2010年，WHO提出了胃腸和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類，將該腫瘤分為4類：①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neroendocrine tumours，NETs），其中包含了NET 1級（類癌）和NET 2級；② 神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Neuroendocrine Carcinomas，NECs），其中有小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌；③混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Mixed Adenoneuroendocrine Carcinoma，MANEC）；④部位特異性和功能特異性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。同時(shí)，根據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)和Ki-67指數(shù)的高低將該類腫瘤分為三個(gè)組織級別，即低級別（G1，核分裂象為1 個(gè)∕ 10 HPF，Ki-67<3%），中級別（G2，核分裂象為2~20個(gè)∕10 HPF，Ki-67 為3%~20%）和高級別（G3，核分裂象＞20 個(gè)∕10 HPF，Ki-67＞20%）。根據(jù)腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及身體遠(yuǎn)處器官組織轉(zhuǎn)移情況對該類腫瘤進(jìn)行了臨床分期。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）是一種高分化NENs，低級別惡性腫瘤。腫瘤細(xì)胞與正常原腸（gut）神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞類似，表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物（常彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)CgA 和Syn）和某些部位相關(guān)性激素標(biāo)記物，細(xì)胞核具有輕到中度的異型性，核分裂象少。根據(jù)增殖指數(shù)和組織學(xué)特征常為1級和2級，相當(dāng)于WHO 2000年分類中的類癌。神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine  carcinomas，NECs）是一種低分化NENs、高級別惡性腫瘤，由小細(xì)胞或中~大細(xì)胞構(gòu)成，有時(shí)可見類似NETs中的器官樣結(jié)構(gòu)；彌漫表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌分化標(biāo)記物（Syn彌漫表達(dá)，CgA局灶或弱陽性表達(dá)），核異型性明顯，可見多灶性壞死，分裂象活躍（> 20個(gè)/10HPF），按照增殖分?jǐn)?shù)和組織學(xué)歸為高級別（3級）。本腫瘤相當(dāng)于以往的小細(xì)胞癌、大細(xì)胞（神經(jīng)）內(nèi)分泌癌或低分化（神經(jīng)）內(nèi)分泌癌。

2010年WHO分類如下：

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）

NET G1（類癌）………………………… 8240 /3

NET G2 …………………………………… 8249 /3

神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）………………… 8246 /3

大細(xì)胞NEC ………………………………… 8013 /3

小細(xì)胞NEC ………………………………… 8041 /3

混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌………………… 8244 /3

EC細(xì)胞，5-羥色胺生成性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤… 8241 /3

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤…………………… 8683 /0

胃泌素瘤………………………………………… 8153 /3

L細(xì)胞，胰高血糖素樣肽和PP/PYY生成性腫瘤…… 8152 /1

生長抑素生成性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤……………… 8156 /3

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic endocrine tumours，PETs）是較少見的源于胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，按分泌激素的類型進(jìn)行分類，包括胰島素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸多肽分泌瘤（VIP瘤）、生長抑素瘤等，其中，15～30%為無功能性腫瘤。

胰島素瘤是最常見的PETs，占所有PETs的50%，90%是位于胰腺內(nèi)的實(shí)質(zhì)性腫瘤，在胰腺頭部、體部、尾部的分布一致，90%的腫瘤直徑＜2cm且40%＜1cm，90%的腫瘤為良性。

胃泌素瘤是僅次于胰島素瘤的PETs，占所有PETs的20%～30%，患者常常具有卓艾綜合癥（Zollinger–Ellison syndrome，ZES）表現(xiàn)，并且20%的患者具有多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型（multiple endocrine neoplasia type 1 syndrome，MEN1）的家族史或者相應(yīng)表現(xiàn)。60%的胃泌素瘤在發(fā)現(xiàn)時(shí)是惡性的且伴有肝臟的轉(zhuǎn)移，而在MEN1的患者中惡性機(jī)率更高。轉(zhuǎn)移通常出現(xiàn)在胰腺周圍淋巴結(jié)和肝臟，但也有骨轉(zhuǎn)移的報(bào)道。90%的胃泌素瘤出現(xiàn)在“胃泌素三角”區(qū)域，是位于胰腺頸部和體部交界的中間區(qū)域。胃泌素瘤比胰島素瘤更易出現(xiàn)在胰腺外，大小從0.3cm～3cm不等，而且比胰島素瘤的血供要少。

