2015 加拿大高血壓診治指南

2xiaoyang2 2015-12-15

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近日，加拿大高血壓教育計劃（CHEP）專家委員會更新并頒布了 2015 年高血壓診治指南，其中內(nèi)容涵蓋了血壓（BP）測量、診斷、風險評估、預防與治療等相關建議。

指南概要如下所示：

診斷與評估

2015 年加拿大高血壓指南新增了 2 個推薦意見，修訂了診斷高血壓的新算法。

2 個主要變化如下所示：

（1）傳統(tǒng)的血壓計測量需要聽診，門診血壓測量推薦使用電子血壓計；

（2）如果第一次測量血壓升高但＜180/110 mmHg，推薦院外使用動態(tài)血壓監(jiān)測或者居家血壓監(jiān)測，以排除白大衣性高血壓。對于這種患者，不建議藥物治療。

指南中增加了動態(tài)監(jiān)測血壓的方案，更新了自動門診血壓測量，還調(diào)整了一些關于如何正確測量和診斷高血壓的標準。

預防與治療

2015 年加拿大高血壓指南新增了 2 個推薦意見，并對之前的 2 個推薦意見進行調(diào)整。

關于戒煙 2 個新推薦意見：

（1）醫(yī)生需要經(jīng)常了解患者吸煙的量，并建議患者戒煙；

（2）對所有吸煙患者都有必要在建議戒煙的基礎上輔助藥物治療。

關于腎血管疾病的 2 個調(diào)整意見：

（1）應重點藥物治療腎動脈狹窄（RAS）；

（2）對于表現(xiàn)為復雜和難控高血壓的 RAS 患者，應考慮腎動脈造影和支架植入。

本指南推薦的藥物治療方案如下圖所示：

2015 年 CHEP 高血壓診療指南之高血壓診斷和評估推薦詳細內(nèi)容如下所示：

I. 正確測量血壓

1. 健康管理專家應正規(guī)測量血壓并評估心血管危險因素及抗高血壓治療效果（D 級）。

2. 測量血壓應采用標準測量方法及經(jīng)過標準方案校正血壓的儀器。［包括診室血壓測量、自動診室血壓測量、家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測（D 級），詳情見表格 S 2 及表 1］。

3. 測量血壓的四種方法：

i. 診室血壓監(jiān)測：上臂血壓測量裝置電子血壓（示波血壓計）優(yōu)于聽診血壓計（C 級）。除非特殊情況，診室血壓監(jiān)測首選電子血壓計。

ii. 自動化診室血壓血壓監(jiān)測：使用自動化診室血壓血壓監(jiān)測室，血壓升高界值為收縮壓 ≥ 135 mmHg 或者舒張壓 ≥ 85 mmHg（D 級）。

iii. 動態(tài)血壓監(jiān)測：動態(tài)血壓監(jiān)測時，患者醒時平均血壓 ≥ 135 mmHg 或者舒張壓 ≥ 85 mmHg 或者平均 24 小時血壓 ≥ 130 mmHg 或舒張壓 ≥ 80 mmHg（ C 級）。

iv. 家庭自測血壓（詳見 VII，家庭自測血壓）：平均收縮壓 ≥ 135 mmHg 或者舒張壓 ≥ 85 mmHg 可診斷為高血壓（ C 級）。

但若診室血壓升高，家庭自測血壓< 135/85 mmHg，建議重復家庭血壓監(jiān)測，確保家庭血壓 < 135/85 mmHg?；蛐?24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測確保平均血壓<130/80 mmHg，且平均清醒時動態(tài)血壓<135/85 mmHg。

背景：精確測量血壓對于高血壓診斷與治療很重要。雖存在不同血壓測量方法，診室血壓測量［聽診（水銀血壓計、無液血壓計）或者示波血壓計］、動態(tài)血壓監(jiān)測、家庭自測血壓，但傳統(tǒng)上，診室血壓一般都是用手動血壓計監(jiān)測。如若手動測量血壓精確（補充表格 S2）, 其能夠預測靶器官損害，并與動態(tài)血壓相匹配。但是，絕大多數(shù)研究表明，診室血壓監(jiān)測一般不能正確使用血壓計，且常規(guī)手動監(jiān)測血壓會偏高。這會誤導血壓分級及治療措施。

