Focused Cardiac Ultrasound 第一部分

王學(xué)東的圖書館 2016-01-01

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Focused Cardiac Ultrasound 第一部分

CCUSG翻譯組

CCUSG翻譯組：朱然、張軍偉、王曉猛、楊梅、梁艷、李喜元、閆寒、段軍

申校：王小亭、朱然、丁欣、陳煥

心肺急重癥需要快速準(zhǔn)確的評估，但受限于臨床信息的匱乏而難以實(shí)現(xiàn)。目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲（FOCUS）能夠通過提供除患者病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查以外其他額外的信息來幫助診斷。本文所述8個(gè)病例，應(yīng)用FOCUS，或徹底改變了患者的治療方案，或縮小了鑒別診斷的范圍，又或可以直接確診。其中3個(gè)病例，經(jīng)FOCUS明確的診斷并不是初始診斷。而其余病例中，應(yīng)用FOCUS在治療的初期即明確了一些少見但是關(guān)鍵的診斷。

關(guān)鍵詞：急癥；超聲心動(dòng)圖；急診醫(yī)學(xué)；超聲

胸痛、呼吸急促和暈厥是急診科常見的癥狀，涉及到的疾病非常龐雜，其中包括一些少見但很嚴(yán)重的疾病，如心包填塞、主動(dòng)脈夾層和心肌病。即使在一些常見的疾病，如急性心梗、肺栓塞，它們在發(fā)病初期癥狀可能并不典型或不明確，此時(shí)床旁應(yīng)用FOCUS，能夠在更大范圍內(nèi)進(jìn)行篩查（鑒別診斷），簡化診療流程，提高診斷的準(zhǔn)確率和臨床決策能力。本文報(bào)道了應(yīng)用FOCUS診斷的8個(gè)病例，或發(fā)現(xiàn)了少見疾病，或明確了疑似診斷，或改變了初始診斷。我們機(jī)構(gòu)的審查委員會(huì)認(rèn)為該項(xiàng)研究不涉及人體試驗(yàn)；因此，無需倫理審核。

病例報(bào)道

Case 1

87歲男性，因發(fā)熱，乏力，呼吸困難和意識模糊來急診科就診，既往有二尖瓣修復(fù)術(shù)、主動(dòng)脈瓣膜心內(nèi)膜炎等慢性疾病史。體格檢查提示生命體征正常，右下肺可聞及濕羅音。

胸片提示右側(cè)少量胸腔積液，12導(dǎo)聯(lián)心電圖沒有發(fā)現(xiàn)急性病變。以“肺炎”為初步診斷擬收入院。入院前行FOCUS檢查以排除心包積液，評估左心功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)右心室中存在一個(gè)隨血流來回移動(dòng)的回聲團(tuán)塊，考慮是起搏器導(dǎo)線相關(guān)的血栓或贅生物（圖1，視頻1）。心血管科醫(yī)生會(huì)診后，進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲檢查，確認(rèn)了上述發(fā)現(xiàn)，明確了診斷。隨后，行介入手術(shù)從患者血管內(nèi)取出起搏器導(dǎo)線并移除了贅生物，術(shù)后給予抗凝和抗感染治療后患者痊愈。

在這個(gè)病例中，床旁FOCUS檢查迅速明確了這個(gè)少見的現(xiàn)象，通過正確的早期診斷改善了患者的預(yù)后，防止病情的惡化。起搏器相關(guān)的心內(nèi)膜炎是右室放置起搏器時(shí)的罕見并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)和肺部表現(xiàn)，如肺炎、肺膿瘍或肺栓塞。改良DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動(dòng)圖可以明確診斷。經(jīng)胸心臟超聲能提供最初的影像信息，幫助明確診斷；而此時(shí)行敏感度更高的經(jīng)食道超聲檢查，能提供更詳細(xì)的病理及解剖信息，所以也是必要的。

盡管這個(gè)診斷并沒有在2010年美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)-美國急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指南推薦的FOCUS范圍內(nèi)特別提及，但是非心內(nèi)科醫(yī)生通過二維超聲檢查是可以很容易發(fā)現(xiàn)的。通過FOCUS檢查進(jìn)行該診斷需要合適的圖像、超聲下正常解剖結(jié)構(gòu)的基本知識，以及系統(tǒng)的解讀方法。

圖1，起搏器相關(guān)心內(nèi)膜炎患者，心尖四腔心切面，可見右室內(nèi)回聲物質(zhì)（箭頭所示）。視頻1

Case 2

35歲男性，因逐漸加重的勞力性呼吸困難，伴咳嗽、上腹部疼痛就診。來院前因相同癥狀已進(jìn)行抗感染和支氣管擴(kuò)張治療，并預(yù)約了胃鏡檢查，經(jīng)外院治療后患者癥狀逐漸加重。查體發(fā)現(xiàn)患者生命體征及血氧飽和度正常。患者肥胖體型，輕度呼吸困難，雙肺底可聞及濕羅音。

床旁胸片和心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。FOCUS檢查發(fā)現(xiàn)左室擴(kuò)張，彌漫性收縮功能降低，EF值嚴(yán)重減低，二尖瓣運(yùn)動(dòng)減弱（圖2，視頻2-5），提示充血性心力衰竭可能。門診以“非缺血型擴(kuò)張性心肌病”將患者收入院，并立即予以抗心衰治療?；颊呓?jīng)抗心衰藥物治療后癥狀明顯改善；為進(jìn)一步治療，置入ICD，并被列入心臟移植等待名單中。

