中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組組織專家對 2010 年中國急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南進行了更新。

本文為您整理了指南精華部分，記不住的一起來看看吧。

STEMI 的診斷和危險分層

1. 臨床評估

（1）病史采集：重點詢問胸痛和相關癥狀；（2）體格檢查：應密切注意生命體征。建議采用 Killip 分級法評估心功能。

2. 實驗室檢查

（1）心電圖：對疑似 STEMI 的胸痛患者，應在首次醫(yī)療接觸（FMC）后 10 min 內記錄 12 或 18 導聯(lián)心電圖，首次心電圖不能確診時，需在 10-30 min 后復查。

（2）血清心肌損傷標志物：cTn 是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物。

（3）影像學檢查

超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層（I，C）。癥狀和心電圖能夠明確診斷 STEMI 的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。

3. 危險分層

危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip 分級Ⅱ~Ⅳ級、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100>100 次 /min、糖尿病、cTn 明顯升高等是 STEMI 患者死亡風險增加的獨立危險因素。

STEMI 的治療

（一）STEMI 的急救流程（圖 1 所示）

圖 1: STEMI 急救流程

（二）入院一般處理

所有 STEMI 患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。STEMI 伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，注意保持患者大便通暢，避免用力排便導致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。

（三）再灌注治療

1. 溶栓治療

（1）總體考慮：在不具備 PCI 條件的醫(yī)院或因各種原因使 FMC 至 PCI 時間明顯延遲時，對有適應證的 STEMI 患者，可考慮靜脈內溶栓。對發(fā)病 3 h 內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接 PCI 基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。溶栓劑優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。

（2）適應證：

1）發(fā)病 12 h 以內，預期 FMC 至 PCI 時間延遲大于 120 min，無溶栓禁忌證（I，A）；

2）發(fā)病 12-24 h 仍有進行性缺血性胸痛和至少 2 個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián) ST 段抬高 >0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接 PCI 條件，溶栓治療是合理的（IIa，C）；

3）計劃進行直接 PCI 前不推薦溶栓治療（III，A）；

4）ST 段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并 aVR 導聯(lián) ST 段抬高）不應采取溶栓治療（III，B）；

5）STEMI 發(fā)病超過 12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（III，C）。

（3）療效評估及溶栓后處理

溶栓開始后 60-180 min 內應密切監(jiān)測臨床癥狀、心肌損傷標志物、心電圖 ST 段變化及心律失常。對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（3-24 h 內）進行冠狀動脈造影；無冠狀動脈造影和（或）PCI 條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉運到有 PCI 條件的醫(yī)院（I，A）。

2. 介入治療

（1）直接 PCI

I 類推薦：（1）發(fā)病 12 h 內或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者（證據(jù)水平 A）；（2）伴心源性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過 12 h 者（證據(jù)水平 B）；（3）常規(guī)支架置人（證據(jù)水平 A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平 B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。

IIa 類推薦：（1）發(fā)病 12-24 h 內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平 B）；（2）除心源性休克或梗死相關動脈 PCI 后仍有持續(xù)性缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接 PCI（證據(jù)水平 B）；（3）冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸（證據(jù)水平 B）；（4）直接 PCI 時首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平 A）。

III 類推薦：（1）無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診 PCI（證據(jù)水平 C）；（2）發(fā)病超過 24 h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接 PCI（證據(jù)水平 C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動脈內氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平 A）；（4）不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置（證據(jù)水平 C）。

（2）溶栓后 PCI

溶栓后盡早將患者轉運到有 PCI 條件的醫(yī)院，溶栓成功者于 3-24 h 進行冠狀動脈造影和血運重建治療（IIa，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性 PCI（IIa，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急 PCI（III，C）。

（3）未接受早期再灌注治療 STEMI 患者的 PCI（癥狀發(fā)病>24 h）：病變適宜 PCI 且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血液動力學不穩(wěn)定的患者建議行 PCI 治療（I，B）；

左心室射血分數(shù)（LVEF）<0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規(guī)行 PCI（IIa，C）；

STEMI 急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心功能尚可（LVEF>0.40）的患者也應考慮行 PCI（IIa，C）；

對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病 24 h 后行 PCI（IIb，C）；

對梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的 1-2 支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病 24 h 后常規(guī)行 PCI（III，B）。