故建議診室血壓首先上臂測量血壓并采用電子血壓計，其能克服聽診帶來誤差。自動診室血壓是診室血壓測量的一種，其能在無人為干擾的情況下多次自動測量血壓。故其能更標準化的測量血壓病減少手動測量的誤差。

自動診室血壓比常規(guī)手動診室血壓偏低（收縮壓約低 8-20 mmHg，舒張壓約 3-13 mmHg）。但其能減少讀數(shù)誤差，并能消除白大衣現(xiàn)象，且更能減少假性高血壓與更好評估高血壓靶器官損害。

更重要的是，這種方法提高了重復性，使診室血壓更接近白天動態(tài)血壓監(jiān)測值。其血壓升高的界值為 > 135/85 mmHg，且其對于心血管風險的預測性比診室血壓更高。

II. 高血壓診斷標準和隨訪推薦（見下圖）

1. 初次就診表現(xiàn)為高血壓急癥（補充表格 S3）應診斷為高血壓并予緊急處理（推薦等級 D 級）。其他所有患者至少重復測量 2 次，若采用診室血壓測量，評估患者血壓時應去除首次測量值，再取后續(xù)測得血壓的平均值作為患者血壓值，若采用自動化的診室血壓，將儀器計算并呈現(xiàn)的數(shù)值作為患者血壓值。

2. 若初次就診診室血壓屬于正常高值（收縮壓 130-139 mmHg 和/或舒張壓 85-90 mmHg），推薦每年隨訪一次（推薦等級 C 級）。

3. 若初次就診平均診室血壓或自動化的診室血壓屬于高值（收縮壓 ≥ 140 mmHg 或舒張壓 ≥ 90 mmHg），應詢問病史并體格檢查。若臨床上存在高血壓跡象，應在再次就診時行診斷性檢查明確靶器官損傷（補充表格 S4）和相關心血管危險因素（補充表格 S5），并且評估和排除外源性高血壓誘導或加劇因素（補充表格 S6）。再次就診時間應安排在 1 個月以內(nèi)（推薦等級 D 級）。

4. 若初次就診平均診室血壓測量值或自動化的診室血壓收縮壓 ≥ 180 mmHg 和/或舒張壓 ≥ 110 mmHg，可診斷為高血壓（推薦等級 D 級）。

5. 若初次就診平均診室血壓測量值收縮壓 140-179 mmHg 和/或舒張壓 90-109 mmHg 或平均自動化的診室血壓收縮壓 135-179 mmHg 和/或 85-109 mmHg，應在再次就診之前完成診室外血壓測量（推薦等級 C 級）。

（1）推薦動態(tài)血壓監(jiān)測作為診室外血壓測量途徑（推薦等級 D 級），根據(jù)診斷與推薦 I-3 可診斷高血壓；

（2）若動脈血壓監(jiān)測不耐受、無法實施或患者偏好家庭血壓監(jiān)測，推薦家庭血壓監(jiān)測（推薦等級 D 級），根據(jù)診斷與推薦 I-3 可診斷高血壓；

（3）若診室外平均血壓值未升高，應診斷為白大衣高血壓，且不應啟動藥物治療（推薦等級 C 級）（新推薦）。

6. 若初次就診平均診室血壓測量值收縮壓 140-179 mmHg 和/或舒張壓 90-109 mmHg，且未測量診室外血壓，當符合以下任意一條時可采用系列診室血壓測量診斷高血壓。

（1）再次就診時，平均診室血壓測量值（包括初次就診）收縮壓 ≥ 140 mmHg 和/或舒張壓 ≥ 90 mmHg，并且合并大血管靶器官損傷、糖尿病或慢性腎臟?。I小球濾過率 < 60 mL/min/1.73m2）（推薦等級 D 級）；

