1．概述

1．1乳腺攝影體位的命名

乳腺攝影體位設(shè)計(jì)是一種近期經(jīng)歷顯著改變的技術(shù)，不正確的體位是評(píng)價(jià)臨床影像時(shí)最常遇到的問題。當(dāng)使用常規(guī)X線設(shè)備進(jìn)行乳腺X線攝影時(shí)，體位設(shè)計(jì)僅局限于操作者手法調(diào)節(jié)人體的位置。隨著專用乳腺攝影設(shè)備的改進(jìn)，允許X線球管旋轉(zhuǎn)，使得乳房體位設(shè)計(jì)的可行性大大增加。

在常規(guī)攝影體位(內(nèi)外斜位和頭尾位)的基礎(chǔ)上，人們又進(jìn)一步解決了乳腺攝影體位設(shè)計(jì)應(yīng)適應(yīng)于患者的特殊習(xí)慣和乳房問題。今天，診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射醫(yī)師和放射技師，可以憑借體位設(shè)計(jì)的變換來提高乳腺癌的檢測(cè)率，以及對(duì)病變?cè)u(píng)估的提供幫助。

乳腺攝影體位將根據(jù)不同的檢查目的而設(shè)計(jì)，如篩檢性乳腺攝影(Screening mammography)；用于乳房病變確切定位的照片；用于對(duì)病變進(jìn)一步定性的照片。同時(shí)也包括在特殊情況下進(jìn)行乳腺攝影的方法。

美國放射學(xué)院(ACR)有一個(gè)完整的以標(biāo)準(zhǔn)乳腺攝影術(shù)語來執(zhí)行的乳腺攝影體位命名(見表1)，很值得推薦。

表1 體位標(biāo)準(zhǔn)命名和縮寫、目的

1．2乳腺攝影照片的標(biāo)記

乳腺攝影照片是重要的醫(yī)學(xué)資料。乳腺攝影照片的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)記對(duì)于確保照片避免丟失或錯(cuò)誤解釋十分重要。除了體位名稱和方位性之外，所有標(biāo)記都應(yīng)盡量遠(yuǎn)離乳房。乳腺攝影照片的標(biāo)記可分為三類：(1)必須標(biāo)記；(2)極力推薦標(biāo)記；(3)推薦標(biāo)記。

作為永久的必須標(biāo)記，應(yīng)包括以下信息：?jiǎn)挝幻Q、患者姓名、唯一的患者標(biāo)識(shí)號(hào)和檢查日期、方位性指示 (R/L)和攝影位置的不透X線的標(biāo)記物，放在最靠近腋窩的乳房一側(cè)附近。唯一的患者標(biāo)識(shí)號(hào)是如病歷號(hào)或社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)、出生日期等。

這些標(biāo)記物應(yīng)放在暗盒托盤上以利于從上方直接讀取。它們的排列不應(yīng)過于分散，但要能清晰讀出。乳腺攝影體位的標(biāo)準(zhǔn)縮寫已統(tǒng)一規(guī)定，有利于在使用中消除一個(gè)單位與另一單位間的迷惑。

推薦使用暗盒/增感屏標(biāo)記(通常在增感屏上寫或壓上阿拉伯?dāng)?shù)字)，用于識(shí)別出現(xiàn)偽影或缺陷的增感屏；具有一臺(tái)以上設(shè)備乳腺攝影設(shè)備的單位，應(yīng)設(shè)置設(shè)備編號(hào)，通常用羅馬數(shù)字以及從事檢查的技師用唯一不重復(fù)的首字母作為標(biāo)記，放在指定的患者標(biāo)準(zhǔn)號(hào)區(qū)域或在暗盒托盤上，使用不透X線的字母。單位應(yīng)保留一個(gè)技師和他們的標(biāo)識(shí)用首字母的日志。

當(dāng)前在國內(nèi)乳腺攝影的普及剛剛開始，第一步首先要把“必須標(biāo)記”落實(shí)、做好。

至于極力推薦標(biāo)記和推薦標(biāo)記，建議參看“乳腺攝影質(zhì)量控制手冊(cè)ACR1999年版(中文版)”。

1．3乳房壓迫

正確實(shí)施壓迫是乳腺攝影中影像質(zhì)量的一個(gè)最易忽視和最重要的因素。壓迫的主要目的是規(guī)則地減少乳房厚度，以利于X線束從皮下區(qū)域到胸壁更加容易和規(guī)則地穿透。

壓迫減小了物體-影像接收器的距離，分辯率得到提高；

壓迫還使得乳房?jī)?nèi)的結(jié)構(gòu)分離，降低病變影像模糊不清帶來的假陰性解釋的可能性或正常組織的重疊而導(dǎo)致的解釋成假陽性；

適當(dāng)?shù)膲浩仁沟萌榉科秸篂楦佣S性的結(jié)構(gòu)，從而提高密度的一致性；易于區(qū)分如非對(duì)稱常組織和囊腫等可承受較大壓力的低密度良性結(jié)構(gòu)和較小壓力較高密度的惡性病變；

通過減小乳房厚度，適當(dāng)?shù)膲浩葴p小了適宜曝光所需要的乳房劑量，同時(shí)散射線的減少提高了對(duì)比度；

此外，適當(dāng)?shù)膲浩裙潭巳榉?，減少了產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)模糊的幾率，同時(shí)使得乳房結(jié)構(gòu)更靠近膠片，提高了幾何銳利度。

使用后面與下面是90°角的堅(jiān)硬的壓迫裝置可獲得這樣優(yōu)質(zhì)的圖像。推薦使用后緣平直而非環(huán)狀壓迫裝置的原因是，沿乳腺攝影膠片后面的乳房組織應(yīng)規(guī)則壓迫，它是平直的，而非有曲度的。在壓迫過程中，壓迫器應(yīng)保持與影像接收器平面平行，此偏差不能超出1cm范圍。這對(duì)于在乳腺攝影中使用較低穿透力的低能量X線束(25～30kVp)時(shí)尤為重要。

