關(guān)鍵詞：光學(xué)相干斷層成像（OCT） 動脈粥樣硬化  急性冠脈綜合征 冠脈介入 支架植入

  光學(xué)相干斷層成像（optical cohenrence tomography，OCT）在2002年由美國麻省總醫(yī)院Jang等應(yīng)用于冠脈介入領(lǐng)域。OCT和傳統(tǒng)的血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound graphy，IVUS）等成像技術(shù)相比，具有超高的分辨率（10μm），不僅能夠清晰觀察動脈粥樣硬化性斑塊的形態(tài)和構(gòu)成，對于IVUS等無法判斷的支架貼壁情況和支架植入術(shù)后內(nèi)膜增生情況，OCT均可分辨和評價，使人們對粥樣硬化斑塊的識別和其病理生理的認識，以及介入術(shù)后的評價有了有力的工具。

1  OCT技術(shù)的進展

最初的OCT技術(shù)是時域OCT技術(shù)（time domain optical cohenrence tomography，TD-OCT），利用固定頻率的近紅外線作為光源，利用光的干涉原理進行成像。新一代的OCT屬頻域OCT（frequency domain optical cohenrence tomography，F(xiàn)D-OCT），于2010年在美國批準(zhǔn)上市，采用可變頻率的近紅外光源進行成像。FD-OCT和TD-OCT相比具有以下優(yōu)勢：1.圖像質(zhì)量高：FD-OCT掃描速度和每幀圖像的掃描線大幅增加，圖像質(zhì)量大幅提高；2.減少不良反應(yīng)：由于紅細胞影響成像，TD-OCT需在病變近端使用球囊阻斷血流后使用生理鹽水等沖洗殘余血液，可能出現(xiàn)球囊損傷血管壁，阻斷血流引起心肌缺血等表現(xiàn)。FD-OCT無需球囊阻斷血流，只需彈丸式注射造影劑清楚血液即可成像，同時因成像速度快操作時間短，心肌缺血等不良反應(yīng)顯著減少。3.擴大了適應(yīng)癥：因無需阻斷球囊，TD-OCT的禁忌癥，如開口病變和左主干病變，F(xiàn)D-OCT均可進行檢查。

2  OCT在粥樣硬化斑塊成像中的應(yīng)用

斑塊的一些重要信息可由OCT獲得，并進行斑塊穩(wěn)定性的鑒別。Huang等在1991年最早描述了體外人冠狀動脈的OCT圖像，提出OCT可用于非透明組織的成像。OCT能非常清晰的識別管腔和管壁的交界面，并能很好的識別粥樣硬化斑塊的形態(tài)，如纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊、鈣化斑塊或壞死斑塊。組織學(xué)研究表明OCT可提供正常和病變的冠狀動脈的管壁和管腔圖像， Yabushita H等對357個尸檢病例的動脈粥樣硬化血管節(jié)段進行分析，將斑塊分為纖維斑塊、纖維鈣化斑塊和脂質(zhì)斑塊，證實OCT檢查和組織學(xué)相關(guān)性良好。

雖然缺少前瞻性研究的證據(jù)，但ACS通常認為是薄纖維帽斑塊（thin-capped fibroatheroma,TCFA）破裂導(dǎo)致^{[ 1、2、3、4]}。因此檢測具有高破裂風(fēng)險的易損斑塊，對預(yù)防治療ACS具有重要意義。

TCFA的特征包括：大的脂質(zhì)核、炎性細胞侵潤和薄纖維帽。OCT的TCFA診斷標(biāo)準(zhǔn)包括斑塊富含脂質(zhì)（脂質(zhì)核超過血管壁40％）和薄纖維帽（纖維帽厚度小于65μm）。一般認為脂質(zhì)核大小和斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，脂質(zhì)核越大其穩(wěn)定性越差。在OCT圖像中，大脂質(zhì)核斑塊顯示為邊緣模糊的低密度信號。和穩(wěn)定性心絞痛患者相比，大脂質(zhì)核斑塊和TCFA更多見于ACS患者。TCFA在前降支分布于近端較多，但回旋支和右冠狀動脈的所有節(jié)段均可能分布[Fujii K, Kawasaki D, Masutani M, et al. OCT assessment of thin-cap fibroatheroma distribution in native coronary arteries. JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3:168-175.]。有研究發(fā)現(xiàn)超過38％的急性心肌梗死患者在OCT檢查中發(fā)現(xiàn)多發(fā)TCFA，有些是梗死相關(guān)病變，有些則不是^[5]。使用OCT還發(fā)現(xiàn)了他汀的穩(wěn)定斑塊作用，有研究觀察了40名心肌梗死患者，使用OCT評價他汀組和對照組的纖維帽厚度，發(fā)現(xiàn)他汀可使粥樣硬化斑塊的纖維帽增厚，且此種趨勢在纖維帽更薄的患者中更為明顯^[6]。