（2）第三次就診時，平均診室血壓測量值（包括前兩次就診）收縮壓 ≥ 160 mmHg 或舒張壓 ≥ 100 mmHg；

（3）第五次就診時，平均診室血壓測量值（包括前四次就診）收縮壓 ≥ 140 mmHg 或舒張壓 ≥ 90 mmHg。

7. 若臨床表現(xiàn)和/或?qū)嶒炇医Y(jié)果提示繼發(fā)性高血壓可能時，應排查繼發(fā)性高血壓病因（推薦等級 D 級）。

8. 若末次就診未診斷為高血壓且無大血管靶器官損傷證據(jù)，應每隔一年評估患者血壓（推薦等級 D 級）。

9. 對于積極改善生活方式的高血壓患者，應每隔 3-6 個月隨訪一次，而對于血壓較高的患者，應縮短隨訪間期（每隔 1-2 個月）（推薦等級 D 級）。

10. 根據(jù)血壓水平，服用降壓藥的患者應每月或每兩月隨訪一次，直至連續(xù) 2 次血壓低于目標值（推薦等級 D 級），有癥狀及嚴重高血壓、降壓藥不耐受或靶器官損傷患者需要縮短隨訪間期（推薦等級 D 級）。當血壓降至目標值后，患者應每隔 3-6 個月隨訪一次。

III. 整體評估高血壓患者的心血管危險因素

1. 所有心血管危險因素均應評估。使用多風險評估模型可以更精確的預測個體的心血管疾病風險（等級 A），能更精確的指導抗高血壓用藥（等級 D）缺少準確計算風險的加拿大數(shù)據(jù), 應避免使用絕對風險水平?jīng)Q定治療策略（等級 C）。

2. 將全部心血管疾病風險通知患者本人，以提高風險因素修正的有效性（等級 B）。使用相對風險指標, 如「心血管疾病年齡」、「血管疾病年齡,」或「心臟病年齡」。

IV. 高血壓患者調(diào)查管理需要的常規(guī)和選擇性實驗室檢查項目

1. 所有高血壓患者必須的常規(guī)檢查：

i. 尿常規(guī) (等級 D)；

ii. 血生化 (鉀離子、鈉離子、肌酐)(等級 D)；

iii. 快速血糖和/或糖化血紅蛋白 (A1c) (等級 D)；

iv. 快速血清總膽固醇、HDL、LDL、甘油三酯 (等級 D)；

v. 標準 12 導聯(lián)心電圖 (等級 C)。

2. 評估糖尿病患者的尿蛋白含量 (等級 D)。

3. 應根據(jù)目前加拿大糖尿病協(xié)會的新發(fā)糖尿病指南，監(jiān)測所有治療過程中的高血壓患者 (等級 B)。

4. 在高血壓管理的維持階段，應定期重復相關檢查（電解質(zhì)、肌酐、血脂）來反應患者的當前狀況 (等級 D)。

V. 腎血管性高血壓的評估

1. 患者有 ≥ 2 以下臨床癥狀者，提示腎血管性高血壓，應該進行分析（等級 D):

i. 年齡＞55 歲或者＜30 歲，突發(fā)高血壓或者高血壓突然惡化；

ii. 存在腹部血管雜音；

iii. 3 種抗高血壓藥物仍不能有效控制血壓；

iv. 使用 ACEI 或者 ARB 后，血肌酐水平上升 30%；

v. 其他動脈粥樣硬化性血管病，尤其是吸煙或脂質(zhì)紊亂的患者；

vi. 由于血壓激增導致的反復性肺水腫。

2. 條件允許時，建議常規(guī)篩查腎血管性高血壓時加行以下檢查:

卡托普利放射性同位素腎掃描、超聲多普勒、磁共振血管造影（MRA）、計算機斷層攝影血管造影（這些檢查適用于腎功能正常者）（等級 B）。

不建議慢性腎功能不全（GFR ＜60 mL/min/1.73 m2）的患者行卡托普利放射性同位素腎掃描檢查（等級 D）。

VI. 內(nèi)分泌性高血壓

A. 高醛固酮血癥：篩查和診斷

1. 以下患者應該行高醛固酮癥篩查 (等級 D):

i. 自發(fā)性低鉀血癥的高血壓患者（K+ < 3.5 mmol/L)；

ii. 具有顯著性利尿劑誘導性低鉀的高血壓患者 (K+ < 3.0 mmol/L)；

iii. 已經(jīng)使用 3 種抗高血壓藥物治療的難治性高血壓患者；

iv. 患有腎上腺腺瘤的高血壓患者。

2. 高醛固酮血癥的篩查應該包括血清漿醛固酮和血清腎素活性 (見補充表格 S7)。

3. 對于疑診高醛固酮血癥的患者（在篩查項目的基礎上，見補充表格 S7，項目 iii）, 應該至少采取補充表格 S7、項目 iv 中的 1 種手段來證明醛固酮為不恰當?shù)淖陨矸置谶^多。一旦確定診斷，應該采取補充表格 S7、項目 v 中的檢查進行明確。