患者乳腺實(shí)際可被壓迫的最大程度和患者當(dāng)時(shí)可以忍受的壓力的掌握。最小程度時(shí)，乳腺壓迫后組織是緊張的。乳房壓迫緊張時(shí)，輕輕叩打其皮膚不會(huì)出現(xiàn)凹陷。最大程度時(shí)其壓力應(yīng)不會(huì)引起疼痛。因此，適當(dāng)?shù)膲浩任挥诮M織緊張和不致疼痛的范圍之間。

如果患者已經(jīng)準(zhǔn)備好做此項(xiàng)檢查，且檢查中緩慢壓迫，與不情愿做此檢查且壓迫迅速相比，患者通常能夠忍受較大的壓力。在檢查開始前，放射技師與患者間建立融洽的醫(yī)患關(guān)系是十分必要?；颊邞?yīng)被告之壓迫是怎么回事，它將持續(xù)多久以及它的必要性，同樣能提高患者對(duì)壓力的耐受性。應(yīng)該解釋壓迫會(huì)引起不舒適，但不會(huì)疼痛，壓迫會(huì)大大提高檢查的質(zhì)量。對(duì)于有些婦女，月經(jīng)前期或月經(jīng)期，她們的乳房組織變得十分敏感。對(duì)這些婦女，乳腺攝影應(yīng)在她們的乳房最不敏感進(jìn)進(jìn)行。這些乳房尤其敏感的婦女患者應(yīng)在進(jìn)行乳腺攝影檢查之前，由藥物治療來緩解乳房的觸痛。

嚴(yán)格地講，加壓裝置和暗盒托盤的頂部應(yīng)在每一患者檢查完畢后進(jìn)行清潔。通?？梢允褂玫突钚栽砗退逑础榱吮苊鈸p傷加壓板，應(yīng)遵循生產(chǎn)商品推薦方法進(jìn)行清潔。

2．?dāng)z影體位選擇

內(nèi)外斜位(MLO)和頭尾位(CC)是所有乳腺攝影常規(guī)采用的體位，且能夠滿足乳腺檢查的需要。由于它們可能是唯一采用的兩種體位，因此必須最優(yōu)化的得到執(zhí)行。

盡管人們希望在常規(guī)體位中顯示乳頭的輪廓。但乳房體位設(shè)計(jì)的首要目標(biāo)是盡可能多的顯示乳房組織。因此，不應(yīng)僅為了顯示乳頭輪廓，而漏掉乳房組織。當(dāng)乳頭輪廓在任何一個(gè)體位均不能顯示時(shí)，可額外附加一個(gè)體位來顯示乳頭輪廓。

2．1內(nèi)外斜位(MLO)

正確的內(nèi)外斜位具有在單一體位中使所有乳房組織成像的最大機(jī)會(huì)。

⑴在此體位中，暗盒托盤平面與水平面成呈30°～60°，使得暗盒與胸大肌平行。X線束方向從乳房的上內(nèi)側(cè)到下外側(cè)面。角度必須調(diào)整到與患者體型相適應(yīng)(影像探測(cè)器與胸大肌角度平行)以利于最大量的組織成像。

⑵為了確定胸大肌的角度，技師將手指放置在肌肉后方的腋窩處，患者肩部應(yīng)松弛，技師將胸大肌輕輕向前推移，使可移動(dòng)的外側(cè)緣更加明顯。高瘦患者所需角度(50°～60°)較矮胖患者(30°～40°)為大，一般身高體重患者所需角度為40°～50°。暗盒與胸大肌的角度不平行，將導(dǎo)致成像組織的減少。雙側(cè)乳房的體位角度通常相同。一些單位在膠片上記錄MLO所用角度以利于下次檢查時(shí)使用。

⑶運(yùn)用可移動(dòng)組織向固定組織運(yùn)動(dòng)原理，提升乳房。然后向前、向后牽拉乳房組織和胸大?。?/span>

⑷患者成像乳房側(cè)的手放在手柄上。移動(dòng)患者的肩部，使其盡可能靠近濾線柵的中心；

⑸暗盒托盤的拐角放在胸大肌后面腋窩凹陷的上方。但要在背部肌肉的前方；

⑹患者的臂懸在暗盒托盤的后面，肘彎曲以松弛胸大肌。向暗盒托盤方向旋轉(zhuǎn)患者，使托盤邊緣替代技師的手向前承托乳房組織和胸大??；

⑺向上向外牽拉乳房，離開胸壁以避免組織影像的相互重疊；

⑻然后開始?jí)浩?，壓迫板?jīng)過胸骨后，連續(xù)旋轉(zhuǎn)患者使她的雙臀和雙足對(duì)著乳腺攝影設(shè)備。壓迫器的上角應(yīng)稍低于鎖骨。當(dāng)將手移開成像區(qū)域時(shí)，應(yīng)該用手繼續(xù)承托乳房，直至有足夠壓力能保持乳房位置時(shí)為止。

我們將此組合手法叫做“向上向外”操作法?！跋蛏舷蛲狻辈僮鞣ǖ闹匾圆荒苓^分強(qiáng)調(diào)。如果承托乳房的手離開太早，乳房就會(huì)下垂，從而導(dǎo)致組織的不充分分離。

在施加壓迫時(shí)，技師的手與腳踏壓迫控制在下壓的同時(shí)慢慢撤離。

⑼最后步驟是向下牽拉腹部組織以打開乳房下皮膚皺褶。整個(gè)乳房，從乳房下皺褶到腋窩，都應(yīng)位于暗盒托盤的中心。

2．2頭尾位(CC)

頭尾位作為一種攝影體位，應(yīng)確保在MLO體位中可能漏掉的組織在CC位中顯示出來。如果MLO體位有組織漏掉的話，最有可能在是內(nèi)側(cè)組織。因此，在CC攝影體位上顯示所有內(nèi)側(cè)組織是十分必要的。同時(shí)應(yīng)盡可能多的包含外側(cè)組織。按照下面方法，在攝取CC位時(shí)，內(nèi)側(cè)或外側(cè)面就不會(huì)有過分地夸張。

