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作為兒科醫(yī)生，每天的查房工作就是問(wèn)病情和聽(tīng)診，那么兒科肺部聽(tīng)診的要點(diǎn)是什么呢？（此文致正在規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生） 作者：momo 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道 一、呼吸頻率： 下圖是正常兒童的呼吸頻率正常值：  聽(tīng)診的時(shí)候，應(yīng)注意數(shù)兒童的呼吸頻率，因?yàn)閮和脛?dòng)或容易哭泣，而且兒童哭泣和活動(dòng)后呼吸會(huì)加快，所以建議在兒童安靜的狀態(tài)下去數(shù)每分鐘的呼吸次數(shù)，如果孩子無(wú)法堅(jiān)持1分鐘的時(shí)間不哭泣或者不動(dòng)，也可采取在安靜的狀態(tài)下數(shù)15或20秒，然后乘以3或4，以這樣的方法來(lái)數(shù)呼吸頻率。小編個(gè)人習(xí)慣，如果孩子不能配合，會(huì)和家長(zhǎng)說(shuō)好，如果孩子睡著了，請(qǐng)來(lái)醫(yī)生辦公室叫我一聲，我再去慢慢數(shù)呼吸，這樣監(jiān)測(cè)得到的數(shù)值才比較準(zhǔn)確。 1.呼吸過(guò)速： 指呼吸頻率超過(guò)正常的年齡范圍。可見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等，一般體溫升高1℃，呼吸大約增加4次/分。 2.呼吸過(guò)緩： 指呼吸頻率低于12次/分，呼吸淺慢見(jiàn)于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量和顱內(nèi)壓增高等。 二、呼吸深度的變化： 1.呼吸淺快： 見(jiàn)于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖等，以及肺部疾病，例如：肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。 2.呼吸深快： 見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，因機(jī)體供氧量增加需要增加肺內(nèi)氣體交換之故。此外，當(dāng)情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張時(shí)，亦常出現(xiàn)呼吸深快，并有過(guò)度通氣的現(xiàn)象，此時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓降低，引起呼吸性堿中毒，患兒可感口周及肢端發(fā)麻，嚴(yán)重者可發(fā)生手足搐搦及呼吸暫停。當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，亦出現(xiàn)深而慢的呼吸，多見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。這種深長(zhǎng)的呼吸又稱之為Kussmaul呼吸。 三、呼吸節(jié)律： 正常兒童安靜狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。但是當(dāng)病理狀態(tài)下，往往會(huì)出現(xiàn)各種呼吸節(jié)律的變化。常見(jiàn)的呼吸節(jié)律改變有： 1）潮式呼吸； 2）間停呼吸； 3）抑制性呼吸； 4）嘆息樣呼吸。 四、呼吸音： ?。ㄒ唬┱：粑粲幸韵聨追N： 1.氣管呼吸音： 是空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙、響亮且高調(diào)，吸氣與呼氣相幾乎相等。 聽(tīng)診部位：于胸外氣管上面可聽(tīng)及。 2.支氣管呼吸音： 為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣所發(fā)出“ha”的音響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短，因吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)聲門增寬，進(jìn)氣較快；而呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，聲門較窄，出氣較慢之故。 聽(tīng)診部位：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽(tīng)到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦越低。 3.支氣管肺泡呼吸音： 為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音。 其吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。 其呼氣相的性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)少些和呼氣相短些，在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙。支氣管肺泡呼吸音的吸氣相與呼氣相大致相同。 聽(tīng)診部位：正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽(tīng)及支氣管肺泡呼吸音。 4.肺泡呼吸音： 是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。 吸氣時(shí)，氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張； 呼氣時(shí)，肺泡由緊張變?yōu)樗沙凇?br/> 這種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素。 肺泡呼吸音為一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽(tīng)及。其音調(diào)相對(duì)較低。 吸氣時(shí)，音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)，此系由于吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，單位時(shí)間內(nèi)吸入肺泡的空氣流量較大，氣流速度較快，肺泡維持緊張的時(shí)間較長(zhǎng)之故。 呼氣時(shí)，音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短，此系由于呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼出的氣體流量逐漸減少，氣流速度減慢，肺泡亦隨之轉(zhuǎn)為松弛狀態(tài)所致。一般在呼氣終止前呼氣聲即先消失，實(shí)際上此并非呼氣動(dòng)作比吸氣短，而是呼氣末氣流量太小，未能聽(tīng)及其呼氣聲而已。 兒童的肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)，因兒童的胸壁較薄且肺泡富有彈性，而老年人的肺泡彈性則較差。 聽(tīng)診部位：胸壁肌肉較薄的部位、乳房、腋窩下部、肩胛下部、肺尖及肺下緣區(qū)域。  （二）異常呼吸音： 1.異常肺泡呼吸音： 1）肺泡呼吸音減弱或消失； 發(fā)生的原因有： ?、傩乩顒?dòng)受限，如：胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等； ?、诤粑〖膊?，如：重癥肌無(wú)力、膈肌癱瘓、膈肌升高和膈肌痙攣等； ?、壑夤茏枞?，如：慢性支氣管炎、支氣管狹窄等； ?、軌浩刃苑闻蛎洸蝗?，如：胸腔積液或氣胸等； ?、莞共考膊。纾捍罅扛顾?、腹部巨大腫瘤等。 2）肺泡呼吸音增強(qiáng)： 雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。 發(fā)生的原因有： ?、贆C(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長(zhǎng)和增快，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等； ?、谌毖跖d奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，如貧血等； ?、垩核岫仍龈?，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見(jiàn)于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增加。 3）呼氣音延長(zhǎng)： 因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導(dǎo)致呼氣的阻力增強(qiáng)，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等，均可引起呼氣音延長(zhǎng)。 