B. 嗜鉻細胞瘤：篩查和診斷

1. 如果強烈懷疑嗜鉻細胞瘤，尤其生化檢查（補充表格 S8）陽性時，患者應該被轉(zhuǎn)往專業(yè)的高血壓中心 (等級 D )。

2. 以下患者應考慮行嗜鉻細胞瘤篩查 (等級 D):

i. 一般抗高血壓藥物治療無效的陣發(fā)性或者嚴重的高血壓 ( BP ≥ 180/110 mm Hg) ；

ii. 有兒茶酚胺分泌過多癥狀（例如，頭痛、心悸、出汗、驚恐發(fā)作、蒼白）的高血壓患者；

iii.β受體阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑、排尿或腹壓的變化引發(fā)的高血壓患者；

iv. 腎上腺發(fā)現(xiàn)團塊且血壓高或多個內(nèi)分泌瘤 2A 或 2B 或 von Recklinghausen 神經(jīng)纖維瘤病或者 Hippel-Lindau 病的患者；

v. 對于生化篩查結(jié)果陽性的患者，應該使用 MRA、CTA、I-131 MIBG 明確診斷 (每項推薦等級均為 C )。

VII. 家庭血壓監(jiān)測推薦

1. 家庭血壓監(jiān)測可用于診斷高血壓（C 級）。

2. 高血壓患者應常規(guī)監(jiān)測家庭血壓，特別在糖尿?。― 級）、慢性腎臟?。– 級）、可疑的依從性差（C 級）、白大衣效應（D 級）或隱匿性高血壓（C 級）等情況下。

3. 當家庭血壓監(jiān)測懷疑白大衣高血壓時，選擇藥物治療前應再次行家庭血壓監(jiān)測或動態(tài)血壓監(jiān)測以明確（推薦第 7 條）。

4. 建議患者購買、使用符合自身條件并且經(jīng)過美國醫(yī)療儀器促進協(xié)會和英國高血壓協(xié)會協(xié)議或國際協(xié)議認證的動態(tài)血壓監(jiān)測設備。應鼓勵患者使用可以記錄數(shù)據(jù)或自動傳輸數(shù)據(jù)的設備，從而提高患者報告家庭血壓監(jiān)測的可靠性（D 級）。

5. 家庭血壓監(jiān)測 SBP 為 135 mmHg 或 DBP 為 85 mmHg 與總體死亡風險增加有關（C 級）。

6. 醫(yī)療專業(yè)人員應保證患者家庭自測血壓經(jīng)過全面訓練，在測量患者血壓時應再次培訓。應觀察患者測量血壓的方法是否正確，并全面解釋血壓值的有關信息（D 級）。

7. 家庭血壓監(jiān)測評估白大衣高血壓或持續(xù)性高血壓應重復測量，并且在開始的 7 天應早晚測量。首日的家庭監(jiān)測血壓值可以不作為參考（D 級）。

VIII. 動態(tài)血壓監(jiān)測

1. 動態(tài)血壓監(jiān)測可用于診斷高血壓（C 級）。接受治療但懷疑診室效應導致血壓升高時，合并以下情況的患者應考慮動態(tài)血壓監(jiān)測：1）接受長期合理的降壓治療后，血壓仍未達到目標值（C 級）；2）出現(xiàn)可疑的低血壓癥狀（C 級）；3）診室血壓波動（D 級）。

