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重癥肥胖成人患者營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估新指南Colleen O’Leary-Kelley, RN, PhD最近發(fā)表的推薦意見將臨床實(shí)踐中的成人營(yíng)養(yǎng)不良定義為3種類型：饑餓相關(guān)，急性疾病或損傷相關(guān)以及慢性疾病相關(guān)。前兩種較易識(shí)別，第三種則較易被忽視，特別是肥胖患者。重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此需要全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。與以往相比，現(xiàn)在的ICU患者年齡更大，病情和基礎(chǔ)疾病更為復(fù)雜，而且往往是肥胖患者。對(duì)這些患者營(yíng)養(yǎng)不良診斷的遺漏和延遲會(huì)導(dǎo)致住院并發(fā)癥增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。重癥病房的護(hù)士在篩查患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行多學(xué)科合作制定營(yíng)養(yǎng)支持方案等方面扮演著重要角色。不同患者群和檢測(cè)方案顯示，有15%-60%的患者入院時(shí)存在著不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。與其他患者相比，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更高。重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良使住院并發(fā)癥和死亡率增加，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，免疫功能受損，傷口愈合困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)。在美國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)強(qiáng)制要求每個(gè)入住急癥監(jiān)護(hù)中心的患者在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，旨在檢出已有營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，以便早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。盡管一些營(yíng)養(yǎng)篩選工具如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS-2002）是有效的，但仍存在未被識(shí)別的營(yíng)養(yǎng)不良。目前有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的定義很多，但還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為此，營(yíng)養(yǎng)和糖尿病學(xué)會(huì)以及和美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了2012年成人營(yíng)養(yǎng)不良檢測(cè)和標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)。共識(shí)基于病因，在考慮了炎癥作用的情況下定義了營(yíng)養(yǎng)不良。理解當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)不良的定義有助于重癥護(hù)士識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良綜合癥的不同類型，特別是常見于肥胖重癥患者的慢性疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良。 正確識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良需要具備營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法的相關(guān)知識(shí)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)治療的第一步，是一個(gè)包括診斷、干預(yù)、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和階段性再評(píng)估的序貫過程。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要采集的信息不僅能夠?yàn)樵\斷提供依據(jù)，也可以作為干預(yù)計(jì)劃的基礎(chǔ)。ICU護(hù)士與其他醫(yī)療服務(wù)人員相比在床邊處理患者的時(shí)間更多，因此對(duì)患者預(yù)后的影響至關(guān)重要。重癥護(hù)士和所有治療人員都應(yīng)該具備本指南所提及的知識(shí)。系統(tǒng)的、跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)評(píng)估方法可以避免營(yíng)養(yǎng)不良診斷及處理的延誤和疏漏。新指南在病因?qū)W的基礎(chǔ)上將營(yíng)養(yǎng)不良定義為3種類型（見圖）：不伴炎癥反應(yīng)的饑餓相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良、伴有炎癥反應(yīng)的輕到中度慢性疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良，以及有明顯炎癥反應(yīng)的急性疾病或損傷相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良。這些定義將炎癥反應(yīng)（無論急性或慢性）考慮在內(nèi)，認(rèn)為它是疾病或損傷狀態(tài)下代謝病理改變的潛在因素。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的第一步是檢出存在進(jìn)食減少或體重減輕的患者，或兩者兼具。