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僅僅涂粘結(jié)劑的操作

不同的材料有不同的操作要求

我們做對了嗎？

對自己手中的材料有足夠的了解嗎？

理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐驗(yàn)證理論

舉個(gè)例子，在涂布粘結(jié)劑時(shí)到底是輕涂還是重涂刷毛尖端1 /3 與牙本質(zhì)表面接觸時(shí)為輕涂當(dāng)刷毛全部與牙本質(zhì)表面接觸時(shí)為重涂 那個(gè)更科學(xué)？

在臨床操作中較難量化的是粘結(jié)劑涂布時(shí)施力的大小， 采用自然握小毛刷， 刷毛在牙本質(zhì)表面的接觸面積來表示加力的大小， 刷毛尖端1 /3與牙本質(zhì)表面接觸時(shí)為輕涂，當(dāng)刷毛全部與牙本質(zhì)表面接觸時(shí)為重涂。在粘結(jié)劑涂布2 層時(shí)， 輕涂較重涂好。在加力摩擦涂布丙酮為溶劑的粘結(jié)劑的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)： 產(chǎn)生的粘結(jié)強(qiáng)度較低， 認(rèn)為是加力摩擦使丙酮揮發(fā)速度增加，流動速度減慢， 形成了 HEMA 果凍樣結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致粘結(jié)劑不 能 滲 透 到 膠 原 纖 維 的 空 隙 中 去 。 在牙本質(zhì)表面干燥時(shí)，加力摩擦涂布粘結(jié)劑可獲得較高的粘結(jié)強(qiáng)度，而牙本質(zhì)濕潤時(shí)輕輕磨擦涂布就能獲得較高的微拉伸強(qiáng)度，推測與加力磨擦涂布產(chǎn)生熱量，使粘結(jié)劑的熵 （ 用溫度除熱能所得到的熵 ）增大有關(guān)。另外，影響牙本質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度的因素中，不能獲得高強(qiáng)度的粘結(jié)界面是一個(gè)重要的原因。

濕粘結(jié)技術(shù)是目前廣泛應(yīng)用的粘結(jié)技術(shù)，其基本理論就是在牙本質(zhì)濕潤情況下， 膠原纖維充分伸展， 粘結(jié)劑能夠深入膠原纖維間的空隙，從而形成一定厚度的混合層， 能夠明顯增加粘結(jié)強(qiáng)度。故臨床推薦涂布粘結(jié)劑 2 層時(shí)，采用輕涂較好。

所以，我們是否細(xì)化了我們的操作，我們是否了解操作背后的意義

今，就討論下粘結(jié)理論

什么是粘結(jié)？

兩種同種或異種固體，由于介于兩者表面的另一物質(zhì)作用而產(chǎn)生牢固的結(jié)合，這種現(xiàn)象稱為粘結(jié)或粘合。

兩種固體
第一種固體是牙齒
再一種固體是樹脂、金屬、瓷類（主要討論樹脂）

另一種物質(zhì)

氧化鋅水門丁 聚羧酸鋅水門丁玻璃離子體水門丁 復(fù)合體 樹脂水門丁 樹脂粘結(jié)劑（主要討論樹脂粘結(jié)劑）

先看牙齒構(gòu)成

牙釉質(zhì) 牙本質(zhì)。。。。。。（略）

主要復(fù)習(xí)下

一，齲壞下方牙本質(zhì)

混濁層：細(xì)菌侵害 內(nèi)含大量細(xì)菌 變色、脫鈣、質(zhì)軟、膠原纖維破壞、臨床應(yīng)去凈

透明層：不含細(xì)菌 膠原纖維框架無改變、可再礦化、盡量保留、但粘結(jié)強(qiáng)度低于健康牙本質(zhì)

區(qū)別混濁層和透明層：齲齒指示劑

腐質(zhì)去凈了嗎？



如何提高透明層粘結(jié)強(qiáng)度：理論上：1、提高酸蝕時(shí)間2、酸蝕后涂粘結(jié)劑前，加涂預(yù)處理劑。所以，臨床上：活髓充填、修復(fù)的牙齒盡量保留透明層 需要治療后修復(fù)的牙齒去凈透明層。

二、預(yù)備過程中的牙體：由于熱能和局部應(yīng)力作用，致無機(jī)物破碎解體，有機(jī)物凝固形成玷污層。

三、根管內(nèi)牙本質(zhì)

根管內(nèi)壁牙本質(zhì)小官潮濕，有許多側(cè)枝根管口，經(jīng)治療后，前牙本質(zhì)可能被去除。根管內(nèi)壁有各種藥物和充填材料（丁香油牙膠 糊劑）。以上各種原因都會影響樹脂糊劑的滲入和聚合，影響粘結(jié)強(qiáng)度。所以，在臨床上：盡量去凈長度內(nèi)的根充材料，并用乙醇和水反復(fù)清洗根管壁，有利于丁香酚的去除。

四、釉牙本質(zhì)界

生理意義：牙釉質(zhì)與牙本質(zhì)兩種完全不同的組織要結(jié)合在一起才能長期的正常行使功能。當(dāng)應(yīng)力傳到致性質(zhì)不同而又簡單結(jié)合的兩層結(jié)構(gòu)上時(shí)，常會在界面產(chǎn)生應(yīng)力集中。這樣釉質(zhì)裂紋很容易穿過釉牙本質(zhì)界傳遞到牙本質(zhì)內(nèi)部。可事實(shí)并非如此，因?yàn)橛匝辣举|(zhì)界可以看做是增強(qiáng)的纖維性粘結(jié)。