2. 建議使用使用經(jīng)過獨立認證并且使用可靠方案的家庭血壓監(jiān)測上肢設備。

3. 對 24 小時平均動態(tài)血壓監(jiān)測中 SBP 為 130 mmHg 和/或 DBP 為 80 mmHg、或平均清醒血壓監(jiān)測中 SBP 為 135 mmHg 和/或 DBP 為 8 mmHg 的患者，應考慮調(diào)整治療方案。

4. 處方藥物時應考慮夜間血壓的改變幅度，維持藥物治療應基于動態(tài)監(jiān)測血壓（C 級）。

IX . 超聲心動圖

1. 不推薦所有的高血壓患者常規(guī)行超聲心動圖評估（D 級）。

2. 使用超聲心動圖在評估部分患者的左室肥厚對明確未來的心血管事件風險非常有幫助（C 級）。

3. 對于可疑左心功能不全或冠心病（CAD）的高血壓患者，推薦使用超聲心動圖評估左室質(zhì)量、左心收縮和舒張功能。

4. 推薦有證據(jù)顯示心力衰竭的高血壓患者使用超聲心電圖或核素心臟成像評估左室射血分數(shù)（D 級）。

2015 年 CHEP 高血壓診療指南之高血壓預防和治療推薦詳細內(nèi)容如下所示：

I. 健康生活方式管理

1. 體育鍛煉：對于無高血壓人群或 1 級高血壓患者，抗阻或負重訓練（例如自由舉重或握力訓練）不會對血壓產(chǎn)生不利影響（推薦等級 D 級）。對于無高血壓人群（為了減少發(fā)展為高血壓的可能性）或高血壓患者（為了降低血壓）建議日常生活運動基礎上每周 4-7 天 30-60 分鐘中等強度動態(tài)有氧運動（例如步行、慢跑、騎自行車或游泳）（推薦等級 D 級）。高強度運動并不增加獲益（推薦等級 D 級）。

2. 減重:（1）所有成年人測量身高、體重和腰圍并計算體重指數(shù)（推薦等級 D 級）；（2）對于無高血壓人群（為了預防高血壓）和高血壓患者（為了降低血壓），推薦維持體重指數(shù) 18.5-24.9，男性腰圍<102 cm，女性腰圍 <88 cm（推薦等級分別為 C 級和 B 級）。所有超重高血壓患者都應減少體重（推薦等級 B 級）；（3）減重策略應包括飲食教育、加強體育鍛煉和行為干預等多個方面（推薦等級 B 級）。

3. 飲酒：為了降低血壓，正常血壓和高血壓人群飲酒應遵循加拿大低危飲酒指南。健康成年人飲酒量應 ≤ 2 標準杯，男性每周飲酒量不得超過 14 標準杯，女性不得超過 9 標準杯（推薦等級 B 級）。

4. 飲食：推薦推薦高血壓患者和高血壓發(fā)生風險增加人群食用富含水果、蔬菜、低脂乳制品、可溶性纖維、全谷和植物蛋白的飲食，減少飽和脂肪酸的攝入（DASH 飲食，補充表格 S9）（推薦等級 B 級）。

5. 鈉攝入：為了降低血壓，推薦每日鈉攝入量減少至 2000 mg（5 g 鹽或 87 mmol 鈉）（推薦等級 A 級）。

6. 鉀、鈣和鎂攝入：不推薦補充鉀、鈣和鎂用于預防或治療高血壓（推薦等級 B 級）。

7. 壓力管理：對于高血壓患者，壓力或許升高血壓，應將壓力管理作為一種干預措施（推薦等級 D 級）。個體化認知行為干預更為有效（推薦等級 D 級）。

II. 高血壓藥物治療

1. 對于平均收縮壓 ≥ 160 mmHg 或平均舒張壓 ≥ 100 mg，無大血管靶器官損傷或其它心血管危險因素的患者，應予降壓治療（推薦等級均為 A 級）。

2. 對于平均舒張壓 ≥ 90 mmHg，且存在大血管靶器官損傷或其它心血管獨立危險因素的患者，強烈考慮降壓治療（推薦等級 A 級）。

3. 對于平均收縮壓 ≥ 140 mmHg，且存在大血管靶器官損傷的患者，強烈考慮降壓治療（收縮壓 140-160 mmHg，推薦等級為 C 級，收縮壓 >160 mmHg，推薦等級為 A 級）。