符合下列6個(gè)特征中≥2條的患者即可診斷為成人營(yíng)養(yǎng)不良：熱量攝入不足、體重減輕、肌肉組織減少、皮下脂肪減少、局部或全身液體積聚時(shí)存在隱性體重下降和功能減退（如手握力）。在記錄這些特征對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的篩選和評(píng)估時(shí)，重癥護(hù)士起著關(guān)鍵作用。評(píng)估數(shù)據(jù)應(yīng)盡可能通過測(cè)量采集，而不是通過患者自報(bào)或由家屬收集。表1列出了檢出和診斷營(yíng)養(yǎng)不良需要收集的具體信息和數(shù)據(jù)。識(shí)別出存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者后，應(yīng)評(píng)估是否存在炎癥反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)的程度，來確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型。表2給出了用以評(píng)估炎癥狀態(tài)的指標(biāo)。由于嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)臨床癥狀和體征顯而易見，實(shí)驗(yàn)室檢查也存在明顯異常，因此比其他類型更容易識(shí)別。輕到中度炎癥反應(yīng)與慢性疾病相關(guān)，也更難于識(shí)別。因此，應(yīng)該在整體的臨床表現(xiàn)情況下評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及特征。識(shí)別任何營(yíng)養(yǎng)不良的特征都應(yīng)該記錄患者住院期間的基線和時(shí)間間隔。要明確營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及干預(yù)的效果，多次采集跟蹤信息及動(dòng)態(tài)評(píng)估數(shù)據(jù)比單次數(shù)據(jù)更有用。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估期間采集的信息是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)。醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)的成員應(yīng)該用圖表來記錄相關(guān)信息。有效識(shí)別和管理ICU營(yíng)養(yǎng)不良需要對(duì)護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行教育，也需要醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)成員之間可靠的交流，包含護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)療及營(yíng)養(yǎng)學(xué)等專業(yè)。團(tuán)隊(duì)評(píng)估方法能夠保證快速采集患者的評(píng)估數(shù)據(jù)，快速識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良，以便進(jìn)行早期干預(yù)，使患者有較好的預(yù)后。患者為一名75歲的老年男性，1小時(shí)前因妻子發(fā)現(xiàn)其左側(cè)肢體無力、發(fā)音模糊伴左側(cè)面癱由救護(hù)車送入急診科。其初始生命體征為：BP 180/100 mm Hg ，心率60/min ，呼吸16次/分。入院時(shí)核心溫度為100oF (37.8oC)，GCS評(píng)分為9分?；颊吣軌蛑v話，無訴頭痛、胸痛或氣促。檢查證實(shí)為大腦中動(dòng)脈缺血性腦卒中。家屬訴患者近4月來一直在減肥，食欲較差，平時(shí)體重約275磅（123.8kg）。近1年來患者活動(dòng)減少，較易出現(xiàn)乏力。目前患者身高5英尺10英寸（177.8cm），體重258磅（116.1kg）。查體可聞及腸鳴音，既往除食欲變差外無胃腸道疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血糖132mg/L（轉(zhuǎn)化為mmol/L需乘以0.0555），糖化血紅蛋白6.8%，甘油三酯159mg/L(轉(zhuǎn)化為mmol/L需乘以9.524)。體檢發(fā)現(xiàn)患者腰圍超過40英寸（>102cm），且可能存在上下肢肌肉質(zhì)量的減少。患者到達(dá)急診室后25分鐘內(nèi)進(jìn)行了溶栓治療。在溶栓治療期間及溶栓后于ICU對(duì)患者進(jìn)行了監(jiān)測(cè)、多次神經(jīng)系統(tǒng)檢查及血壓管理。溶栓治療期間，患者肌力提高，語(yǔ)言能力開始改善。當(dāng)晚未經(jīng)口進(jìn)食。第二天患者神經(jīng)功能狀況恢復(fù)正常，僅遺留輕度面癱及輕度發(fā)音困難，在通過了ICU語(yǔ)音語(yǔ)言病理學(xué)家正式的吞咽功能評(píng)估后開始進(jìn)食機(jī)械性軟食（食物經(jīng)研磨或打漿以便咀嚼及吞咽）及稀流食。患者血壓控制在160/90 mm Hg 以下，在開始服用家中的降壓藥后即停止輸液。此后沒有出現(xiàn)更復(fù)雜的并發(fā)癥，由ICU轉(zhuǎn)入神經(jīng)科病房。肥胖重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)以ICU肥胖患者身體組成或體脂百分含量為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有助于識(shí)別存在風(fēng)險(xiǎn)的患者，指導(dǎo)并優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)治療。據(jù)估計(jì)，25-30%的ICU患者體重指數(shù)（體重以Kg計(jì)算，身高以m計(jì)算，體重除以身高的平方）大于30。慢性肥胖會(huì)引起全身器官系統(tǒng)的病理生理改變，主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及代謝功能紊亂。