其他功能性的PETs都很少見，通常伴隨著MEN1，且多數(shù)是惡性的：60%～70%的胰高血糖素瘤，50%～80%的VIP瘤，50%～70%的生長抑素瘤是惡性的。VIP瘤分泌血管活性腸肽，占PETs的3%，超過80%的VIP瘤位于胰腺內(nèi)尤其是尾部，但也可以發(fā)生于胰腺外，特別是后腹膜交感神經(jīng)鏈和腎上腺髓質(zhì)。胰高血糖素瘤主要位于胰腺的體部和尾部，通常較大（2cm～10cm），發(fā)現(xiàn)時(shí)常常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，主要是肝臟，也可以是淋巴結(jié)和腸系膜。預(yù)后差。生長抑素瘤的56%～75%位于胰腺內(nèi)，但高達(dá)50%的生長抑素瘤位于十二指腸，可以伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤病。生長抑素瘤生長非常緩慢且缺乏特異性的癥狀，因此發(fā)現(xiàn)時(shí)常常較大。高達(dá)90%的生長抑素瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，主要位于肝臟，也可以是淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移。

非功能性的PETs包括胰腺多肽瘤（pancreatic polypeptide-secreting tumors，PPomas）以及那些不分泌任何激素的腫瘤，不引起明顯的臨床癥狀，因而比較隱匿。因?yàn)闆]有早期的臨床癥狀，因此發(fā)現(xiàn)較晚，主要是由于占位效應(yīng)所致，腫瘤生長緩慢但發(fā)現(xiàn)時(shí)較大，將近60%～90%為惡性。

臨床表現(xiàn)

診斷功能性胰島細(xì)胞瘤最首要的依據(jù)是臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。胰島素瘤：患者表現(xiàn)包括①反復(fù)發(fā)作性低血糖癥，即Whipple三聯(lián)癥—空腹和運(yùn)動促使低血糖癥發(fā)作（其他誘發(fā)因素有饑餓、勞累、精神刺激、月經(jīng)來潮和發(fā)熱等）；發(fā)作時(shí)血糖<2.8mmol/L，供糖后低血糖癥狀迅速緩解。②交感神經(jīng)興奮性表現(xiàn)，如交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)對低血糖代償反應(yīng)。③腦功能障礙。患者的上述臨床表現(xiàn)易被誤診為癲癇、癔癥或眩暈癥，應(yīng)注意加以區(qū)別。空腹血漿胰島素及胰島素釋放指數(shù)等指標(biāo)是實(shí)驗(yàn)室最常用的診斷指標(biāo)。

胃泌素瘤的胃酸分泌過多導(dǎo)致難治性多發(fā)胃潰瘍的發(fā)生，卓艾綜合癥和腹瀉。胰高血糖素瘤具有特征性的皮膚壞死松解性游走性紅斑，常常起于腹股溝和會陰，也可以累及口腔黏膜。其他癥狀包括高血糖癥、口腔炎、外陰炎、貧血、消瘦、腹瀉和精神障礙。VIP瘤是胰島D1細(xì)胞的良性或惡性腫瘤，由于D1細(xì)胞分泌大量血管活性腸肽而引起嚴(yán)重水瀉、低鉀血癥、胃酸缺乏或胃酸過少，故又稱為WDHA或WDHH綜合征。

非功能性胰島細(xì)胞瘤往往在其他腹部檢查中發(fā)現(xiàn)或因腹部無痛性腫塊就診，可伴腹部腫脹、隱痛等一些不典型消化道癥狀，主要表現(xiàn)為腫瘤對周圍臟器壓迫癥狀。

影像學(xué)診斷

CT是最常用的診斷和分期技術(shù)，MDCT具有更多的優(yōu)勢，掃描速度快可以減少運(yùn)動偽影，團(tuán)注追蹤技術(shù)有助于準(zhǔn)確把握動脈期，薄層重建和多平面重建有助于提高分辨率和多方位的觀察。