4. 所有符合上述 3 條的患者應考慮降壓治療，且不受年齡限制（推薦等級 B 級）。但應謹慎對待虛弱的年老患者。

5. 對于年齡 ≥ 80 歲，且無糖尿病或靶器官損傷的人群，啟動藥物降壓治療的收縮壓門檻為 >160 mmHg（推薦等級 C 級）。

III. 成人高血壓在無特殊藥物適應癥情況下的降壓治療

A. 收縮期和/或舒張期高血壓患者的推薦

1. 初始治療時單一藥物治療可使用噻嗪/噻嗪類利尿劑（A 級）、β受體阻滯劑（60 歲以下人群，B 級）、ACE 抑制劑（B 級）、長效鈣通道阻滯劑（CCB）（B 級）或 ARB（B 級）。如果出現(xiàn)副作用，可考慮上述其它類藥物。使用噻嗪/噻嗪類利尿劑單一治療時應避免低鉀血癥（C 級）。

2. 標準劑量單一治療后血壓未達標的情況下可加用另一種降壓藥（B 級），應從一線藥物中選擇增加的藥物。推薦噻嗪/噻嗪類利尿劑或 CCB 與 ACE 抑制劑、ARB 或β受體阻滯劑聯(lián)合使用。聯(lián)合使用非二氫吡啶類 CCB 與β受體阻滯劑應謹慎（D 級）。不推薦聯(lián)合使用 ACE 抑制劑和 ARB（A 級）。

3. 如果 SBP 高于目標血壓 20 mmHg 以上或 DBP 高于目標血壓 20 mmHg 以上，初始治療時可以考慮聯(lián)合使用兩種一線藥物（Ｃ級）。但應注意初始聯(lián)合治療或不耐受患者（老年患者）更容易出現(xiàn)低血壓。

４. 如果聯(lián)合 2 種或 2 種以上一線治療后血壓仍未控制，或出現(xiàn)副作用的情況下，可以考慮增加其它降壓藥（D 級）。

5. 治療反應性差應考慮如下可能的情況（D 級）。

6. 不推薦β受體阻滯劑作為單純高血壓患者的一線藥物（A 級）；不推薦β受體阻滯劑作為 60 歲或以上單純高血壓患者的一線藥物（A 級）；不推薦將 ACE 抑制劑作為黑人高血壓患者的一線治療藥物（A 級）。但上述藥物可用于出現(xiàn)合并癥或聯(lián)合治療時。

B 單純收縮期高血壓患者的推薦

1. 初始治療應使用單一藥物治療，可使用噻嗪/噻嗪類利尿劑（A 級）、長效二氫吡啶類 CCB（A 級）或 ARB（B 級）。如果出現(xiàn)副作用，可考慮上述其它類藥物。使用噻嗪/噻嗪類利尿劑單一治療時應避免低鉀血癥（C 級）。

2. 標準劑量單一治療后血壓未達標的情況下可加用另一種降壓藥（B 級），應從一線藥物中選擇增加的藥物。

3. 如果聯(lián)合 2 種或 2 種以上一線治療后血壓仍未控制，或出現(xiàn)副作用的情況下，可以考慮替代或增加其它降壓藥（α受體阻滯劑、ACE 抑制劑、中樞降壓藥或非二氫吡啶類 CCB）（D 級）。

4. 治療反應性差應考慮的可能情況（D 級）。

5. 不推薦α受體阻滯劑作為單純收縮期高血壓患者的一線藥物（A 級）；不推薦β受體阻滯劑作為 60 歲或以上單純收縮期高血壓患者的一線藥物（A 級），但這兩類藥物可用于出現(xiàn)合并癥或聯(lián)合治療時。

