肺部超聲（LUS）:怎么搞（三）

王學東的圖書館 2016-01-01

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肺部超聲（LUS）:怎么搞（三）

CCUSG翻譯組王曉猛譯

LUS怎么搞:解讀

LUS的解讀沒有太大的挑戰(zhàn)性。我們必須記住LUS是受到特異性不足的影響大于敏感性不足的。1個肺超圖像顯示肺滑動小時或多個B線或肺實變可能不足以確定一個具體的診斷，因為他們和不同的病理學情況有關。的確，這個特異性不足的局限性也是一些我們日常臨床工作中常規(guī)使用的診斷工具所共有的，無論是臨床體格檢查到EKG，還是胸部X線到更多的復雜的儀器檢查。在床旁把這些工具結合起來分析征象時，這些工具的作用才能發(fā)揮，同時還要結合對臨床情況的考慮。當所有患者資料（特征）進行匯總時，包括病史、癥狀、體格檢查、環(huán)境、并發(fā)癥、藥物等等，特異性可以顯著增加。例如，一個系統(tǒng)性硬化的患者，沒有明確的左心病變，出現(xiàn)廣泛B線很有可能與肺纖維化更有關系而非血管外肺水。另一方面，心功能低下的患者，出現(xiàn)多發(fā)的彌漫性雙側對稱的B線，很有可能與血管外肺水有關，而非肺纖維化。

患者的臨床情況很可能是很重要的信息，它會幫助解讀肺超的影像和影響患者的治療。例如，一個休克或心臟停搏不穩(wěn)定的患者，胸膜線的運動消失，無論是隨呼吸運動（肺滑動征）還是隨心臟運動（肺脈征），加上B線消失，則會高度懷疑氣胸，這可以促使放置胸管，甚至不需要再進行更全面的超聲檢查或是采用其他診斷方法就可以做此決策。另一方面，這樣一個簡化的方案對于穩(wěn)定的患者則是不可取的，因為有時間去增加檢查以尋找那些能增強超聲診斷特異性的其他跡象。

B線的分布和胸膜線的特點對于提供LUS的特異性也很重要。與心源性休克相關的B線往往是雙側，開始出現(xiàn)在重力依賴區(qū)，通常是彌散的，或雙側對稱的消失。與肺纖維化相關的B線一般開始與背側肺基底部，常合并不規(guī)則的胸膜線和胸膜下小的實變(Figure 11)。與因為淤血或含水量過多引起的肺水腫相比較，ALI/ARDS顯示的是不均質的和不規(guī)則的圖像，特征性的表現(xiàn)為許多胸膜下實變、高度不完整的胸膜線和高透亮多發(fā)B線，并與幸免（正常）區(qū)域相間隔。這些不規(guī)則分布的B線與在心源性肺水腫時觀察到的現(xiàn)象的形成鮮明的對比，后者的B線常是均勻分布、與重力有關、胸膜下實變很少見。

模糊邊界的肺實變合并發(fā)燒應高度懷疑肺炎（感染），而在一名胸痛且有臨床上栓塞的高危風險的病人，1個三角形的實變并且內部彩色多普勒信號消失則會高度懷疑外周肺梗死。對于治療的動態(tài)反應對LUS的準確性提供也是有幫助的。在多發(fā)雙側B線的病例中常規(guī)治療數(shù)日后消失，或緊急利尿后數(shù)小時消失，強烈提示心源性或容量過負荷引起的B線。同樣類似，在終末期腎衰患者，血液透析或腹膜透析后B線減少甚至消失,表明肺淤血與（液體）過負荷有關。

來源于對床旁超聲對其他器官進行評估的附加信息一樣是有幫助的。這個方法最近應用于難以明確原因的低血壓病人中，綜合床旁多器官超聲，包括心臟、IVC、肺和腹部，所得出的診斷與通過回顧性總結得出的最終診斷呈現(xiàn)顯著的一致性。最近，一種包括肺、心臟和外周靜脈聯(lián)合超聲的方法表現(xiàn)出比單純使用LUS更佳的診斷肺栓塞的效果。