4）斷續(xù)性呼吸音： 肺內(nèi)局限性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間隙，故又稱齒輪呼吸音，常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。 5）粗糙呼吸音： 為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的粗糙呼吸音，見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥的早期。 2.異常支氣管呼吸音： 如在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，可由下列因素引起： 1）肺組織實(shí)變：常見(jiàn)于大葉性肺炎的實(shí)變期 2）肺內(nèi)大空腔：常見(jiàn)于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核患兒 3）壓迫性肺不張：胸腔積液時(shí)，壓迫肺臟，發(fā)生壓迫性肺不張，因肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導(dǎo)，故于積液上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音，但強(qiáng)度較弱而且遙遠(yuǎn)。 3.異常支氣管肺泡呼吸音： 為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機(jī)理為肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽(tīng)及。 ?。ㄈ﹩簦?br/> 是呼吸音以外的附加音，該音正常情況下并不存在，故非呼吸音的改變，按性質(zhì)不同可分為下列幾種。 濕啰音：系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。或認(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。 1）濕啰音的特點(diǎn)：濕啰音為呼吸音以外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。 2）濕啰音的分類： 按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。 ?、俅譂駟簦河址Q大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。昏迷或?yàn)l死的患兒因無(wú)力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽(tīng)及粗濕啰音，有時(shí)不用聽(tīng)診器亦可聽(tīng)到，謂之“痰鳴”。 ?、谥袧駟簦河址Q中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見(jiàn)于支氣管炎，支氣管肺呀等。 ?、奂?xì)濕啰音：又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。常見(jiàn)于細(xì)支氣管、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。彌漫性肺間質(zhì)纖維化患兒吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，其音調(diào)高，近耳頗似撕開(kāi)尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音，謂之Velsro啰音。（在臨床上，年輕的住院醫(yī)生經(jīng)常問(wèn)我，細(xì)濕啰音具體是一種什么感覺(jué)，我往往會(huì)用“像用像用小火煮開(kāi)的一小鍋稀飯”來(lái)打比方。） ?、苣戆l(fā)音：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽(tīng)及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。此系由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)、高頻率的細(xì)小爆裂音。常見(jiàn)于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血 干啰音：亦稱哮鳴，系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。 1）呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有： ?、傺装Y引起的粘膜水腫和分泌物增加； ?、谥夤芷交’d攣； ?、酃芮粌?nèi)瘤或異物阻塞； ?、芄鼙诒还芡饽[大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。 2）干啰音的特點(diǎn)：一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音，音調(diào)較高，基音頻率約300~500Hz。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及，但以呼氣時(shí)為明顯，干啰音的強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時(shí)不用聽(tīng)診器亦可聽(tīng)及，謂之喘鳴。 3）干啰音的分類：根據(jù)音調(diào)的高低可分為高調(diào)和低調(diào)兩種。 ①高調(diào)干啰音：又稱哨笛音。音調(diào)高，其基音頻率可大500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”聲或帶音樂(lè)性。用力呼氣時(shí)其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。 ?、诘驼{(diào)干啰音：又稱鼾音。音調(diào)低，其基音頻率約為100~200Hz，呈呻吟聲或鼾聲的性質(zhì)，多發(fā)生于氣管或主支氣管。 發(fā)生于雙側(cè)肺部的干啰音，常見(jiàn)于支氣管哮喘，慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由于局部支氣管狹窄所致，常見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤 等。 ?。ㄋ模┱Z(yǔ)音共振： 語(yǔ)音共振的產(chǎn)生方式與語(yǔ)音震顫基本相同。囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及。正常情況下，聽(tīng)到的語(yǔ)音共振言詞并非響亮清晰，音節(jié)亦含糊難辨。語(yǔ)言共振一般在氣管和大支氣管附近聽(tīng)到的聲音最強(qiáng)，在肺底則較弱。 語(yǔ)音共振減弱見(jiàn)于支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等疾病。在病理情況下，語(yǔ)音共振的性質(zhì)發(fā)生變化，根據(jù)聽(tīng)診音的差異可分為以下幾種： 支氣管語(yǔ)音； 胸語(yǔ)音； 羊鳴音； 耳語(yǔ)音。 ?。ㄎ澹┬啬つΣ烈簦?br/> 正常胸膜表面光滑，胸膜腔內(nèi)并有微量液體存在，因此，呼吸時(shí)胸膜臟層和壁層之間相互滑動(dòng)并無(wú)音響發(fā)生。然而，當(dāng)胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。 其特征頗似用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦?xí)r所聽(tīng)到的聲音。 胸膜摩擦音通常于呼吸兩相均可聽(tīng)到，而且十分近耳，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)即消失。深呼吸或在聽(tīng)診器件上加壓時(shí)，摩擦音的強(qiáng)度可增加。 聽(tīng)診部位：最常聽(tīng)到的部位是—前下側(cè)胸壁，因呼吸時(shí)該區(qū)域的呼吸動(dòng)度最大。反之，肺尖部的呼吸動(dòng)度較胸廓下部為小，故胸膜摩擦音很少在肺尖聽(tīng)及?？呻S體溫的變動(dòng)而消失或復(fù)現(xiàn)。 當(dāng)胸腔積液較多時(shí)，因兩層胸膜被分開(kāi)，摩擦音可消失，在積液吸收過(guò)程中當(dāng)兩層胸膜又接觸時(shí)，可再出現(xiàn)。 當(dāng)縱隔胸膜發(fā)炎時(shí)，于呼吸及心臟搏動(dòng)時(shí)均可聽(tīng)到胸膜摩擦音。胸膜摩擦音常發(fā)生于：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等患兒。 |
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