炎性細胞的侵潤是TCFA的重要特征，斑塊巨噬細胞成分直接和不穩(wěn)定性相關(guān)。OCT可識別斑塊中巨噬細胞的密度和分布情況。研究表明ACS患者的斑塊巨噬細胞濃度明顯高于穩(wěn)定性心絞痛患者，并且破裂斑塊近端的濃度高于遠端的濃度，但OCT能否進行炎性細胞的量化評估尚不清楚^{[ 7、8、9]}。

斑塊破裂是ACS發(fā)生的重要機制。OCT可以很好的觀察到斑塊破裂。OCT對斑塊破裂的定義是斑塊纖維帽的連續(xù)性中斷，并在斑塊上形成空腔，如果只有內(nèi)皮連續(xù)性的中斷而沒有空腔形成，則稱為腐蝕。Kubo等的研究發(fā)現(xiàn)在ACS患者中OCT的斑塊破裂識別率明顯高于IVUS和血管鏡^[5]。

斑塊破裂將可能導(dǎo)致血栓形成，OCT可識別血栓，Kume等對人體尸檢進行分析，通過組織學(xué)進一步對比證實定義了OCT的血栓顯像，從而區(qū)分是紅血栓還是白血栓，紅血栓表現(xiàn)為突入管腔的高反光信號組織，伴有無信號尾影，白血栓則表現(xiàn)為突入管腔的高反光信號組織，低衰減圖像^[10]。OCT對血栓檢出的敏感性明顯高于IVUS，Kubo等使用OCT發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者100％出現(xiàn)血栓，而IVUS僅有33％的檢出率^[5]。

和IVUS相比，由于光線可穿透鈣化斑塊，OCT可很好的識別鈣化灶甚至是微小鈣化，據(jù)報導(dǎo)敏感性和特異性可達96％和97％^{[11、12]}。鈣化是斑塊是否穩(wěn)定的重要特征， ACS患者中鈣化比例明顯高于穩(wěn)定性心絞痛患者。鈣化的精確檢測可充分在術(shù)前評估PCI病變的復(fù)雜性，高鈣化斑塊有著更高的支架貼壁不良的可能性。

　　  但OCT也有其所限，由于血管壁成分的吸收和光線本身的波長特性，其組織穿透厚度有限，無法對于斑塊的脂質(zhì)池全貌和血管壁的全貌做出評價。另外OCT下檢查的各種特點的臨床意義尚需要更多的前瞻性臨床試驗。

3  OCT在冠脈介入治療中的指導(dǎo)作用

由于OCT很高的分辨率和優(yōu)秀的成像能力，在PCI中有很好的輔助作用。相比于IVUS，OCT對血管夾層、支架貼壁不良和組織脫垂等檢測更加敏感。

3.1  OCT可以很好的識別不穩(wěn)定斑塊，斑塊破裂、血栓形成，在冠狀動脈的臨界病變進行治療決策時有很好的指導(dǎo)作用。動物實驗表明OCT所測的管腔面積和組織學(xué)所得管腔面積具有很強相關(guān)性，要優(yōu)于IVUS。通常認為和IVUS類似，冠狀動脈（除外左主干）最小管腔面積小于4mm2可能需要進行介入干預(yù)，當(dāng)然還需要進一步的前瞻性研究證實^[13]。另外和IVUS相比，使用TD-OCT時由于阻斷球囊的影響，最小管腔面積要偏小。