在這個(gè)病例中，床旁超聲檢查能對充血性心力衰竭進(jìn)行診斷，從而減少其它不必要的檢查，有助于盡快進(jìn)行下一步評估，阻止病情的惡化。因此，對于該患者而言，早期應(yīng)用FOCUS檢查能更早的明確診斷。

圖2，擴(kuò)張性心肌病患者，心尖四腔心切面，舒張末期圖像，可見左室內(nèi)徑明顯擴(kuò)張，估測為6.16cm。下面為視頻2-5

Case 3

5歲男孩，無明顯誘因發(fā)作2次暈厥來急診就診。患兒無呼吸困難、胸部不適及心悸。該患兒平素體健，無心源性猝死家族史。查體：皮膚蒼白，心動(dòng)過速，胸骨左緣可聞及收縮期II/VI級雜音。心電圖顯示電軸左偏和左室高電壓。床旁胸片顯示心臟肥大。FOCUS檢查發(fā)現(xiàn)左心室對稱性肥厚及運(yùn)動(dòng)減弱，未見心包積液（圖3，視頻6，7）。入院后，經(jīng)進(jìn)一步檢查明確診斷為“非梗阻型肥厚性心肌病”。立即給予患兒藥物治療，并建議其避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

該病例中，F(xiàn)OCUS檢查可以在患者病程初期進(jìn)行準(zhǔn)確的早期診斷，能降低診斷的不確定性，指導(dǎo)后續(xù)進(jìn)一步檢查。肥厚型心肌病是一種遺傳性疾病，尤其在運(yùn)動(dòng)員中高發(fā)，可導(dǎo)致心源性猝死，因而應(yīng)始終作為心血管疾病的鑒別診斷之一。

雖然通過詳盡的病史、體格檢查和心電圖可以篩選出大部分猝死高?；颊?，但超聲心動(dòng)是確診所必需的。簡單的二維超聲心動(dòng)圖即可診斷出絕大多數(shù)高?；颊摺Ｔ谝恍┬颖镜难芯恐?，已證實(shí)經(jīng)短期培訓(xùn)的醫(yī)生即有能力進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，獲得良好的圖像及測量數(shù)據(jù)。

圖 3，男性幼童，心臟超聲可見左心室運(yùn)動(dòng)減弱及對稱性左心室肥厚。A，舒張晚期胸骨旁長軸切面，室間隔和左室游離壁厚度超過1.2厘米，提示左心室肥厚。B，舒張晚期胸骨旁短軸切面，左室中部的室間隔和游離壁厚度超過1.2厘米，提示左心室肥厚。下面是視頻6-7

Case 4

51歲男性，職業(yè)護(hù)士，因跑步后急性胸痛就診，既往體健。體格檢查：生命體征正常，面色蒼白，大汗。心電圖示V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高小于1mm，無ST段下移。給予硝酸甘油治療后患者癥狀改善，復(fù)查心電圖無動(dòng)態(tài)改變。為進(jìn)一步明確胸痛原因，進(jìn)行FOCUS檢查，發(fā)現(xiàn)左室心尖部運(yùn)動(dòng)減弱（圖4，視頻8）。雖然患者癥狀已緩解，但經(jīng)急診醫(yī)生與其溝通超聲檢查結(jié)果后，患者同意行急診心導(dǎo)管檢查。冠脈造影提示冠狀動(dòng)脈左前降支完全閉塞，立即順利置入支架。值得注意的是，患者最初肌鈣蛋白陰性，后復(fù)測達(dá)到29ng/ml。

在這個(gè)病例中，在已有臨床信息的基礎(chǔ)上進(jìn)行FOCUS檢查，能提供指導(dǎo)治療的關(guān)鍵信息，使介入治療得以快速進(jìn)行，最終減少心肌損傷的程度，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。用FOCUS流程來診斷節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，即使對于經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟病專家，也是有一定困難的，因此不建議其用來排除心肌缺血。然而，對于急重癥患者，如初始檢查無法明確診斷，F(xiàn)OCUS檢查可以提供額外的信息，幫助確立與缺血相關(guān)的診斷和鑒別診斷，促進(jìn)必要時(shí)的介入治療。只要能獲得滿意的圖像，非心臟超聲專家也能識別包括大面積心肌缺血在內(nèi)的高危缺血性病變。

圖4，51歲男性胸痛患者，心尖四腔心切面，可見左室心尖部運(yùn)動(dòng)減弱。A為舒張末期圖像，B為收縮末期圖像。圖B可見位于室間隔遠(yuǎn)端和左室側(cè)壁的轉(zhuǎn)折點(diǎn)（箭頭所示），以及左室心尖部運(yùn)動(dòng)減弱。此外，與圖A相比，左室心尖部的室壁無相應(yīng)增厚，心尖部左室腔面積無相應(yīng)減少。這些征象都提示左室心尖部的室壁運(yùn)動(dòng)異常，符合局部缺血的表現(xiàn)。下面是視頻8

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