⑴如果技師站在患者所檢查乳房的內(nèi)側(cè)，她就能更加自如地控制患者體位；⑵技師的一只手放在乳房下，另一只手放在乳房上，輕輕將乳房組織牽拉遠(yuǎn)

離胸壁，且將乳頭放在暗盒托盤的中心。此操作手法(雙手牽拉法)可將乳房組織輕輕牽拉離開胸壁，最大限度的使乳房組織呈現(xiàn)出來。用一只手將乳房固定在此位置上；

⑶提升對(duì)側(cè)乳房，轉(zhuǎn)動(dòng)患者，直至濾線器的胸壁緣緊靠在胸骨上；

⑷將對(duì)側(cè)乳房放在暗盒托盤的拐角上(而不是放在暗盒托盤后方)；

⑸患者頭部向前伸向球管側(cè)，這樣患者的身體可以向前探，使前面的乳房組織擺在影像接收器上；

⑹利用另一只空閑的手牽拉未被成像的乳房(靠近技師一側(cè)的乳房)位于暗盒托盤的拐角處(比放在暗盒托盤的后面好)；

⑺運(yùn)用乳房上方的手，經(jīng)過暗盒托盤胸壁緣，將乳房后外側(cè)緣提升到暗盒托盤上，這應(yīng)在患者無旋轉(zhuǎn)下完成。此步操作將會(huì)提高后外側(cè)組織的可顯示性；

⑻使患者未被成像側(cè)手臂向前抓住手柄；

⑼技師手臂放在患者背后，手放在被檢查側(cè)的肩上。這有助于技師運(yùn)用她的手，保持患者肩部“松弛”。同時(shí)用手輕推患者后背，以防止她從乳腺攝影設(shè)備中脫離出來。用手指牽拉鎖骨上皮膚，以緩解在最后加壓過程中患者皮膚的牽拉感；

⑽在進(jìn)行壓迫時(shí)，固定乳房的手向乳頭方向移動(dòng)， 同時(shí)向前平展外側(cè)組織以消除皺褶；

⑾患者成像一側(cè)的手臂下垂，肱骨外旋。此種上臂擺位也可去除皮膚皺褶。如果皮膚皺褶仍然存在，則用你的一個(gè)手指在壓迫裝置下滑動(dòng)，用它輾平外側(cè)的皮膚皺褶。

不正確的CC位體位會(huì)導(dǎo)致影像中組織的嚴(yán)重遣漏。

2．3附加體位

2．3．1 90°側(cè)位選擇目的

90°側(cè)位(也稱直側(cè)位，真?zhèn)任?是最常用的附加體位。90°側(cè)位與標(biāo)準(zhǔn)體位結(jié)合成三角形來確切乳腺病變的定位。90°側(cè)位也可用來證實(shí)重力依賴性鈣化(如含鈣奶塊，奶粒)。

當(dāng)有異常在MLO/CC位中的一個(gè)體位上看到，而在另一體位上看不見時(shí)，應(yīng)首先確定它是否真實(shí)存在，是否為重疊組織或膠片或皮膚上的偽跡。有些時(shí)候稍微改變角度，重復(fù)一次斜位或拍攝90°側(cè)位會(huì)提供這些信息。

在斜位或90°側(cè)位上病變相對(duì)于乳頭距離的定位的改變，可用來確定病變是位于乳房的內(nèi)側(cè)、中間，還是外側(cè)。例如，如果在90°側(cè)位上病變相對(duì)于乳頭有所升高或比MLO上的位置較高，那么病變就位于乳房的內(nèi)側(cè)。如果在90°側(cè)位照片上病變相對(duì)于乳頭有所下降，或比MLO上的位置較低，則病變位于乳房的外側(cè)緣。如果病變?cè)贛LO和90°側(cè)位中無明顯改變，則位于乳房的中間。

當(dāng)一個(gè)病變已經(jīng)確定，與外內(nèi)側(cè)位相比較，最為適宜的側(cè)位是內(nèi)外側(cè)位，它能提供最小的物體又分至影像接收器間距離，以減小幾何模糊。

90°側(cè)位包括內(nèi)外側(cè)位(ML)和外內(nèi)側(cè)位(LM)。

2．3．2定點(diǎn)壓迫位

定點(diǎn)或錐形壓迫是一個(gè)較多應(yīng)用的簡(jiǎn)單技術(shù)，特別有助于密集組織區(qū)域的模糊或不明確的發(fā)現(xiàn)物。與整體乳房壓迫相比，定點(diǎn)壓迫能允許感興趣區(qū)厚度有更大幅度減小，提高乳房組織的分離。

定點(diǎn)壓迫位用來對(duì)感興趣區(qū)域內(nèi)組織結(jié)構(gòu)正常與異常的校準(zhǔn)，此校準(zhǔn)結(jié)合減小的乳房厚度，可產(chǎn)生更高的對(duì)比和對(duì)發(fā)現(xiàn)物的更精確的評(píng)估。

各種尺寸的定點(diǎn)壓迫設(shè)備，尤其是較小的設(shè)備，均可進(jìn)行較為有效的定點(diǎn)壓迫。根據(jù)最初的乳腺攝影照片，放射技師通過確定病變的具體位置來確定小的壓迫裝置的放置。

為了確定病變的具體位置，測(cè)量(1)從乳頭垂直向后畫線的深度；(2)在上下或內(nèi)外方向上這條線到病變的距離；(3)從病變到皮膚表面的距離。用手摸擬加壓，將三種測(cè)量值轉(zhuǎn)換成標(biāo)記來確定病變的具體位置。然后將中心的定點(diǎn)壓迫裝置放在病變上方。

定點(diǎn)壓迫位通常結(jié)合小焦點(diǎn)放大攝影來提高乳房細(xì)節(jié)的分辯率。

2．3．3放大位(M)

有或沒有定點(diǎn)壓迫的放大位，均有助于通過對(duì)病灶密度或團(tuán)塊的邊緣和其它結(jié)構(gòu)特征更加精確地評(píng)估，有利于對(duì)良惡性病變進(jìn)行區(qū)分。放大位還對(duì)鈣化點(diǎn)的數(shù)目、分布和形態(tài)具有更好的顯示。此技術(shù)還可以擴(kuò)展在常規(guī)體位中不明顯的意外發(fā)現(xiàn)物。