（4）STEMI 直接 PCI 時無復流的防治：無復流高?；颊邞醚ǔ槲鼘Ч埽↖Ia，B）、避免支架置入后過度擴張、冠狀動脈內注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物（IIb，B）有助于預防或減輕無復流。在嚴重無復流患者，IABP 有助于穩(wěn)定血液動力學。

3. CABG

當 STEMI 患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行 PCI 或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術修復時可選擇急診 CABG。

（四）抗栓治療

1. 抗血小板治療

（1）阿司匹林：所有無禁忌證的 STEMI 患者均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林 300 mg（I，B），繼以 75-100 mg/d 長期維持（I，A）。

（2）P2Y12 受體抑制劑： STEMI 直接 PCI 患者，應給予負荷量替格瑞洛 180 mg，以后 90 mg/ 次，每日 2 次，至少 12 個月（I，B）；或氯吡格雷 600 mg 負荷量，以后 75 mg/ 次，每日 1 次，至少 12 個月（I，A）。

STEMI 靜脈溶栓患者，如年齡 ≤ 75 歲，應給予氯吡格雷 300 mg 負荷量，以后 75 mg/d，維持 12 個月（I，A）。如年齡 >75 歲，則用氯吡格雷 75 mg，以后 75 mg/d，維持 12 個月（I，A）。挽救性 PCI 或延遲 PCI 時，P2Y12 抑制劑的應用與直接 PCI 相同。

未接受再灌注治療的 STEMI 患者可給予任何一種 P2Y12 受體抑制劑，例如氯吡格雷 75 mg、1 次／d，或替格瑞洛 90 mg、2 次/d，至少 12 個月（I，B）。

正在服用 P2Y12 受體抑制劑而擬行 CABG 的患者應在術前停用 P2Y12 受體抑制劑，擇期 CABG 需停用氯吡格雷至少 5d，急診時至少 24 h（I，B）；替格瑞洛需停用 5d，急診時至少停用 24 h（I，B）。STEMI 合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接 PCI 患者，建議應用氯吡格雷 600 mg 負荷量，以后每天 75 mg（IIa，B）。

（3）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑：在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦 STEMI 患者造影前常規(guī)應用 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑（Ⅱb，B）。

高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量 P2Y12 受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（IIa，B）。

直接 PCI 時，冠狀動脈脈內注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注（IIb，B）。

2. 抗凝治療

（1）直接 PCI 患者：靜脈推注普通肝素（70-100U/kg），聯(lián)合使用 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或靜脈推注比伐盧定 0.75 mg/kg，繼而 1.75 mg?kg-1?h-1 靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（IIa，A），并維持至 PCI 后 3-4 h。

出血風險高的 STEMI 患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑（IIa，B）。磺達肝癸鈉有增加導管內血栓形成的風險，不宜單獨用作 PCI 時的抗凝選擇（III，C）。

（2）靜脈溶栓患者：應至少接受 48 h 抗凝治療（最多 8d 或至血運重建）（I，A）。

（3）溶栓后 PCI 患者：可繼續(xù)靜脈應用普通肝素，根據(jù) ACT 結果及是否使用 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑調整劑量（I，C）。對已使用適當劑量依諾肝素而需 PCI 的患者，若最后一次皮下注射在 8 h 之內，PCI 前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在 8-12 h 之間，則應靜脈注射依諾肝素 0.3 mg/kg（I，B）。

（4）發(fā)病 12 h 內未行再灌注治療或發(fā)病 >12 h 的患者：須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（I，B）。

（5）預防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療，但需注意出血（I，C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的（IIa，C）。DES 后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制 INR 在 2.0-2.5（IIb，C）。出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療（IIa，B）。

（五）其他藥物治療

1. 抗心肌缺血

（1）β 受體阻滯劑：無禁忌證的 STEMI 患者應在發(fā)病后 24 h 內常規(guī)口服 β 受體阻滯劑（I，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2-3d 后換用相應劑量的長效控釋制劑。

（2）硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（I，B）。如患者收縮壓 < 90 mmHg，較基礎血壓下降 > 30%，嚴重心動過緩（<50 次 /min）、擬診右心室梗死的 STEMI 患者不應使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。

（3）鈣拮抗劑：不推薦 STEMI 患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或 AVB 的患者，若 β 受體阻滯劑無效或禁忌使用，則可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（IIa，C）。STEMI 后合并難以控制的心絞痛時，在使用 β 受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫卓（IIa，C）。

