摘 要

研究者將1套多模式鎮(zhèn)痛方案與病人自控鎮(zhèn)痛方案(PCA)進(jìn)行對(duì)比，分析二者對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能、副作用及患者滿意度的影響。36名全膝置換患者隨機(jī)接受下列兩組鎮(zhèn)痛方案治療：

(1)關(guān)節(jié)周圍注射(30cc布比卡因, 10mg SO₄, 15mg 痛力克)聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛方案(羥考酮，曲馬多，痛力克，根據(jù)需要使用麻醉劑)；

(2)氫嗎啡酮PCA方案。

術(shù)前術(shù)后評(píng)估的數(shù)據(jù)包括VAS疼痛評(píng)分、理療階段性達(dá)標(biāo)所需時(shí)間長(zhǎng)短、住院時(shí)長(zhǎng)、病人滿意度、麻醉藥用量及藥物副作用。與自控鎮(zhèn)痛組患者相比，多模式鎮(zhèn)痛方案組患者的VAS疼痛評(píng)分更低、副作用更少、麻醉鎮(zhèn)痛用藥量低，患者滿意度更高、術(shù)后理療鍛煉獲得階段成果更早。

背 景

近年來全膝置換術(shù)出現(xiàn)了許多革新，包括圍手術(shù)期術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)手段的改進(jìn)。盡管人工關(guān)節(jié)置換有這些進(jìn)展，全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)及全髖關(guān)節(jié)置換(THA)患者的圍手術(shù)期疼痛管理效果仍未達(dá)到理想效果。大劑量注射麻醉品仍是關(guān)節(jié)置換患者疼痛管理的主流選擇，但這也帶來了許多并發(fā)癥，包括便秘、惡心、嘔吐、頭暈、尿儲(chǔ)留及呼吸抑制。除此以外，阿片類藥物誘導(dǎo)的呼吸抑制及低氧血癥與心肌缺血、心動(dòng)過速、譫妄、傷口延遲愈合、感染率升高均有相關(guān)性。阿片類藥物在老年人體內(nèi)的表觀分布容積有一定變異、藥物清除率更低，其作用和副作用與常人比有一定差異，而關(guān)節(jié)置換患者往往是老年患者。關(guān)節(jié)置換患者的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案是病人自控鎮(zhèn)痛方案(PCA)。近年來學(xué)者開始致力于建立多模式鎮(zhèn)痛方案改善關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期的疼痛、降低相關(guān)藥物副作用。

不當(dāng)疼痛的管理已成為美國(guó)醫(yī)療界關(guān)注的焦點(diǎn)之一，JCAHO(美國(guó)健康協(xié)會(huì)下屬行業(yè)協(xié)會(huì))有學(xué)者提出疼痛是人體的第5大生命體征。關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛加劇與住院時(shí)間延長(zhǎng)及反復(fù)入院、低滿意度、功能理療鍛煉達(dá)標(biāo)所需時(shí)間過長(zhǎng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少有關(guān)。關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作涉及骨組織及軟組織周圍的神經(jīng)支配廣泛，所以醫(yī)生很重視髖膝置換患者術(shù)后的疼痛管理。

有多項(xiàng)研究回顧了THA和TKA的常用鎮(zhèn)痛手段，包括微創(chuàng)技術(shù)、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、局部神經(jīng)神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、關(guān)節(jié)周圍注射。盡管在術(shù)后疼痛管理的選擇上局部神經(jīng)阻滯及持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)于PCA；也不能否認(rèn)其缺點(diǎn)，包括患者對(duì)肌肉支配能力減弱、容易跌倒、患肢無法動(dòng)彈、功能斷糧等候時(shí)間過長(zhǎng)，還有低血壓、尿儲(chǔ)留、神經(jīng)傷害、筋膜綜合癥及增大靜脈血栓預(yù)防難度等并發(fā)癥。為了避免這些并發(fā)癥，術(shù)者還可以采取包括關(guān)節(jié)周圍注射及關(guān)節(jié)內(nèi)注射鎮(zhèn)痛，目的是針對(duì)疼痛區(qū)域釋放鎮(zhèn)痛藥，使鎮(zhèn)痛藥對(duì)全身影響降到最低、盡可能不影響患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)及患者對(duì)肢體的支配能力。關(guān)節(jié)內(nèi)注射或鎮(zhèn)痛泵的使用可以達(dá)到上述目標(biāo)，但也可能導(dǎo)致傷口引流時(shí)間延長(zhǎng)、疼痛緩解效果欠理想、早期功能鍛煉受到影響。

疼痛管理變得越來越重要，因?yàn)獒t(yī)生患者都追求: 專業(yè)的早期治療、患者能盡快出院、快速康復(fù)。我們研究假設(shè)為：與PCA鎮(zhèn)痛相比，行微創(chuàng)TKA患者采用局部封閉和多模式鎮(zhèn)痛管理能更有效控制疼痛、麻醉用藥更少、全身副作用更少、患者總體滿意度更高、理療獲取階段性成果的時(shí)間更短、住院時(shí)間更短。