所用X線管焦點(diǎn)的測(cè)量尺寸不能超過0。2mm(0。1mm更好)，以消除物體膠片距離增加導(dǎo)致的幾何模糊的影響。同時(shí)還需要一個(gè)放大平臺(tái)來分離被壓乳房和暗盒，其放大率為1。5～2倍(放大率越大，所需焦點(diǎn)越小)。

對(duì)于放大乳腺攝影，十分關(guān)鍵的是由于采用空氣間隙和微焦點(diǎn)技術(shù)，會(huì)導(dǎo)致對(duì)患者的相對(duì)更長(zhǎng)時(shí)間的曝光，而增加輻射劑量。

2．3．4夸大頭尾位 (XCCL)

夸大頭尾位能顯示包括大部分腋尾的乳房外側(cè)部分的深部病變?；颊叩钠鹗俭w位如同常規(guī)的CC位。在提升完乳房下部皺褶后，轉(zhuǎn)動(dòng)患者直至乳房的外側(cè)位于暗盒托盤上。如果肩部稍微擋住了壓迫器，可使球管向外側(cè)旋轉(zhuǎn)5°角，以保證壓迫器越過胸骨頭，不要向下牽拉肩部，而使雙肩位于同一水平上。

2．3．5乳溝位(CV)

乳溝位(雙乳房壓迫位)是用于增加乳房后內(nèi)深部病變顯示的體位。

患者的頭轉(zhuǎn)向興趣側(cè)的對(duì)側(cè)，此種體位技師可以站在患者背后，彎曲雙臂環(huán)繞患者，雙手觸及患者雙側(cè)乳房，也可以站在患者被檢乳房?jī)?nèi)側(cè)的前方。不管是站在后面還是前面，都要確保提升乳房下皺褶，且將雙乳房放在暗盒托盤上。牢記向前牽拉雙側(cè)乳房的所有內(nèi)側(cè)組織，以便于乳溝成像。如果探測(cè)器位于乳溝開放位置的下面，必須使用手動(dòng)曝光技術(shù)。如果能將被檢測(cè)乳房放置在探測(cè)器上方，且乳溝輕微偏離中心，則可以使用自動(dòng)曝光技術(shù)。

2．4人工(植入物)乳腺成像(The augmentedbreast ID)

人工乳房的成像是個(gè)特殊問題，并向技師和放射醫(yī)師提出挑戰(zhàn)，需要引起特別重視?？刹扇〕Ｒ?guī)的頭尾位和內(nèi)外斜位，需要手動(dòng)設(shè)置曝光參數(shù)，壓迫程度受植入物的可壓迫性限制。除了這些常規(guī)體位外，人工乳房患者應(yīng)該有修正的頭尾位和修正的內(nèi)外斜位。在修正體位中，植入物相對(duì)于胸壁向后向上移位，輕輕牽拉乳房組織向前放置至影像接收器上，同時(shí)用壓迫裝置固定此位置。

對(duì)于頭尾位來說，相對(duì)于植入物的上方和下方的組織與前方組織一起向前牽拉。對(duì)于內(nèi)外斜位來說，上內(nèi)和下外方組織與前部組織一起向前牽拉。此過程可以大大改善乳房組織的可視性。

⑴人工(植入物)乳腺成像CC位的五個(gè)步驟：

·讓患者從腰部向前屈曲，用你的手指向前牽拉乳房組織，使其替換后方的植入物，然后讓患者站直。

·讓患者將她的對(duì)側(cè)手放在乳房下，并緊靠在肋骨上。

·輕輕牽拉乳房組織將其放在暗盒托盤上，并用手的邊緣按住下部組織，緊貼在濾線器的邊緣。

·讓患者前傾身體，緊靠在手上(有利于對(duì)植入物的進(jìn)一步替換)。

·進(jìn)行壓迫(可使用來向前牽拉乳房組織，有利于壓迫)。

⑵MLO植入物替換體位的五個(gè)步驟為：

·讓患者從腰部向前屈曲，用你的手指向前牽拉乳房組織，使其替換后方的植入物，然后讓患者站直。

·讓患者將手放在手柄上，濾線器的拐角位于腋部后方。

·用你的手指邊緣牽拉外側(cè)組織，靠在濾線器的邊緣。

·詢問患者是否感覺到濾線器緊靠在她的肋骨或乳房上。如果她的回答是“乳房”，則讓她的身體斜倚在濾線器上；如果答復(fù)是“肋骨”，那么你應(yīng)該重新開始，因?yàn)橹踩胛餂]有充分被替換。

·進(jìn)行壓迫。

以上所敘各步操作對(duì)于胸壁后植入物，即位于胸大肌后的植入物較為容易。但對(duì)于肌肉前植入物，也叫做腺體下或乳房后植入物，對(duì)壓迫較為敏感，故而難以對(duì)植入物進(jìn)行替換。對(duì)那些乳房組織自然發(fā)育不良的患者，植入物替換的操作也十分困難。如果植入物不能充分替換，在常規(guī)CC位和MLO位植入物替換體位的基礎(chǔ)上要附加90°側(cè)位。

2．5乳房切除術(shù)后成像

乳房切除側(cè)的成像是一個(gè)引起爭(zhēng)議的話題。建議進(jìn)行檢查的部位包括，乳房

切除位置上皮膚的MLO攝影、任何相關(guān)區(qū)域的局部成像和腋部的前后成像檢查。

3．乳腺影像的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3．1內(nèi)外斜位的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3．1．1診斷學(xué)要求標(biāo)準(zhǔn)

