危重癥關(guān)于皮質(zhì)醇激素認識的十大誤區(qū)（1）

王學東的圖書館 2016-01-10

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危重癥關(guān)于皮質(zhì)醇激素認識的十大誤區(qū)（1）

重癥行者翻譯組蔣正英

在機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時，激活下丘腦—垂體—腎上腺素軸使血漿皮質(zhì)醇濃度升高。過去有研究提出，發(fā)生相對腎上腺皮質(zhì)功能不全綜合征（RAI）的危重癥患者預后更差。臨床上常常通過測量血漿皮質(zhì)醇濃度和ACTH刺激試驗來評估重癥患者的腎上腺皮質(zhì)功能，但是臨床上逐漸意識到該評估方法似乎并不正確。以下是臨床關(guān)于重癥患者皮質(zhì)醇激素認識的十大誤區(qū)。

較低的血漿總皮質(zhì)醇水平與不良預后相關(guān)

腎上腺皮質(zhì)激素相對缺乏癥（RAI）的前提是，在應(yīng)對危重疾病時，血漿皮質(zhì)醇水平升高幅度與導致其升高的刺激程度不符。也就是說，腎上腺皮質(zhì)功能正常的膿毒癥休克患者隨機血漿皮質(zhì)醇水平應(yīng)高于一個最低閾值，證明機體對應(yīng)激做出了充足的反應(yīng)。但事實是危重患者血漿皮質(zhì)醇的基線水平尚不明確。有研究表明，處于應(yīng)激狀態(tài)的危重患者血漿總皮質(zhì)醇水平波動范圍較大。如果危重患者存在相對腎上腺皮質(zhì)功能不全綜合征（RAI），那么血漿皮質(zhì)醇低水平應(yīng)該與死亡率呈正相關(guān)，然而，多個研究已經(jīng)證明，膿毒癥休克患者隨機皮質(zhì)醇濃度越高，死亡率就越高，這個結(jié)果令人震驚。

用單次血漿皮質(zhì)醇測量值代替24小時平均水平

危重病患者血漿總皮質(zhì)醇水平在很大范圍內(nèi)隨機波動，在使用了促皮質(zhì)激素的情況下，該波動會更加明顯，這種波動可能與垂體ACTH釋放不穩(wěn)定有關(guān)。因此提示我們用單次隨機的總皮質(zhì)醇測量值來代替24小時平均水平是不可取的。

總皮質(zhì)醇檢測方式可以互換

臨床通常采用免疫法測定血漿總皮質(zhì)醇濃度，該方法測得的皮質(zhì)醇都不同程度的混雜有其它類固醇激素。在應(yīng)激患者中，體內(nèi)的類固醇激素分泌廣泛增加，從而測量時混雜的類固醇激素會顯著增多。因此用不同方法去測量同一樣本，得到的皮質(zhì)醇水平差異很大，從而導致了與臨床不符的腎上腺皮質(zhì)功能評價。

ACTH刺激總皮質(zhì)醇分泌的增幅作為腎上腺功能評價及預后的可靠指標

行ACTH刺激試驗后，患者血漿皮質(zhì)醇濃度<250 nmol / L通常被作為RAI的診斷標準和預后的評價指標。盡管該試驗可以在一定程度上反應(yīng)腎上腺功能，但爭議一直存在，比如：ACTH的最佳劑量、怎樣確定評估終點、應(yīng)測總皮質(zhì)醇還是游離皮質(zhì)醇、血漿皮質(zhì)醇濃度波動的影響、基線皮質(zhì)醇水平和腎上腺血流量的影響，以及前面提到的不同檢測方法測得結(jié)果的等效性等。在重癥患者中，皮質(zhì)醇激素的反應(yīng)性升高水平與疾病嚴重程度并不一致，更重要的是，在研究膿毒癥休克患者體內(nèi)類固醇激素的隨機對照試驗當中，亞組分析發(fā)現(xiàn)，使用類固醇治療已經(jīng)診斷RAI的患者并不能使其獲益。

ACTH試驗陽性可以排除腎上腺功能不全

ACTH刺激試驗陽性一直被認為是HPA（下丘腦—垂體—腎上腺軸）功能良好的反應(yīng)。然而臨床確診的腎上腺功能不全患者中，仍然有很多皮質(zhì)醇激素顯著升高的情況。近年發(fā)現(xiàn)，由顱腦外傷或顱內(nèi)出血導致的下丘腦或垂體損傷患者，可能因為缺乏ACTH而導致腎上腺功能低下，但是腎上腺對于外源性ACTH 的刺激仍有反應(yīng)且可持續(xù)3周。在膿毒癥患者身上可能也存在類似的情況，因此，即使危重患者ACTH試驗陽性，也不能排除腎上腺功能不全。