)治療，患者躁狂不安、精神亢奮癥狀好轉(zhuǎn)。

討論與點評

本患者SLE診斷明確，在激素治療過程中出現(xiàn)精神癥狀，需區(qū)分是由于激素引起的精神癥狀或是SLE累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起神經(jīng)精神狼瘡（ neuropsychiatric systemic lupus erythematosus， NP-SLE）。NP-SLE的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化、輕重不一，往往難以診斷和鑒別。17%-75%的SLE患者在病程中出現(xiàn)精神異常。若有本患者上述表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)性因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷NP-SLE。有NP-SLE表現(xiàn)的均為病情活動者。

引起NP-SLE的病理基礎(chǔ)為腦局部血管閉塞或出血，抗神經(jīng)元抗體、細(xì)胞因子效應(yīng)，脈絡(luò)叢功能異常，神經(jīng)原內(nèi)分泌免疫效應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)組織直接損害，或來自心臟瓣膜贅生物脫落的小栓子，或并存抗磷脂抗體綜合征等。中樞神經(jīng)受累者腰椎穿刺檢查部分顱內(nèi)壓升高，腦脊液蛋白含量增高，白細(xì)胞數(shù)增高，少數(shù)病例葡萄糖量減少，影像學(xué)檢查對NP-SLE診斷有幫助。另外血清和腦脊液中的抗核糖體P抗體區(qū)分系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者激素引起精神癥狀和神經(jīng)精神狼瘡也有一定的臨床意義。

精神障礙的臨床表現(xiàn)主要為抑郁癥狀群或躁狂癥狀群。根據(jù)臨床發(fā)作形式，目前分為以下幾型：躁狂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、環(huán)性情感障礙、惡劣心境及其他心境障礙。躁狂癥的核心癥狀是情緒高漲，伴有思維敏捷和言語動作增多，稱為躁狂癥三聯(lián)征。如本患者表現(xiàn)為情緒高漲，自我感覺良好，精力非常充沛。本患者結(jié)合病史及腦脊腦檢查，診斷為NP-SLE，依據(jù)有：

（1）腦脊液檢查壓力正常，但蛋白升高，葡萄糖量減少，符合NP-SLE腦脊液特征性改變；

（2）患者在激素治療3月后開始減量的情況下出現(xiàn)精神癥狀，不是初次使用激素；

（3）MTX、DXM鞘內(nèi)注射及MP沖擊治療有效。SLE患者服用神經(jīng)毒性藥物、糖皮質(zhì)激素引起的精神病變（如欣快感、意識改變）與NP-SLE的精神癥狀難以鑒別。

針對NP-SLE的神經(jīng)精神癥狀與皮質(zhì)類固醇激素治療所致激素相關(guān)精神癥狀鑒別困難的臨床情況，建議加倍激素劑量3天觀察病情變化。如果精神癥狀發(fā)作由NP-SLE引起，通常對這種治療有反應(yīng)。如果無反應(yīng)，皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)當(dāng)減量到最初劑量的一半。

另一種方法是快速地減量或停用患者的激素，如果是激素引起的精神癥狀，通常在48-72小時癥狀迅速消失。一旦確定有激素相關(guān)精神病存在，建議審慎但快速地減少激素用量到腎上腺的替代水平（如潑尼松7.5mg/天）。但應(yīng)兼顧多系統(tǒng)病變的治療，應(yīng)考慮選擇一個折衷的方案如減少激素用量，同時配合CTX或其他免疫抑制劑的治療。

目前NP-SLE的治療包括激素沖擊、CTX、血漿置換、丙種球蛋白沖擊、霉酚酸酯、利妥昔單抗、鞘內(nèi)注射MTX及DXM等，特別是鞘內(nèi)注射MTX及DXM經(jīng)臨床證實安全有效副作用少。鞘內(nèi)注射合并MP沖擊治療可有效改善SLE患者預(yù)后，如本患者在給予鞘內(nèi)注射及MP、CTX沖擊治療后臨床癥狀迅速緩解，臨床推薦應(yīng)用。