·胸大肌顯示充分，且延伸至或低于后乳頭線；

·胸大肌的下緣能顯示到后乳頭線(PNL)，這種標(biāo)準(zhǔn)可在80%以上的婦女中實(shí)現(xiàn)；

·乳頭無下垂(表明壓迫適宜，腺體組織被分散)；

·乳房下角皮膚皺褶部(inframammary fold，IMF)分散，且能分辨；

·腺體后部的脂肪組織清晰顯示；

·所有纖維化腺體組織包含在影像中后部

·乳房下皺褶展開，乳房后下緣的皮膚皺褶應(yīng)最小化或不存在；

·在強(qiáng)光下皮膚輪廓可見，但無強(qiáng)光時(shí)幾乎看不到；

·可見透過最密集實(shí)質(zhì)的脈管結(jié)構(gòu)顯示；

·所有脈管、纖維束和胸大肌邊緣均清晰顯示(無運(yùn)動(dòng))；

·沿胸大肌的皮膚結(jié)構(gòu)清晰顯示。

·左、右乳腺照片影像對(duì)稱，呈棱型。

后乳頭線(PNL)是以近似垂直于胸壁肌肉的角度，從乳頭向后畫線直至胸壁肌肉或膠片邊緣。

3．1．2影像細(xì)節(jié)的顯示要求

內(nèi)外斜位(MLO)的照片影像細(xì)節(jié)要求，能顯示0．2mm細(xì)小鈣化。

3．1．3患者輻射劑量標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)體型患者的體表入射劑量(乳房壓迫厚度5cm，有濾線柵)：10mGy。

3．1．4優(yōu)秀攝影成像技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

·攝影裝置：專用乳腺機(jī)設(shè)備(陽極材料：Mo)；

·標(biāo)稱焦點(diǎn)值：0．3；

·總濾過：(0．03mm Mo或0．5mmAL當(dāng)量)；

·濾線柵：專用活動(dòng)濾線柵r=5；27/cm；

·屏/片體系：專門沖洗的專用高分辨率屏/片體系；

·FFD：≥60cm；

·攝影管電壓：≤28kV；

·自動(dòng)曝光控制：電離室的選擇應(yīng)盡量接近乳頭，且與實(shí)質(zhì)重合；

·曝光時(shí)間：＜2s；

·防護(hù)屏蔽：標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。

注：·乳房應(yīng)加壓到患者能夠最大忍受程度為止；·在平均體表入射劉量可以接受的前提下，獲得滿意影像質(zhì)量所需陽極材料，總濾過和管電壓的選擇會(huì)受到被檢乳房的密度和厚度的顯著影響。對(duì)于比較致密且/或較厚的乳房(壓迫厚度超過6cm)，選用鎢或銠陽極材料，鋁或其它特殊濾過，以及較高管電壓為好；·成像裝置應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行管理和維護(hù)，以消除暗盒產(chǎn)生的偽影(灰塵等)以及沖洗和膠片操作偽影。應(yīng)看不到濾線柵條狀影。

3．2頭尾位的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3．2．1診斷學(xué)要求標(biāo)準(zhǔn)

·最重要的是要包含乳房的后內(nèi)側(cè)緣；

·腺體后的脂肪組織清晰顯示；

·乳頭位于照片中心橫軸線上；

·見不到皮膚皺褶；

·雙側(cè)乳腺CC位照片相對(duì)放置，則兩側(cè)乳房呈球形；

·可沿乳頭線測(cè)得組織厚度，CC位的厚度為MLO位的80%。

·在強(qiáng)光下皮膚輪廓可見，但無強(qiáng)光時(shí)幾乎看不到；

·可見透過最致密實(shí)質(zhì)的脈管結(jié)構(gòu)顯示；·所有脈管，纖維束和胸大肌邊緣均清晰顯示(無運(yùn)動(dòng))；

·沿胸大肌的皮膚結(jié)構(gòu)清晰顯示。

CC位中包括組織數(shù)量的最好指示是PNL的測(cè)量值。在CC位中，PNL是從乳頭向膠片后緣的連線。通常的規(guī)則是：在MLO位正確體位的前提下， CC位上PNL的長(zhǎng)度應(yīng)比MLO位短1cm。通常MLO上PNL的長(zhǎng)度大于CC位中的長(zhǎng)度，但也有約10%的患者其PNL長(zhǎng)度在CC位上較大。

3．2．2影像細(xì)節(jié)的顯示要求

軸位(CC)的照片影像細(xì)節(jié)要求，能顯示0．2mm的細(xì)小鈣化。

3．2．3患者輻射劑量標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)體型患者的體表入射劑量(乳房壓迫厚度5cm，有濾線柵)：10mGy。

3．2．4優(yōu)秀攝影成像技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

·攝影裝置：專用設(shè)備(陽極材料：Mo)；

·標(biāo)稱焦點(diǎn)值：0．3；

·總濾過：(0．03mm Mo或0．5mmAL當(dāng)量)；

·濾線柵：專用活動(dòng)濾線柵r=5；27/cm；·屏/片體系：專門沖洗的專用高分辨率屏/片體系；

·FFD：≥60cm；

·攝影管電壓：≤28kV；

·自動(dòng)曝光控制：電離室的選擇應(yīng)盡量接近乳頭，且與實(shí)質(zhì)重合；

·曝光時(shí)間：＜2s；

·防護(hù)屏蔽：標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。

注：·乳房加壓應(yīng)到患者最大忍受程度為止；·在平均體表入射劑量可以接受的前提下，獲得滿意影像質(zhì)量所需陽極材料、總濾過和管電壓的選擇會(huì)受到被檢乳房密度和厚度的顯著影響。對(duì)于比較致密且/或較厚的乳房(壓迫厚度超過6cm)，選用鎢或銠陽極材料，鋁或其它特殊濾過，以及較高管電壓為好；·成像裝置應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行管理和維護(hù)，以消除暗盒產(chǎn)生的偽影(灰塵等)，以及沖洗和膠片操作偽影。應(yīng)看不到濾線柵條狀影。

4．影響乳腺影像質(zhì)量的相關(guān)因素

4．1壓迫

乳房壓迫會(huì)減小其厚度，從而減少劑量、散射線和影像模糊。通過使得乳房厚度較為規(guī)則的壓迫，與乳房厚度較大差異相比，照片光學(xué)密度差異更加近似于乳房中的微細(xì)衰減差。通過壓迫也能固定乳房，從而消除運(yùn)動(dòng)偽影。