有爭議的是B線的量化。在重癥患者中，評估能夠被量化，因為在急性情況下的超聲表現(xiàn)常常是明確和清晰的。例如，急性呼吸衰竭的患者，如果可能是心源性肺水腫引起的，超聲圖像顯示的肺是明顯的伴有多發(fā)的彌散的雙側的B線，成為“超聲的白肺”。在這些患者中，B線甚至可以在低重力依賴區(qū)發(fā)現(xiàn)，也就是前胸。另一方面，在一些有明顯癥狀的呼吸衰竭患者中，超聲發(fā)現(xiàn)少量B線（即使是雙側），也應該可以排除心源性疾病引起呼吸困難得可能。

在不是很嚴重的患者中，更加謹慎的評估和量化B線是有用的，特別是對后續(xù)治療隨訪觀察中。正如上面提到的，一種B線半定量評估方法以及被提出并隨后在許多針對不同人群的研究的文章中使用。出于臨床目的，B線的總數(shù)被分為輕度到重度的等級，與大多數(shù)超聲心動圖參數(shù)類似?？紤]到計數(shù)是基于每一個掃查的平面，計數(shù)的方法可以不是很精確，雖然如此，這種計數(shù)方法仍提供了一種可靠的全面的LUS評估方法，不僅適用于在急性情況，如在利尿或透析后的快速變化，也適用病情穩(wěn)定的門診病人。此外，這種方法在同一個觀察者的不同操作及不同觀察者之間的差異性也不錯，差異總是＜10%。

LUS怎么搞：兒科患者

肺部超聲對于新生兒和兒童是很有幫助的。這類人群的優(yōu)勢與胸壁較小有關，這可以獲得優(yōu)質的，雖然依舊是間接的肺部圖像。所有在成人中描述的LUS的征象與表現(xiàn)與新生兒和兒童相似，無論是正常還是疾病情況下。很多研究已經描述了LUS在兒科患者中的用處，從新生兒短暫呼吸急促到呼吸窘迫綜合征，從支氣管炎到心臟術后肺部并發(fā)癥和麻醉引起的肺不張。在兒科患者中LUS對于發(fā)現(xiàn)肺炎特別有價值，敏感性甚至超過胸部X線。因為兒童胸部小，線性探頭可以在大多數(shù)病人中獲得最好的肺部圖像，而不需考慮檢查的靶器官的深度。由于他們對放射性的高敏感性，兒童明顯可以從非放射性技術，例如超聲中獲益，尤其是慢性疾病或在ICU病房的患者，因為這些病人累積接受的放射劑量可以到達很高的水平。

局限性

LUS的局限性本質上來自于患者自身。肥胖的患者因他們胸廓和軟組織的厚度而造成檢查困難。皮下氣腫或大的胸部敷料改變或阻礙了超聲波向胸膜下肺實質的穿透。

應該強調LUS并不能排除未累及胸膜的肺部疾病。這種物理學的局限性對于排除肺實變非常重要，因為一些肺實變，特別是腫瘤，可以位于內部并被含氣的肺所包裹，這將使它們不能被超聲發(fā)現(xiàn)。不同疾病引起的肺泡間質綜合癥胸膜下組織可以是正常的（雖然很少）。局灶性間質綜合癥有時候可以是內部病變的報警信號，如病變周圍的間質水腫，可能是由于炎癥或淋巴回流障礙引起

討論

超聲發(fā)現(xiàn)胸腔積液和占位已經是非常成熟的（技術），超聲評估肺實質是相對較新的。使用LUS評估肺實質和胸膜腔是很容易的，雖然挺需要適當?shù)膶W習去認識超聲肺部癥狀學和正確地解讀超聲圖像，但是所需的學習也是比較簡短的，明顯少于其他超聲技術。LUS非常適宜成為一種臨床導向的，床旁的評估方法，能夠配合臨床的推斷和環(huán)境進行。在未來的幾年中，這項技術有可能在許多嚴重急性和慢性疾病的診治中成為常規(guī)。