結(jié) 果

住院期間多模鎮(zhèn)痛組患者的麻醉品等價(jià)嗎啡用量(66.2±12.8)明顯低于對(duì)照組等價(jià)嗎啡用量(150.4±35.81)(Table 2B)。多模鎮(zhèn)痛組患者的麻醉品日用量也明顯低于PCA對(duì)照組:手術(shù)后當(dāng)天17.0±3.85 VS 40.5±12.7：手術(shù)后第1天30.8±5.5 VS 71.8±15.5; 術(shù)后第2天18.4±5.5 VS 38.1±11.5(p＜0.007)。多模鎮(zhèn)痛組患者與PCA組患者相比發(fā)生一般麻醉品不良反應(yīng)的比例更低(16%VS94%)，不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、失眠、易怒，P＜0.01(Table 2C)。隨訪3周時(shí)PCA組共計(jì)16例患者(94%)主訴至少發(fā)生1例麻醉品相關(guān)不良反應(yīng)，而實(shí)驗(yàn)組患者出院后所有病例都沒有麻醉品相關(guān)不良反應(yīng)的主訴(P＜0.01)。

多模鎮(zhèn)痛組患者住院期間每天的術(shù)后VAS疼痛評(píng)分顯著低于PCA組患者(P＜0.0004， Fig. 1A)。多模鎮(zhèn)痛組患者理療期間的VAS疼痛評(píng)分也顯著低于PCA組患者(P＜0.001)。隨訪3周時(shí)多模鎮(zhèn)痛組患者的術(shù)后VAS疼痛評(píng)分顯著低于PCA組(P＜0.05， Fig. 1A)。多模鎮(zhèn)痛組患者的術(shù)后每天及術(shù)后3周的滿意度評(píng)分顯著高于PCA組(P＜0.05， Fig. 1B)。類似的，術(shù)后3周時(shí)多模鎮(zhèn)痛組患者的術(shù)前期望都得到了滿足(19/19,100%)，而PCA組的滿意情況則更低(11/17,65%)。多模鎮(zhèn)痛組患者有縮短住院時(shí)長(zhǎng)的趨勢(shì)(1.9天VS 2.3天)。

多模鎮(zhèn)痛組患者的康復(fù)效果顯著優(yōu)于PCA組，達(dá)到階段性理療成果的時(shí)間更短(Table 4)。所有多模鎮(zhèn)痛組患者(100%)術(shù)后當(dāng)天能伸直腿抬高，而PCA組術(shù)后當(dāng)天能完成伸腿抬高的比例只有6%(1/17)、術(shù)后1天的比例為12%(2/17)、術(shù)后2天的比例為82%(14/17)。術(shù)后當(dāng)天,所有多模鎮(zhèn)痛組患者能完成下床，而只有69%的PCA組患者(11/17)能完成這一動(dòng)作。術(shù)后第1天，所有多模鎮(zhèn)痛組患者能在醫(yī)院走廊活動(dòng)，而僅有35%的PCA組患者(6/17)能完成。多模鎮(zhèn)痛組術(shù)后第1天有68%(13/19)、第2天100%(19/19)能爬樓梯。與之相對(duì)應(yīng)的，PCA組術(shù)后第1天、第2天能完成爬樓的僅有12%(2/17)、35%(6/17)。術(shù)后3周時(shí)多模鎮(zhèn)痛組89%患者(17/19)能行走15分鐘及以上，而PCA組能完成的僅有35%(6/17))。

TKA是迄今為止最成功的手術(shù)之一，如何進(jìn)行術(shù)后疼痛管理幫助患者迅速康復(fù)是我們考慮的重點(diǎn)。恰當(dāng)?shù)奶弁垂芾硎箍祻?fù)過程更快、減少并發(fā)癥，與患者滿意度也息息相關(guān)。疼痛管理做得是否到位也是評(píng)價(jià)患者滿意度的最重要指標(biāo)之一。據(jù)報(bào)道，60%-90%的TKA患者術(shù)后有中重度疼痛。膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛有很多原因，包括術(shù)中軟組織創(chuàng)傷、神經(jīng)損傷及松止血帶后局部過度灌注，病因與局部或系統(tǒng)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)和疼痛感受器的激活有關(guān)。從病理生理學(xué)的角度考慮，理想的鎮(zhèn)痛模式應(yīng)該切斷這個(gè)激活過程。多模鎮(zhèn)痛模式利用多種手段調(diào)節(jié)疼痛感受器及常見疼痛路徑，減少阿片類藥的使用及其相關(guān)并發(fā)癥。