乳腺的照片影像對(duì)壓迫不夠有著明顯的表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為乳房結(jié)構(gòu)重疊、纖維及腺體組織曝光不一致，乳房較厚部分穿透不充分、較薄部位曝光過度以及運(yùn)動(dòng)模糊等。與CC位相比，MLO位更有利于觀察乳房組織是否被完全分離。原因是MLO位影像通常難以獲得滿意的壓迫。當(dāng)單幅影像曝光不足，尤其在使用自動(dòng)曝光控制時(shí)，通常說明這個(gè)體位沒有最優(yōu)化的壓迫。

致密的纖維化腺體組織中乳腺癌的探察，需要在對(duì)這些組織的壓迫分離下曝光，不充分壓迫導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)模糊最常見于MLO位。運(yùn)動(dòng)會(huì)十分明顯地使得乳房下緣的薄的線性結(jié)構(gòu)或鈣化變模糊。運(yùn)動(dòng)模糊可在整個(gè)影像中觀察到，也可能僅局限于乳房的某一部分。

MLO位中乳房正確擺位后，壓迫是用來保持乳房在影像接收器上呈筆直豎立。如果壓迫不充分，乳房會(huì)下垂，即出現(xiàn)所謂的“駱駝鼻子”(圖20A和27A、。壓迫不足的最普遍的原因是技師使用了不適合的壓迫裝置。盡管這樣會(huì)引起患者的不適，但技師通過緩慢加壓從而限制了不適的程度。左右側(cè)乳房攝影體位相同，而壓迫程度出現(xiàn)差異，則暗示出攝影技師缺乏注意力。

MLO位壓迫不當(dāng)，通常發(fā)生在壓迫點(diǎn)落在鄰近身體其它部位而不在乳房時(shí)。這可見于大量腋部或腹部組織包括在乳房本身壓迫不當(dāng)?shù)挠跋裰?。如果上臂可見，同時(shí)乳房的壓迫不夠，那么上臂的顯示是造成這一結(jié)果的最大的可能原因。不適或錯(cuò)誤的壓迫裝置，將不能規(guī)則的壓迫乳房，靠近胸壁的持續(xù)性的低水平曝光，則提示了此缺陷的存在。

4．2曝光

曝光應(yīng)在良好的觀察條件下進(jìn)行評(píng)價(jià)。適宜地觀察條件包括充足的觀片燈照度，室內(nèi)周圍弱光線以最小化反射到照片表面、遮幅片的使用，以消除觀片燈的光線通過無照片區(qū)域到達(dá)人的眼睛。

影像曝光適宜時(shí)，將難以觀察到皮膚和皮下組織，除非將影像周圍遮蓋，從而消除外來的觀片燈可見光。

注意：放射技師和醫(yī)師都應(yīng)對(duì)每一幅臨床影像的曝光進(jìn)行監(jiān)控。為有效地達(dá)到此目的，技師的觀片條件必須與診斷醫(yī)師的觀片條件相匹配。

在乳腺攝影中，曝光不足是最為常見的問題。經(jīng)常表現(xiàn)出曝光不足的致密纖維化腺體組織，使得人們不可能觀察到纖維化腺體組織中的細(xì)節(jié)(圖28、29、30)。曝光不足是導(dǎo)致光學(xué)密度低(1．0以下)的區(qū)域照片對(duì)比度降低，限制了特定細(xì)節(jié)，尤其是微小鈣化和低對(duì)比病變的顯示。僅在乳房最致密部分的曝光不足，會(huì)限制這些致密腺體組織內(nèi)微小鈣化和病變的觀察。

光學(xué)密度在1．0以下的照片區(qū)域即為曝光不足。纖維化腺體組織應(yīng)在照片的“灰度”范圍內(nèi)顯示不同的光學(xué)密度，纖維腺體區(qū)域規(guī)則的沖刷樣外觀，則表示曝光不足。

曝光不足的原因包括沖洗缺陷、壓迫不當(dāng)，自動(dòng)曝光控制(AEC)功能低下或

AEC設(shè)定不正確。當(dāng)使用AEC(光電計(jì)時(shí)器)時(shí)，如果光電計(jì)時(shí)器不能對(duì)不同的乳房厚度進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，那么壓迫不夠就可能導(dǎo)致曝光不足。

AEC性能的不穩(wěn)定也會(huì)導(dǎo)致CC位和MLO位中的不同曝光量水平。經(jīng)常發(fā)生的是，乳腺攝影照片上的密度水平反映出從事解釋工作的放射診斷醫(yī)師的偏好。為了在不十分亮的可見光下觀察到皮膚線，而采取的不充分曝光是一種錯(cuò)誤，曝光不足很可能是引起致密乳房攝影照片假陰性的原因。

曝光過度顯示為較薄或由脂肪組成的乳房部分過度黑化。曝光過度有時(shí)是一種“可恢復(fù)性”錯(cuò)誤，可通過使用高亮度觀片燈和遮幅方式進(jìn)行克服。而曝光不足是一種不可恢復(fù)的錯(cuò)誤，丟失的對(duì)比度不能存貯在照片的光亮區(qū)域，不得不利用較大的曝光量重復(fù)拍攝。極度地曝光過度將會(huì)導(dǎo)致照片對(duì)比度降低。

4．3對(duì)比度

X線照片對(duì)比度可定義為照片上相鄰區(qū)域間光學(xué)密度的差異。它可使我們觀察到乳房中的微小的衰減差異。通常較薄的乳房組織對(duì)比度較高，較厚的乳房影像對(duì)比低。其原因是，較厚的乳房中散射線較多，且組織對(duì)低kVp射線的吸收也較多。

如果一項(xiàng)乳腺攝影檢查沒有足夠的對(duì)比，乳房組織將呈現(xiàn)為一致的外觀，觀察不到解剖結(jié)構(gòu)下的復(fù)雜性。在這種情況下，不同厚度的組織可能具有十分近似的光學(xué)密度。如果皮膚線清晰可見，則表明影像對(duì)比度低下。