3.2  OCT能很好的定量病變的長度和參考血管的直徑，能更加精確的選擇合適型號的支架，以及支架釋放位置。

3.3  OCT指導(dǎo)復(fù)雜病變的支架植入術(shù)。

分叉病變是介入失敗率較高的病變，藥物支架減少了分叉病變的再狹窄率，但增加了血栓形成的風(fēng)險。分叉開口處的支架貼壁不良是常見現(xiàn)象，未貼壁小梁和支架重疊處小梁的內(nèi)皮化會延遲，這均會增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險。OCT能夠觀察到這些現(xiàn)象，并能觀察分叉病變處斑塊的特點，從而可能在術(shù)中指導(dǎo)術(shù)者采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＴ谛g(shù)中，OCT的3D成像技術(shù)可以很好的輔助手術(shù)^[14]。

慢性完全性閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）成功率一直不高。OCT提供的信息可能具有輔助作用。已有體外研究使用前視OCT系統(tǒng)對璧山縣病變血管進行多縱軸圖像成像并構(gòu)建閉塞血管的橫截面圖像^[15]。OCT可以區(qū)分閉塞的管腔和血管壁的層次，并可能識別微通道，可以指導(dǎo)導(dǎo)絲穿過閉塞。如果發(fā)生夾層，OCT可以區(qū)分真腔和假腔^[16]。多普勒OCT技術(shù)將來可用于評估微通道的存在^[17]。

OCT能夠評價斑塊鈣化情況，在復(fù)雜鈣化病變的PCI中可以起到很好的指導(dǎo)作用。在鈣化病變進行旋磨技術(shù)時，成角病變可能由于引導(dǎo)鋼絲的偏移出現(xiàn)旋磨的不均勻，OCT具有很好的識別輔助作用^[18]。

4  OCT在冠脈介入術(shù)后的評價作用

　  OCT因其高分辨率和檢查的安全性，已經(jīng)廣泛用于支架術(shù)后的評估。OCT能很好的評價支架植入術(shù)后的即刻效果，如支架貼壁情況、支架膨脹、內(nèi)膜撕裂和組織脫垂等，也能觀察遠期效果，如晚期貼壁不良、支架內(nèi)膜覆蓋和晚期血栓等。

4.1  和IVUS相比，OCT對于支架貼壁不良具有更高的敏感性^{[19、20]}。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然支架植入后進行良好的高壓球囊后擴張，仍有高達40％的支架存在貼壁不良^[21]。支架貼壁不良是晚期血栓支架內(nèi)血栓形成的重要危險因素^[22]。支架貼壁不良可能由于支架置入不當(dāng)或后期血管重塑所致。有研究發(fā)現(xiàn)在ST段抬高性心肌梗死患者中，出現(xiàn)后期支架貼壁不良和內(nèi)膜覆蓋不良更為常見^[23]，據(jù)推測可能是支架覆蓋下的血栓后期消融所致。

4.2  OCT可以很好的評價內(nèi)膜增生和覆蓋情況。受限于分辨率，IVUS無法識別薄層的內(nèi)膜覆蓋。當(dāng)然對于單層的內(nèi)膜細胞，OCT也無法進行識別。

4.3  對于造影和IVUS均無法發(fā)現(xiàn)的PCI的并發(fā)癥，如邊緣夾層（edge dissection），OCT均能進行識別。OCT較IVUS更敏感的檢測出支架術(shù)后的組織脫垂，其臨床意義尚需進一步確定，近期國內(nèi)有研究報道此現(xiàn)象極普遍，可占支架植入術(shù)的98.08％，TCFA病變的組織脫垂程度更重，但為其1年的觀察未發(fā)現(xiàn)和臨床事件相關(guān)^[24、25]。

4.4  支架貼壁情況和支架內(nèi)膜覆蓋情況是重要的安全終點，在關(guān)于支架植入術(shù)后近遠期療效評價的大量臨床試驗中，OCT是重要研究工具^{[26、27、28]}。由于其高分辨率，在藥物球囊、生物可吸收支架等新型介入手段研究中，OCT也成為不可或缺的工具^{[29、30、31]}。

5  OCT展望

OCT在冠心病的介入診治中具有無可替代的作用，并在支架術(shù)后的遠期隨訪中具有重要作用。在目前全球最新的OCT臨床試驗中，其安全性和可重復(fù)性都很高。隨著OCT技術(shù)不斷進步，其應(yīng)用領(lǐng)域必將越來越廣。

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