薛張綱 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科  主任

   外科發(fā)出會診通知單，我院一般由總住院醫(yī)師參加，給出會診意見前要對患者的情況進(jìn)行評估和判斷，我認(rèn)為，良好的患者病情評估和判斷應(yīng)包含以下幾點(diǎn)：第一，病情評估和判斷準(zhǔn)確，切忌夸大和縮小病情；是否存在需要花時間準(zhǔn)備的內(nèi)科情況；第二，判斷手術(shù)是否可以進(jìn)行，是否應(yīng)該推遲，甚至取消；第三，一般情況下麻醉醫(yī)師只是提出麻醉方案，實(shí)際上我們麻醉醫(yī)師要習(xí)慣協(xié)助外科醫(yī)師提出術(shù)前準(zhǔn)備方案，并培養(yǎng)該項(xiàng)技能，共同完成手術(shù)方案；第四，作為優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師一定要對外科手術(shù)很熟悉，對手術(shù)方案提出自己的看法；第五，提出圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。

一、病例1

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　　71歲男性患者，主訴：腹部隱痛，伴里急后重感四天?，F(xiàn)病史：入院前一個月出現(xiàn)腹部隱痛不適，進(jìn)食后可加重。四天前開始出現(xiàn)大便里急后重感，每日達(dá)10余次，大便為少量不成形大便。遂在外院行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距肛門15 cm處結(jié)節(jié)樣隆起，表面糜爛壞死，占據(jù)整個腸腔。當(dāng)時患者為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診我院。

　　既往史：患者有慢性支氣管炎，肺氣腫10余年，外院肺功能顯示極重度通氣功能障礙。平時予支氣管擴(kuò)張藥以及白三烯拮抗劑等治療，目前穩(wěn)定，無呼吸困難等表現(xiàn)；有“前列腺增生”，排尿稍有不暢；高血壓病史，予硝苯地平緩釋片1片qd，控制良好；否認(rèn)心臟病，糖尿病史；吸煙30年／包，戒煙20余年。體格檢查情況是T 37℃，P 75次／分，R 16 bpm，BP 138/85 mm Hg，SpO₂ 97％（FiO₂ 21％）。

　　本科檢查：神清，言語流利，對答切題，查體配合；桶狀胸，雙肺聽診未及明顯干濕啰音；腹平軟，無壓痛。肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音正常；肛指檢查未及腫塊，指套未見染血。血常規(guī)示血紅蛋白122 g/L；肝功能總蛋白56 g/L，白蛋白35 g/L；腎功能正常，肌酐65 μmol/L；電解質(zhì)檢查顯示，鈉141 mmol/L，鉀4.0 mmol/L，鈣2.03 mmol/L。

由表檢查數(shù)據(jù)可知，該患者具有CO₂潴留，低氧血癥。

　　輔助檢查：腹部增強(qiáng)CT示直腸乙狀結(jié)腸MT侵犯周圍脂肪間隙，伴灶周腫大淋巴結(jié)，腸系膜種植可能；肝及右腎小囊腫，前列腺增大。胸部X片示左上肺少許慢性炎癥可能；胸部增強(qiáng)CT示肺氣腫，左肺上葉少許慢性炎癥及小炎性結(jié)節(jié)。

肺功能診斷：重度以阻塞為主的混合性通氣功能障礙。一氧化碳彌散量重度降低；患者配合程度差。

　?。ǘ┖粑茣\意見

　　病史敬悉，不贅述。患者有慢性支氣管炎、肺氣腫史10余年；外院肺功能顯示極重度通氣功能障礙（報告未見）。血?dú)夥治鑫醋?。自述平時登樓3層以上即氣急需要休息。規(guī)律吸入舒利迭50/250及口服順爾寧。查體一般情況可，雙肺呼吸音低，未及明顯干濕啰音。診斷為直腸惡性腫瘤、慢性支氣管炎、肺氣腫。

　　會診意見：患者極重度阻塞性通氣功能障礙，預(yù)計行腹部手術(shù)風(fēng)險極大，需向家屬充分告知風(fēng)險，包括術(shù)中可能出現(xiàn)氣胸；術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困難等；建議完善胸部CT、血?dú)夥治鰞x、我院復(fù)查肺功能；建議加用噻托溴銨粉吸入劑，每天1次，每次1吸。若必須手術(shù)，圍手術(shù)期加強(qiáng)呼吸氣道管理，包括術(shù)前咳痰訓(xùn)練，術(shù)后翻身拍背，預(yù)防肺部感染；可予化痰解痙藥物霧化；我科隨訪。