對(duì)比度低下的原因包括不適當(dāng)?shù)钠毓?、沖洗缺陷、壓迫不當(dāng)、使用低對(duì)比膠片、靶材料和/或?yàn)V過不適、濾線柵使用錯(cuò)誤和kVp過高。盡管過高的kVp會(huì)降低對(duì)比度。但是，目前有許多乳腺攝影膠片具有足夠高的內(nèi)在對(duì)比度，允許使用較高kVp而不會(huì)降低影像對(duì)比度。

腺體組織應(yīng)具有至少1．0的光學(xué)密度，1．4到2．0間的光學(xué)密度最有利于對(duì)病變的觀察；脂肪組織的光學(xué)密度至少為1．2，以在1．5至2．0的區(qū)間內(nèi)為好，不可大于3．1；胸壁肌肉組織光學(xué)密度大于1．0，可顯示肌肉下的腺體組織；可分清乳房腺體組織的不同密度和層次；全部皮膚線隱約可見；皮膚毛囊隱約可見，不可影響對(duì)乳房?jī)?nèi)腺體和脂肪組織的觀察。

正確的沖洗是適宜影像對(duì)比度的基本條件。本手冊(cè)的放射技師篇中，將討論膠片、沖洗套藥、沖洗周期和溫度的適當(dāng)匹配組合，以及沖洗質(zhì)量控制等有關(guān)內(nèi)容。

壓迫不足會(huì)導(dǎo)致線質(zhì)硬化和散射線增加，兩者都會(huì)引起對(duì)比度的降低。為了保證乳房得到充分的壓迫，對(duì)乳房進(jìn)行壓迫直至皮膚緊繃為止。然而，有些乳房相對(duì)來說難以壓迫。

乳腺攝影濾線柵的應(yīng)用，通過減少到達(dá)影像接收器的散射線量來提高對(duì)比度?；顒?dòng)濾線器優(yōu)于靜止濾線柵，因后者在影像上產(chǎn)生濾線柵鉛條影。

盡管kVp的增加會(huì)減小對(duì)比度。但當(dāng)光學(xué)密度恒定時(shí)這種影響相對(duì)較小。另一方面，kVp對(duì)曝光時(shí)間和劑量有重要影響。例如，當(dāng)kVp從26增至28時(shí)，曝光時(shí)間減少50%，劑量降低15～20%。因此，在有些情況下，從28增至30kVp對(duì)在足夠短的曝光時(shí)間時(shí)，獲得充足的曝光量是十分必要的。kVp的增加可能會(huì)避免超出乳腺攝影設(shè)備能力或會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)模糊的長(zhǎng)時(shí)間曝光。

對(duì)比度過高的情況比遇上對(duì)比度不足的情況少。如脂肪組織需要在亮燈下觀察，且纖維化腺體組織接近本底灰霧的水平，那么此影像的對(duì)比度過高。胸大肌顯著的吸收射線能力限制了其下結(jié)構(gòu)的顯示，當(dāng)照片中的胸大肌曝光適度時(shí)，也可能表明它的對(duì)比度就太高了。

盡管人們希望高對(duì)比度。但過高的對(duì)比度可能會(huì)妨礙同一影像中薄和厚組織的可視性。因此，在選擇乳腺攝影膠片時(shí)，一定要尋求對(duì)比度和寬容度之間的平衡。

4．4清晰度

清晰度是在一幅影像中，反映出乳腺攝影系統(tǒng)捕獲微小細(xì)節(jié)的能力，例如針狀結(jié)構(gòu)的邊緣。在影像中，模糊度通過微小線性結(jié)構(gòu)邊緣、組織邊緣和鈣化的模糊表現(xiàn)出來(圖35)。乳腺攝影中可能遇到的模糊種類包括運(yùn)動(dòng)模糊、屏/片密著不良、增感屏模糊，幾何模糊和視差模糊。

患者運(yùn)動(dòng)是最常遇到的引起影像易于察覺的模糊的原因。運(yùn)動(dòng)模糊通常具有易于識(shí)別的非直接特性，可與由于屏／片記錄系統(tǒng)或幾何效應(yīng)引起的常見模糊相區(qū)別。

乳房壓迫可以通過減小乳房厚度，使曝光時(shí)間更短和固定乳房來避免運(yùn)動(dòng)模糊。運(yùn)動(dòng)模糊大多在曝光時(shí)間超過2秒時(shí)觀察到。因此，乳腺攝影的高壓發(fā)生器應(yīng)具有足夠的輸出，以保證在很短的曝光時(shí)間內(nèi)對(duì)較大乳房和致密型乳房進(jìn)行充分曝光。與CC位相比，運(yùn)動(dòng)模糊更多地發(fā)生在MLO位中。

影像的局部模糊也可能見于屏/片密著不良的情況下，其原因是增感屏的可見光在到達(dá)膠片前有較大程度的擴(kuò)散。此種模糊通?？梢耘c更加局限的、對(duì)稱性的模糊和幾何邊緣更加模糊的運(yùn)動(dòng)模糊相區(qū)別。

屏/片密著不良的原因包括暗盒設(shè)計(jì)不當(dāng)或損壞、暗盒內(nèi)膠片的不正確放置和膠片與增感屏間存有污物。在裝片期間留有的膠片與增感屏間的空氣也可導(dǎo)致屏/片密著不良。暗盒設(shè)計(jì)的改善可使留有的空氣在暗盒關(guān)閉后清除。但空氣的完全去除可能需要幾分鐘時(shí)間。因此，建議放射技師在對(duì)任何類型的暗盒裝片后曝光前至少要等待15分鐘(向暗盒生產(chǎn)商詢問所需的等待時(shí)間)。