由于90%的功能性胰島細(xì)胞瘤直徑常≤2cm，因此通常不造成胰腺形態(tài)的改變，平掃常常呈現(xiàn)為等密度，因此增強(qiáng)掃描顯得尤為重要。功能性胰島細(xì)胞瘤為富血供腫瘤，故動脈期增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為“紐扣征“；部分腫瘤可出現(xiàn)邊緣環(huán)形強(qiáng)化。少見的表現(xiàn)包括平掃呈現(xiàn)高密度且伴有鈣化，罕見的表現(xiàn)為低血供、囊性，呈現(xiàn)為低強(qiáng)化。腫瘤邊界清楚，有時(shí)可突出胰腺邊緣，胰腺期和門脈期掃描腫瘤可持續(xù)強(qiáng)化或變?yōu)榈让芏?。多期掃描尤其是動脈期掃描對胰島素瘤的檢出尤為重要。囊性的PETs往往是良性的，且常為無功能性的，與胰腺囊性腫瘤的鑒別比較困難。

胃泌素瘤的診斷具有挑戰(zhàn)性，尤其是位于胰腺外的時(shí)候。與胰島素瘤一樣，胃泌素瘤也是富血供的腫瘤，尤其要關(guān)注“胃泌素三角”區(qū)域，也見于十二指腸和淋巴結(jié)。CT掃描要盡量充盈十二指腸且要薄層多平面重建。VIP瘤的影像學(xué)表現(xiàn)僅有11例報(bào)道，7例位于胰腺內(nèi)，其余位于十二指腸和后腹膜，4例伴有轉(zhuǎn)移，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性。

惡性功能性PETs更大且不均質(zhì)，伴有壞死和散在結(jié)節(jié)樣鈣化，可以出現(xiàn)侵犯鄰近腹膜后結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)。與胰腺癌不一樣，PETs出現(xiàn)胰管梗阻的機(jī)會不大，且PETs為富血供的腫瘤，而胰腺癌為乏血供的腫瘤。

非功能性PETs發(fā)現(xiàn)時(shí)往往較大，平均直徑達(dá)8.4cm；出現(xiàn)壞死、囊變和鈣化的機(jī)會大于功能性PETs，此時(shí)則表現(xiàn)為不均勻或環(huán)形強(qiáng)化。生長方式呈膨脹與外生性生長，常壓迫或推移周圍鄰近的組織和血管，而非直接侵犯。

MRI掃描應(yīng)該包括T1WI、T2WI和脂肪抑制的T1WI、T2WI，動態(tài)增強(qiáng)掃描以及延遲掃描。PETs表現(xiàn)為T1WI低信號和T2WI高信號，在脂肪抑制的T1WI、T2WI上更明顯。奇怪的是，增強(qiáng)后掃描出現(xiàn)腫瘤的掩蓋，即T1WI上低信號的腫瘤在增強(qiáng)后呈現(xiàn)為等信號。囊性腫瘤呈現(xiàn)出環(huán)形強(qiáng)化，與CT一樣，較大的腫瘤更易呈現(xiàn)出不均質(zhì)的特性，包括信號和增強(qiáng)。比較少見的是，腫瘤內(nèi)有膠原和纖維成分時(shí)呈現(xiàn)為T2WI低信號，與胰腺癌類似。

鑒別診斷

胰腺癌：胰腺癌占胰腺腫瘤的85%~90%；胰腺癌的5年生存率4%。增強(qiáng)掃描腫瘤常不增強(qiáng)或略增強(qiáng)，而正常胰實(shí)質(zhì)增強(qiáng)明顯，從而使腫瘤得以識別。胰頭癌侵犯、壓迫膽總管引起梗阻性黃疸時(shí)，膽總管以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張而胰頭處膽總管突然狹窄、中斷或變形。胰頭癌常阻塞胰管近段而使胰管擴(kuò)大，表現(xiàn)為胰體中部偏前的管狀低密度帶，這也是胰頭癌的一個(gè)重征象。胰腺癌進(jìn)展，可使胰周脂肪層消失，鄰近血管可被推移甚至包埋。肝門和腹膜后可出現(xiàn)淋巴結(jié)增大。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤：罕見的低度惡性或具有惡性傾向的腫瘤，占所有胰腺外分泌腫瘤的1%~2%，好發(fā)于30歲以上的年輕女性，腫瘤容易出血、囊變，出現(xiàn)這些繼發(fā)改變后，腫瘤可迅速增大，腫塊常較大，平均直徑約為8cm以上，平掃密度極不均勻，腫塊邊緣較光滑，與胰腺分界清晰；有時(shí)還可見鈣化影；增強(qiáng)后，腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)似見裂隙狀改變；實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化。