　　（三）麻醉科會診意見

　　病史總結(jié)：直腸癌，擬行Dixon術(shù)；長期吸煙，目前已戒煙；COPD病史，重度阻塞性通氣功能障礙；高血壓病史，控制好；心功能良好。

　　心肺聯(lián)合試驗(yàn)用簡化登樓實(shí)驗(yàn)SpO₂監(jiān)測，登樓6分鐘，攀登臺階計數(shù)；患者在6分鐘內(nèi)登樓46臺階，SpO₂從93％降至90％，若降至88％則是有問題的，患者運(yùn)動的狀態(tài)和術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)類似。心率從78 bpm升至105 bpm，主訴胸悶和氣急，但無心絞痛發(fā)作，也無心律失常情況，因此我們有依據(jù)可以說明該患者能夠耐受此外科手術(shù)。

　　麻醉科會診意見：1. 患者有呼吸系統(tǒng)疾病，且已經(jīng)形成了功能障礙，有輕度低氧血癥和CO₂潴留，因此ASAⅢ級，麻醉風(fēng)險評估為中危，麻醉和手術(shù)無禁忌；2. 拜新同口服至手術(shù)當(dāng)日晨；3. 舒利迭帶入手術(shù)室；4. 選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜，手術(shù)應(yīng)安排在第一臺；5. 建議請外監(jiān)會診；6. 術(shù)后加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，使用激勵型肺量計；7. 圍手術(shù)期積極預(yù)防肺部感染；8. 圍手術(shù)期預(yù)防下肢深靜脈血栓。

二、病例2

　　（一）病史摘要

　　患者為男性，75歲。2013年8月20日因“活動后胸悶氣促”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示竇速，V₃～V₆、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5 mm，cTnT增高，血常規(guī)Hb 35 g/L，診斷為“急性前壁非ST段抬高型心梗、貧血”，給予輸少漿血9 U并口服立普妥、倍他樂克、依那普利和琥珀酸亞鐵等；治療期間經(jīng)檢查后新增診斷“直腸癌”。既往史：高血壓病30余年，平素口服科素亞，絡(luò)活喜，血壓控制可；痔瘡史30余年；否認(rèn)糖尿病史；吸煙史30余年，1包／天。體格檢查：輕度貧血貌，腹部檢查無殊；直腸指檢：K-C位距肛緣3 cm可及腫塊，位于直腸。7-4點(diǎn)位置，占管腔3/4圈，較固定，菜花狀、質(zhì)硬、有觸痛、指套少量染鮮血。

　?。ǘ┹o助檢查

　　腸鏡示距肛緣2～7 cm見3 cm×5 cm腫塊，考慮MT；病理為腺癌。血常規(guī)示Hb 87 g/L，RBC 3.9×10¹² /L；血
 生化示白蛋白31 g/L，余肝腎功能、血糖、電解質(zhì)正常。凝血功能正常；cTnT 0.017 ng/mL，NT-proBNP 2551 pg/mL。B超示肝囊腫、右腎囊腫。肺功能和血?dú)夥治稣！Ｐ碾妶D示竇性心律，HR 70 bpm；QRS電軸右偏；ST段改變（ST段在V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)呈水平型及下垂型壓低0.5～1 mm）；T波改變（T波在Ⅰ、aVF、V₅～V₆導(dǎo)聯(lián)雙相、倒置＜8 mm）。

　　心超示左房室增大（左房內(nèi)徑51 mm，左室舒張／收縮末內(nèi)徑為59/42 mm）；左室前壁收縮活動減弱；心尖局部變薄、膨展（范圍約7 mm×5 mm），收縮活動減弱至消失；極少量心包積液；EF52％。

　　診斷：直腸MT，亞急性前壁ST段抬高型心梗（心內(nèi)科），高血壓，貧血，低蛋白血癥。

　　考慮患者2周前有心梗病史，普外科還邀請了心內(nèi)科、麻醉科會診。

　?。ㄈ┬膬?nèi)科會診意見

　　1. 完善冠狀CT，24小時動態(tài)心電圖檢查；2. 美托洛爾緩釋片47.5 mg po qd，監(jiān)測心率，若患者可耐受心率＞55 bpm，建議增加劑量；3. 立普妥20 mg po qd；4. 雅施達(dá)4 mg po qd，監(jiān)測血壓；5. 速尿20 mg po qd，安體舒通20 mg po qd；本科隨訪。