IV. 成人高血壓在無特殊藥物適應癥情況下的心血管保護治療

1. 推薦合并 3 種或以上心血管危險因素或動脈粥樣硬化性疾病的高血壓患者使用他汀治療（40 歲以上患者，A 級）。

2. 50 歲以上的高血壓患者應考慮使用小劑量阿司匹林治療（B 級），但血壓未控制的情況下需謹慎（C 級）。

3. 應定期詢問患者的吸煙情況，醫(yī)療人員應明確建議患者戒煙（C 級）。

4. 應為吸煙者提供聯(lián)合藥物治療的建議（如伐倫克林、安非他酮或尼古丁替代療法），并提出戒煙的目標（C 級）。

V. 成人高血壓在無特殊藥物適應證情況下的治療目標

1. SBP 目標值< 140 mmHg（C 級）；DBP< 140 mmHg（A 級）。

2. 超高齡老人（80 歲或以上）的 SBP 目標值可在 150 mmHg 以下。

VI. 高血壓合并缺血性心臟病患者的治療建議

A. 高血壓合并冠心病患者的治療建議

1. 大多數(shù)的高血壓合并冠心病患者應使用 ACEI 和 ARB 類 (等級 A)。

2. 穩(wěn)定性心絞痛患者應將將β受體阻滯劑作為初始治療手段 (等級 B)。同樣也推薦使用 CCBs 類 (等級 B)。

3. 不推薦使用短效的尼非地平 (等級 D)。

4. 不建議收縮功能正常的 CAD 患者同時使用 ACEI 和 ARB 類 (等級 B)。

5. 高危患者聯(lián)合用藥應遵循個體化原則。特定患者聯(lián)用 ACEI 和非二氫吡啶類 CCB 比聯(lián)用 ACEI 和噻嗪類利尿劑效果好 (等級 A)。

6. 當 CAD 患者的 SBP 降至靶水平，警惕 DBP ≤ 60mm Hg 會加重心肌缺血 (等級 D)。

B. 高血壓合并近期心?；颊叩闹委熃ㄗh

1. 初始治療應該包括 β 受體阻滯劑和 ACEI (等級 A)。

2. 不耐受 ACEI 的患者可替代使用 ARB (左室收縮功能不全的患者等級 A )。

3. 心肌梗死患者有β受體阻滯劑使用禁忌或效果不佳，可使用 CCBs 類。心衰、放射檢示肺水腫患者不應使用非二氫吡啶類 CCBs（等級 D)。

VII. 高血壓合并心衰患者的治療建議

1. 左室功能不全（EF ＜ 40%）患者，初始治療應使用 ACEI (等級 A) 和β受體阻滯劑 (等級 A)。近期因心血管疾病入院、急性心梗、B 型鈉尿肽/N 端 B 型鈉尿肽前體升高、NYHA II-IV 級的患者可加用醛固酮受體拮抗劑 (等級 A)。聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑和 ACEI 或者 ARB 應警惕高鉀血癥。如有必要，可加用利尿劑輔助治療 (噻嗪類利尿劑推薦等級 B ，袢利尿劑控制血容量推薦等級 D)。除了考慮血壓控制外，應將 ACEI 或 ARB 的劑量加至有效量，除非出現(xiàn)明顯不良反應 (等級 B)。

2. ACEI 不能耐受的患者建議使用 ARB (等級 A)。

3. 若 ACEI 或者 ARB 不能耐受或有禁忌，可以聯(lián)用單硝酸異山梨酯和肼屈嗪 (等級 B)。

4. 未能控制血壓的患者，可聯(lián)合使用 ACEI 加 ARB 或者其他降壓藥加 ARB（等級 A）。由于可能會出現(xiàn)低血壓、高血鉀和腎功能惡化等潛在不良反應，但聯(lián)合使用 ACEI 和 ARB 時應進行密切監(jiān)測（等級 C）。其他治療藥物包括二氫吡啶類 CCBs（等級 C）。

VIII. 合并有腦卒中的高血壓治療建議

A. 急性腦卒中的血壓管理（從發(fā)生至 72 小時）

1. 對于不適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，在確診為急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）時，不應按常規(guī)治療。血壓極度升高（例如 SBP ≥ 220 mmHg 或 DBP ≥ 120 mmHg），在降壓治療開始的 24 小時內(nèi)，血壓降低幅度 15% 比較合適（等級 D），最多不能超過 25%，隨后逐漸降低（等級 D）。避免過度降壓，因為這可能會加重現(xiàn)有的缺血情況或者導致缺血發(fā)生，尤其是確診為顱內(nèi)動脈閉塞、顱外頸動脈或椎動脈閉塞的情況下（等級 D）。所選擇的藥物和給藥途徑應當可以避免血壓的急劇下降（等級 D）。