胰腺漿液性囊腺瘤：腫塊呈分葉狀或圓形，邊界清晰；腫塊密度從水樣到肌肉樣密度不等，中央可見條片狀不規(guī)則鈣化或特征性的日光放射狀鈣化；增強(qiáng)后腫塊呈不規(guī)則強(qiáng)化，MRCP對于漿液性囊腺瘤具有診斷價(jià)值。

胰腺粘液腺囊腺瘤：卵圓形或圓形，CT值接近水密度，輪廓光滑、無分葉，瘤體多為大單囊，少數(shù)為幾個(gè)囊組成，囊分隔菲薄呈直線狀，囊壁厚薄不均且厚度常<1cm，囊壁或囊內(nèi)可見殼狀或不規(guī)則鈣化，增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化。

胰腺粘液腺囊腺癌：原發(fā)單個(gè)大囊或數(shù)個(gè)小子囊，大囊長徑>2cm，子囊位于大囊外；囊內(nèi)有比較少的實(shí)性組織，為局限性囊壁增厚，可形成囊壁黏膜向腔內(nèi)乳頭狀突起的腫物；囊內(nèi)為均勻水密度，無強(qiáng)化效應(yīng)，囊內(nèi)可見線狀或弧狀分隔。增強(qiáng)后分隔部、囊壁及結(jié)節(jié)均可見明顯強(qiáng)化。囊壁可有鈣化，常為不連續(xù)或斑點(diǎn)狀。

胰腺淋巴瘤：淋巴瘤：結(jié)外、非霍奇金，原發(fā)于胰腺或者胰周淋巴結(jié)擴(kuò)散而來，有兩種類型：局灶性邊界清晰的腫塊、彌漫浸潤伴有胰腺增大。CT平掃密度均勻，類似胰腺組織；增強(qiáng)后低強(qiáng)化，呈現(xiàn)低密度。巨大胰頭腫塊不伴有胰管擴(kuò)張傾向淋巴瘤，腎靜脈水平以下淋巴結(jié)腫大可除外胰腺癌，可以擴(kuò)散到鄰近器官或者胃腸道。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤：常見的胰腺轉(zhuǎn)移瘤來自肺、乳房、腎臟及黑色素瘤，對胰腺的累及有三種不同形式：局灶性，多灶性或彌漫性。當(dāng)出現(xiàn)多個(gè)胰腺腫塊時(shí)應(yīng)該考慮到轉(zhuǎn)移瘤，多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為低密度伴有不同程度的強(qiáng)化。

胰腺結(jié)核：最常見的累及部位是胰頭，其次是胰腺體部和尾部，而彌漫性累及相當(dāng)罕見。通常表現(xiàn)為胰頭區(qū)的多囊樣腫塊，類似胰腺癌或者假性囊腫；常見到局灶性腫塊、胰腺結(jié)節(jié)、脾靜脈栓塞、膽總管梗阻所致的膽管擴(kuò)張等征象；胰腺彌漫腫脹類似急性胰腺炎的表現(xiàn)則非常少見；尚可以發(fā)現(xiàn)肝臟、脾臟等病灶以及后腹膜淋巴結(jié)的腫大。CT增強(qiáng)掃描，病灶呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，鈣化不如其他部位的結(jié)核中常見，有時(shí)表現(xiàn)為膿腫和假性囊腫，有些患者中出現(xiàn)局灶性的胰腺低密度結(jié)節(jié)，有些類似于急性胰腺炎，胰腺呈彌漫性腫大；病灶累及胰管系統(tǒng)時(shí)出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，具有一定特征性。雖然胰頭處的病灶會對胰管產(chǎn)生占位效應(yīng)，但在大部分病例中胰管擴(kuò)張并不常見。MDCT同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)肝門、腸系膜和后腹膜的淋巴結(jié)腫大，大部分表現(xiàn)為淋巴結(jié)中心壞死，壞死的淋巴結(jié)很少融合成團(tuán)，腫大的淋巴結(jié)呈現(xiàn)中央低密度伴有環(huán)形強(qiáng)化；伴有腹部其他實(shí)質(zhì)性臟器累及時(shí)有相應(yīng)表現(xiàn)，如肝臟結(jié)核通常可以見到低密度病灶中有鈣化出現(xiàn)，膽囊結(jié)核類似急性膽囊炎的表現(xiàn)等。