　?。ㄋ模┞樽砜茣\意見

　　1. 患者ASAⅢ級，麻醉風(fēng)險評估高危，麻醉無禁忌；2. 結(jié)合患者病史，考慮嚴(yán)重貧血致心肌缺氧和心?？赡苄暂^大；已行冠脈CT，如合并冠脈粥樣硬化伴管腔顯著狹窄，提示本次心梗與冠脈粥樣斑塊破裂關(guān)系不能除外，建議急性心梗后一月再行手術(shù)以降低患者圍手術(shù)期再發(fā)心梗風(fēng)險；3. 告知患者圍手術(shù)期出現(xiàn)心臟事件風(fēng)險較大。4. 繼續(xù)遵循心內(nèi)科醫(yī)囑給予美托洛爾、立普妥、雅施達(dá)治療至手術(shù)當(dāng)天，圍手術(shù)期科考慮給予阿司匹林治療。5. 圍手術(shù)期加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，避免循環(huán)劇烈波動，維持心率60～80 bpm，避免缺氧及過度通氣。6. 積極預(yù)防深靜脈血栓；7. 術(shù)前可適當(dāng)鎮(zhèn)靜，手術(shù)安排在第一臺，盡可能縮短手術(shù)時間。8. 建議圍手術(shù)期維持Hb＞10 g/dL，本科隨訪。

三、總 結(jié)

　　據(jù)WHO統(tǒng)計創(chuàng)傷是15～44歲人群的首要死亡原因，而且預(yù)計至2020年創(chuàng)傷將成為所有人群的第三大死亡和致殘原因。創(chuàng)傷的危害極大，可使人類的預(yù)期壽命縮短，致殘率增加，造成嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)問題。創(chuàng)傷患者情況緊急、病情危重，加之部分患者由于意識喪失無法提供相關(guān)病史，給急診救治及麻醉處理帶來了困難。因此，術(shù)前快速、良好的評估尤為重要。

　　創(chuàng)傷患者的處理程序包括：1. 挽救生命，判斷患者是否存在危及患者生命的損傷，并采取正確的復(fù)蘇治療措施；2. 維持患者的生命體征；3. 進(jìn)一步的評估與處理。病情評估方法：快速復(fù)習(xí)病史、初步的檢查（快速的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查）和進(jìn)一步的檢查（病情允許的情況下進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查）。

　　評估內(nèi)容包括：

　　1. A（airway）：氣道是否通暢，通過發(fā)聲、呼吸的聲音和聽診來判斷。重視以下與氣道相關(guān)的問題；氣道梗阻；飽胃；顱腦損傷，眼球穿通傷和鄰近大血管損傷；頸椎損傷或（和）頸髓損傷；直接氣道損傷：上頜面部、頸部氣道或胸部氣道損傷。

　　2. B（breathing）：判斷氧合和通氣是否充分，監(jiān)測脈搏氧飽和度、血?dú)夥治龊托夭繑z片。與呼吸相關(guān)的問題包括：第一，氣道梗阻，直接損傷面部、頜骨和頸部；鼻咽部、鼻竇、口腔或上呼吸道出血；繼發(fā)于顱腦損傷、中毒或鎮(zhèn)痛藥物后的意識障礙；吸入胃內(nèi)容物或異物（如假牙等）；口咽通氣道位置不佳或氣管導(dǎo)管誤插入食管。第二，通氣不足，繼發(fā)于顱腦損傷、休克、中毒、低體溫或鎮(zhèn)靜過度的呼吸中樞驅(qū)動力降低，直接損傷氣管或支氣管，氣胸或血胸，胸壁損傷，返流、誤吸，肺挫傷，頸椎損傷，繼發(fā)于煙或者有毒氣體吸入后的支氣管痙攣。

　　呼吸評估方法：胸部望、觸、扣、聽，重點(diǎn)注意胸部活動是否對稱、呼吸方式和呼吸作功、頸靜脈是否怒張、氣管是否居中及兩肺呼吸音情況。血?dú)夥治黾靶夭繑z片。

　　3. C（circulation）：判斷患者循環(huán)是否穩(wěn)定，是否出現(xiàn)休克。休克體征包括面色蒼白、出汗、興奮或遲鈍、心率增快、低血壓、四肢厥冷、毛細(xì)血管充盈時間延長、尿量減少及脈壓降低，患者還可能出現(xiàn)煩燥、呼吸淺速、呼吸困難等癥狀。

　　4. D（disability）：有無明顯肉眼可見的頸椎損傷、肌肉骨骼的畸形以及運(yùn)動和感覺功能受損；了解意識狀態(tài)，瞳孔大小，對光反射等以估計是否存在顱腦外傷和顱底骨折，并進(jìn)行Glasgow評分。

　　5. E（exposure）：去除患者的衣物，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，觀察患者全身是否存在創(chuàng)傷，高度關(guān)注脾破裂、氣胸和擠壓綜合征；進(jìn)行快速的診斷性檢查如攝片和B超。

　　另外，還應(yīng)與外科醫(yī)師、患者及家屬、搶救人員交流，了解最后進(jìn)食時間、原來健康狀況和有關(guān)的急診化驗(yàn)及檢查結(jié)果。 (門診雜志)