2. 對于適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，如果其血壓很高（＞185/110 mmHg），則在接受溶栓治療的同時還應進行降壓治療以減少二次顱內(nèi)出血的風險（等級 B）。

B. 急性腦卒中發(fā)生后的血壓管理建議

1. 在腦卒中急性期或 TIA 過后，強烈建議開始給予降壓治療（等級 A）。

2. 在腦卒中急性期過后，推薦將血壓降至目標值＜ 140/90 mmHg（等級 C）。

3. 推薦聯(lián)合應用 ACEI 和噻嗪類利尿劑（等級 B）。

4. 對于患有腦卒中的患者，不推薦聯(lián)合應用 ACEI 和 ARB（等級 B）。

IX. 合并有左心室肥大的高血壓治療建議

1. 合并有左心室肥大的高血壓患者應進行降壓治療，以降低后續(xù)的心血管事件的發(fā)生率（等級 C）。

2. 初始降壓治療的選擇可能會受到左心室肥大的影響（等級 D）。初始治療可以使用的降壓藥物包括 ACEI、ARB、長效 CCB 或噻嗪類利尿劑。不應當使用直接動脈血管擴張劑，如米諾地爾或肼苯噠嗪。

X. 合并有非糖尿病腎病的高血壓治療

1. 伴有非糖尿病腎病的高血壓患者，其降壓目標為＜ 140/90 mmHg（等級 B）。

2. 有尿蛋白（尿蛋白＞ 500 mg/24 h，或者蛋白肌酐比值＞ 30 mg/mmol）的慢性腎病的高血壓患者，初次治療應該選 ACEI（等級 A）或 ARB（等級 B）。

3. 噻嗪類利尿劑可作為抗高血壓的輔助治療（等級 D）。容量負荷過重或者慢性腎病患者，袢利尿劑可作為替代用藥（等級 D）。

4. 大多數(shù)患者，達到目標降壓水平需要進行聯(lián)合用藥。

5. 不推薦聯(lián)合使用 ACEI 和 ARB 治療無蛋白尿的腎病患者（等級 B）。

XI. 腎血管疾病相關高血壓的治療建議

1. 由動脈粥樣硬化性 RAS 引起的高血壓首先考慮藥物治療，因為目前的證據(jù)表明，腎血管成形術(shù)和支架植入術(shù)并不優(yōu)于單獨理想的藥物治療（B 級）。（修訂意見）

2. 對于血流動力學影響明顯的動脈粥樣硬化性 RAS 患者，若出現(xiàn)難治性高血壓、不耐受藥物治療、進行性腎功能下降和急性肺水腫，應考慮腎動脈成形術(shù)和支架植入術(shù)（D 級）。（修訂意見）

XII. 糖尿病相關高血壓的治療建議

1. 糖尿病患者的血壓水平應維持在 SBP＜130 mmHg（C 級）和 DBP＜80 mmHg（A 級）。如果 SBP 比目標值高 20 mmHg 或者 DBP 比目標值高 10 mmHg，初始治療可以考慮聯(lián)合使用 2 種一線藥物（B 級）。然而，如果患者出現(xiàn) BP 大幅度下降，則可能是藥物不耐受，需要提高警惕（如自主神經(jīng)病變的老年患者）。

2. 如果患有糖尿病的高血壓患者出現(xiàn)心血管疾病或者腎臟疾病，有微量蛋白尿或者其他心血管疾病危險因素，則推薦使用 ACEI 或者 ARB 作為初始用藥。

3. 對于其他患有糖尿病的高血壓患者，可以考慮 ACEI（A 級），ARB（B 級），二氫吡啶類藥物 CCB（A 級）和氫氯噻嗪類利尿劑（A 級）。

4. 如果標準劑量的單一藥物治療無法達到目標 BP，可以考慮聯(lián)用其他種類的抗壓藥物。對于聯(lián)用 ACEI 的患者，CCB 類藥物的效果優(yōu)于氫氯噻嗪類利尿劑（A 級）。

XIII. 患者依從性問題