乳腺攝影影像中輕微地、一般地模糊可能難以探察和評(píng)估。這種模糊度最大可能歸因于所用屏/片組合的特性或幾何因素。

快速增感屏通常具有較厚的熒光體層，故而產(chǎn)生較為嚴(yán)重的光擴(kuò)散，繼而導(dǎo)致較為嚴(yán)重的模糊。增感屏模糊會(huì)一致性的影響影像中的所有結(jié)構(gòu)。增感屏模糊由增感屏吸收的單一X線轉(zhuǎn)換成大量可見光光子而形成。這些光子從增感屏中X線相互作用點(diǎn)到由膠片吸收的區(qū)域的，它在運(yùn)動(dòng)過程中擴(kuò)散。生產(chǎn)高速增感屏的過程中，增感屏越厚或在屏后放置反射涂層均會(huì)導(dǎo)致較大程度的光擴(kuò)散，從而產(chǎn)生較大程度增感屏造成的模糊。

焦點(diǎn)尺寸的增加、乳房與影像接收器距離的增加或X線管焦點(diǎn)與影像接收器距離的減少都會(huì)增加幾何模糊。

4．5噪聲

噪聲或稱照片斑點(diǎn)降低了診斷醫(yī)生識(shí)別鈣化等微細(xì)結(jié)構(gòu)的能力。在大多數(shù)乳腺攝影照片中，噪聲的主要產(chǎn)生原因是量子斑點(diǎn)。

量子斑點(diǎn)是增感屏中同一區(qū)域吸收X線光子數(shù)量的統(tǒng)計(jì)漲落形成的。形成影像所用的X線光子越少，將會(huì)產(chǎn)生越大量的量子斑點(diǎn)。因此，曝光不足，延長(zhǎng)沖洗時(shí)間和高速的影像接收器都與噪聲的增加有關(guān)。高速的屏/片系統(tǒng)降低了乳房劑量，但產(chǎn)生噪聲更大的影像，從而降低對(duì)乳房?jī)?nèi)低對(duì)比結(jié)構(gòu)的探察效果。由于高對(duì)比度使得斑點(diǎn)更明顯，故而量子斑點(diǎn)更容易在高對(duì)比膠片上看到。乳腺攝影不同于其它大多數(shù)X線攝影，與膠片顆粒相關(guān)的漲落也表現(xiàn)為在整個(gè)照片噪聲中占有的相當(dāng)大的比例，通?？杀鹊蒙狭孔影唿c(diǎn)的數(shù)量。沖洗過程也可以對(duì)影像產(chǎn)生隨機(jī)噪聲和結(jié)構(gòu)噪聲(如輥輪印，濕壓痕)。

在臨床影像閱讀中，對(duì)噪聲的要求則是以不影響臨床診斷工作為基本要求，它包括對(duì)噪聲出現(xiàn)程度和噪聲出現(xiàn)區(qū)域兩個(gè)方面。程度上，所有噪聲的出現(xiàn)要以不干擾正常的診斷工作為基本要求。區(qū)域上，在可視圖像區(qū)間內(nèi)的臨床感興趣區(qū)診斷圖像區(qū)間內(nèi)不可出現(xiàn)影響診斷的噪聲。

4．6偽影

偽影是指在影像中沒有反映物體真正衰減差異的任何密度的改變，它可以表明暗室清潔、膠片操作、增感屏維護(hù)、沖洗或X線設(shè)備等方面的問題。

影像中存在多種偽影，則說明質(zhì)量控制水平低下。偽影的實(shí)例包括灰塵或紗布、污物、刮擦痕、指牙痕和灰霧等。其中的許多偽影可通過對(duì)暗盒條件的仔細(xì)關(guān)注加以避免，包括常規(guī)性清潔，膠片操作、暗盒和增感屏的正規(guī)化清潔，可見光漏光和安全燈等。應(yīng)當(dāng)指出，CR乳腺攝影可能產(chǎn)生偽影的因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于屏/片系統(tǒng)。

濾線柵鉛條影和濾線柵不均勻偽影是最為常見的設(shè)備偽影。當(dāng)使用活動(dòng)濾線器時(shí)，柵條影不應(yīng)在影像中看出。如果柵條影頻繁出現(xiàn)，則應(yīng)更換或修理濾線器的驅(qū)動(dòng)裝置。

用同一標(biāo)準(zhǔn)模體獲得的完全相同，但彼此呈垂直角度沖洗的兩幅影像，可用來確定偽影是由濾線柵還是由沖洗機(jī)引起(見本手冊(cè)醫(yī)學(xué)物理師篇的偽影評(píng)價(jià))。沖洗機(jī)偽影通?？膳c濾線柵鉛條影相區(qū)別。不適當(dāng)尺寸或放置的壓迫裝置也可導(dǎo)致影像偽影。

4．7準(zhǔn)直

X線束應(yīng)盡可能地準(zhǔn)直在膠片的邊緣，而不是乳房。接近乳房表面的準(zhǔn)直可能會(huì)切掉乳房影像的一部分。圓形準(zhǔn)直器的使用會(huì)使影像在觀片燈上不能獲得滿意的遮蓋。

如果準(zhǔn)直時(shí)不允許X線野輕微超出胸壁側(cè)膠片邊緣，那么乳房組織可能會(huì)被排除在影像之外。

乳腺組織也可能由于以下原因而被排除在影像之外：暗盒中膠片的不正確放置、暗盒在托盤或?yàn)V線器中不適當(dāng)旋轉(zhuǎn)、壓迫裝置的放置錯(cuò)誤，從而使得壓迫器的后緣重疊在后乳房組織上。

國際標(biāo)準(zhǔn)要求：

·所有系統(tǒng)都應(yīng)具備矩形X線束準(zhǔn)直裝置；

·X線照射野在整個(gè)胸壁緣的一側(cè)可延伸到影像接收器的胸壁緣，并確保X線照射不會(huì)延伸至影像接收器任何邊緣之外超過SID的2%；

·X線束準(zhǔn)直裝置的光野與X線照射野的偏差不超過SID的2%；

·壓迫器的胸壁緣超出影像接收器胸壁緣的尺寸不能大于SID的1%。壓迫板放置在乳房承托平面以上等于標(biāo)準(zhǔn)乳房厚度的距離。壓迫器垂直緣的陰影不應(yīng)在影像中見到。