近期許多有關(guān)肥胖重癥患者發(fā)病率和死亡率的研究已顯示，雖然肥胖可能不影響住院病死率（甚至可能具有保護(hù)作用），但肥胖患者的住院并發(fā)癥有增加趨勢(shì)，由機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)、逗留ICU時(shí)間更長(zhǎng)，住院時(shí)間更長(zhǎng)及感染率增加等可見一斑。這些不良后果可能是由于患者營(yíng)養(yǎng)不良的漏診或發(fā)現(xiàn)延遲所致。肥胖的定義為對(duì)一定體重來說有多余的脂肪組織或脂肪含量過多。與瘦人相比，極度肥胖的患者儲(chǔ)存了更大量的脂肪組織。肥胖癥更多見腹部肥胖，其胰島素抵抗、高血糖、代謝綜合征及ICU相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，肥胖者的促炎因子水平增加可引起慢性輕到中度的炎癥反應(yīng)，也是代謝綜合征的癥狀及體征如高血糖的部分原因。與瘦人相比，嚴(yán)重肥胖者的瘦肉組織百分比往往相對(duì)更低。由于減肥在脂肪量減少的同時(shí)也會(huì)使瘦體重減少，因此肥胖者的非計(jì)劃減肥可使其體內(nèi)瘦體重的百分比更低，導(dǎo)致肌力下降。肥胖的重癥患者患肥胖癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，這是一種表現(xiàn)為慢性輕到中度炎癥反應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)不良。肥胖癥以伴隨體能下降的肌肉質(zhì)量減少為特征。以ICU肥胖患者身體組成或體脂百分比為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有助于識(shí)別存在風(fēng)險(xiǎn)的患者，指導(dǎo)并優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)治療。目前成年肥胖患者的營(yíng)養(yǎng)支持指南強(qiáng)調(diào)給予高蛋白、低熱卡（若患者無肝腎功能缺陷）且營(yíng)養(yǎng)充分的食物以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)并改善肌力，而不是減肥。更好地理解這種慢性營(yíng)養(yǎng)不良是及時(shí)識(shí)別和早期干預(yù)的保障。對(duì)于這個(gè)病例分析，中風(fēng)患者的護(hù)理包括許多方面，如持續(xù)的神經(jīng)測(cè)定及驚厥的防范措施，血壓及神經(jīng)學(xué)監(jiān)測(cè)，吞咽困難癥狀的篩選，改善患者舒適度并對(duì)患者及其家庭成員提供支持，以及給予充分的營(yíng)養(yǎng)等。標(biāo)準(zhǔn)的集束化指令和關(guān)鍵路徑常用來指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)制定恰當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。根據(jù)表3所提供的信息及數(shù)據(jù)，患者存在潛在的慢性疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良，最可能的特點(diǎn)是肥胖癥。營(yíng)養(yǎng)與藥物治療如溶栓對(duì)患者的恢復(fù)同等重要。本病例是在能量攝入不足、非計(jì)劃減肥、肌力及功能狀態(tài)下降以及慢性炎癥反應(yīng)的病史等基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的。為了記錄患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估期間的營(yíng)養(yǎng)不良，他的醫(yī)療記錄中還應(yīng)包括下列診斷標(biāo)準(zhǔn)及證據(jù)支持（見表3所列的具體資料）：能量攝入不足，體重減輕，肌肉量減少，功能狀態(tài)減弱以及慢性炎癥反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)供給充分的營(yíng)養(yǎng)來幫助機(jī)體康復(fù)及肌力恢復(fù)，而不是體重減輕。識(shí)別慢性疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀和體征可以保證早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和及時(shí)干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)與飲食協(xié)會(huì)及美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)關(guān)于成人營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估的新指南突出了炎癥反應(yīng)在識(shí)別不同類型營(yíng)養(yǎng)不良綜合征中的重要性。15新指南及相關(guān)信息證實(shí)，肥胖重癥患者不易識(shí)別的慢性疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良可能與重癥護(hù)士有關(guān)，因?yàn)椴牧蠌?qiáng)調(diào)，護(hù)理人員在搜集信息用于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及記錄營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃的基本原理中起到關(guān)鍵作用。重癥護(hù)士與重癥患者接觸的頻率和強(qiáng)度使護(hù)士在發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良過程中的位置至關(guān)重要。遵守當(dāng)前的指南可以促進(jìn)有效的團(tuán)隊(duì)溝通，保證存在風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)接受可能改善臨床預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)支持 。提倡營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的團(tuán)隊(duì)評(píng)估方法可以確保醫(yī)療品質(zhì)最佳。
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