2. 其他治療

（1）ACEI 和 ARB：所有無禁忌證的 STEMI 患者均應給予 ACEI 長期治療（I，A）。不能耐受 ACEI 者用 ARB 替代（I，B）。不推薦常規(guī)聯(lián)合應用 ACEI 和 ARB；可耐受 ACEI 的患者，不推薦常規(guī)用 ARB 替代 ACEI。

（2）醛固酮受體拮抗劑：對 STEMI 后 LVEF ≤ 0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全 [血肌酐男性 ≤ 221μmol/L. 女性 ≤ 177μmol/L、血鉀 ≤ 5.0 mmol/L] 的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑（I，A）。

（3）他汀類藥物：所有無禁忌證的 STEMI 患者人院后應盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。

（六）并發(fā)癥及處理

1. 心力衰竭

輕度心力衰竭（KillipⅡ級）時，利尿劑治療常有迅速反應（I，C）。無低血壓患者可靜脈應用硝酸酯類藥物（I，C）。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應在 24 h 內開始應用 ACEI（I，A），不能耐受時可改用 ARB（I，B）。

嚴重心力衰竭（KillipⅢ級）或急性肺水腫患者應盡早使用機械輔助通氣（I，C）。適量應用利尿劑（I，C）。STEMI 合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應考慮早期血運重建治療（I，C）。

2. 心源性休克

急診血運重建治療（包括直接 PCI 或急診 CABG）可改善 STEMI 合并心源性休克患者的遠期預后（I，B），不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（I，B），

3. 機械性并發(fā)癥

（1）左心室游離壁破裂：宜立即手術治療；（2）室間隔穿孔：外科手術為對 STEMI 合并室間隔穿孔伴心源性休克患者提供生存的機會。（3）乳頭肌功能不全或斷裂：宜在血管擴張劑聯(lián)合 IABP 輔助循環(huán)下盡早外科手術治療。

4. 心律失常

（1）室性心律失常：心室顫動或持續(xù)多形性室速應立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，盡早行同步直流電復律。

室速經(jīng)電復律后仍反復發(fā)作建議靜脈應用胺碘酮聯(lián)合 β 受體阻滯劑治療。無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間<30s）和加速性室性自主心律不需要預防性使用抗心律失常藥物。

（2）房顫：盡快控制心室率或恢復竇性心律。

（3）AVB： STEMI 急性期發(fā)生影響血液動力學的 AVB 時應立即行臨時起搏術。

STEMI 急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導阻滯的持續(xù)二度 AVB，或希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)內或之下發(fā)生的三度 AVB（I，B）；一過性房室結下二度或三度 AVB 患者，合并相關的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應行電生理檢查（I，B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度 AVB 患者（I，C）；沒有癥狀的房室結水平的持續(xù)二度或三度 AVB 患者（IIb，B）。

下列情況不推薦起搏器治療（III，B）: 無室內傳導異常的一過性 AVB；僅左前分支阻滯的一過性 AVB；無 AVB 的新發(fā)束支傳導阻滯或分支傳導阻滯；合并束支傳導阻滯或分支傳導阻滯的無癥狀持續(xù)一度 AVB。

（七）二級預防與康復

1. 二級預防

（1）非藥物干預：STEMI 患者應永久戒煙、合理膳食、減肥，注意識別患者的精神心理問題并給予相應治療。建議在 STEMI 后 40d（非完全血運重建）或必要時 90 d（血運重建）后再次評估心臟功能和猝死風險。

（2）藥物治療：若無禁忌證，所有 STEMI 患者出院后均應長期服用阿司匹林、ACEI 和 β 受體阻滯劑。阿司匹林有禁忌證者可改用氯吡格雷代替。接受 PCI 治療的 STEMI 患者術后應給予至少 1 年的雙聯(lián)抗血小板治療。

β 受體阻滯劑和 ACEI 可改善心肌梗死患者生存率，應結合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療（I，B）。

堅持使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.07 mmol/L（80 mg/dl），且達標后不應停藥或盲目減小劑量。

合并糖尿病的 STEMI 患者應在積極控制飲食和改善生活方式的同時給予降糖藥物治療。

2. 康復治療

建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進行 30-60 min 中等強度有氧運動（如快步行走等），每周至少 5d。阻力訓練應在心肌梗死后至少 5 周，并在連續(xù) 4 周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練后進行。體力運動應循序漸進，避免誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。

注：本文為《急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》讀書筆記，完整版請查看《中華心血管病雜志》2015 年 5 月第 43 卷第 5 期。