在樹脂粘結(jié)中，樹脂粘結(jié)劑與牙齒形成的混合層扮演了這個(gè)角色，雖然它還不夠完美，但從仿生意義上來說：樹脂粘結(jié)劑是其他材料無法比擬的。

另一種固體樹脂：充填樹脂

粘結(jié)樹脂

另一種物質(zhì)粘結(jié)劑

粘結(jié)劑的發(fā)展

每一代的操作步驟不一樣

每代粘結(jié)強(qiáng)度如圖

每一種材料都不是完美的 只有了解其本質(zhì) 才能把材料最優(yōu)化

我個(gè)人總結(jié)：每一代的不同點(diǎn)在于：處理玷污層方式不同，從而形成混合層性質(zhì)也亦不同，最后糾結(jié)于粘結(jié)強(qiáng)度、術(shù)后敏感、材料分解。

好，我們分代討論。

第四代:牙釉質(zhì)酸蝕：37%磷酸 目的：1、牙釉質(zhì)表面的唾液、菌斑、其他附著物被清除，增加表面能、提高與樹脂材料間的浸潤性。

2、創(chuàng)造粗糙多孔的表面：使樹脂固化于其中，于牙釉質(zhì)形成機(jī)械性鎖合。

3、表面積增加

4、牙釉質(zhì)內(nèi)蛋白類有機(jī)質(zhì)暴露，有可能被樹脂包埋

5、酸蝕后的化學(xué)產(chǎn)物有利于下一步的化學(xué)性粘結(jié)

操作注意問題：打上酸蝕劑后 不要用任何器械接觸牙釉質(zhì)。會對粘結(jié)造成不良影響，酸蝕20s后，直接沖洗吹干就可以了，延長酸蝕時(shí)間無意義。

牙釉質(zhì)粘結(jié)較成熟，個(gè)人建議無論用第幾代粘結(jié)劑，都酸下牙釉質(zhì)。

牙本質(zhì)酸蝕：目的：去除玷污層 暴露牙本質(zhì)表面的膠原纖維網(wǎng)和牙本質(zhì)小管，使預(yù)處理劑和樹脂滲入其中形成混合層：1、與牙本質(zhì)形成化學(xué)性結(jié)合：1984年有報(bào)道HEMA（一種預(yù)處理劑）和戊二醛水溶液作為活性中間層，可以在牙本質(zhì)表面產(chǎn)生化學(xué)性結(jié)合。2、物理滲透：單體滲透到暴露牙本質(zhì)表面的膠原纖維網(wǎng)和牙本質(zhì)小管間，固化其中形成機(jī)械嵌合作用。

預(yù)處理劑目的：酸蝕后的牙本質(zhì)表面有大量水分，引導(dǎo)疏水性單體進(jìn)入膠原纖維網(wǎng)間。使膠原纖維網(wǎng)變得膨潤，預(yù)防脫水使樹脂單體易進(jìn)入。

第四代粘結(jié)劑酸蝕特點(diǎn)：高濃度37%酸蝕牙釉質(zhì)20s 低濃度15-20%酸蝕牙本質(zhì)10s 。再涂預(yù)處理劑。再涂樹脂粘結(jié)劑。

大家先了解下為全酸蝕做下鋪墊

重點(diǎn)討論第五代的全酸蝕濕粘結(jié)。32%磷酸同時(shí)酸蝕牙本質(zhì)釉質(zhì)，輕吹保持濕潤狀態(tài)。圖8個(gè)人不太喜歡用高于30%磷酸處理牙本質(zhì)，理由：1、全酸蝕操作敏感，把握不好時(shí)間易使牙本質(zhì)過度脫礦，更大程度的增加了微滲漏。對于深齲牙齒更容易敏感。雖然有研究表示酸蝕劑對牙髓刺激有限，甚至漏髓都可以直接酸蝕。但是個(gè)人認(rèn)為那是建立在無菌操作基礎(chǔ)上的。在臨床上我沒有橡皮章；因?yàn)楦綦x術(shù)區(qū)是無菌操作的前提。所以對于深齲都墊底后用的是10%磷酸酸蝕10-15s。我以前用過20%的。理論支持： 10% 、32% 和 37% 3 種濃度的磷酸酸蝕 劑處理牙本質(zhì)后, 形成的濕粘接界面超微結(jié)構(gòu)之間 沒有顯著差別。以往的研究發(fā)現(xiàn), 用 3 種不同濃度的酸蝕劑處理牙本質(zhì)后, 微拉伸強(qiáng)度沒有明顯的區(qū)別, 但隨著酸蝕劑濃度的降低, 粘接強(qiáng)度有增高的趨勢。

對于第5代粘結(jié)劑的選擇

一種為酸蝕劑與預(yù)處理劑合并：它是 Watanabe 和 Nak-abayashi發(fā)明的一種自酸蝕的底膠， 其原理是將20% phenyl- P 溶解在 30% 的 HEMA中，則可以同時(shí)粘結(jié)牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)。自酸蝕粘結(jié)理論的核心就是將酸蝕和底膠處理合為一步，省略了單獨(dú)的酸蝕步驟。在對玷污層的處理上，它并不去除玷污層而只是將其改性。改性的玷污層，牙本質(zhì)脫礦層和底涂劑共同形成混合層，從而達(dá)到粘結(jié)的目的。

另一種為預(yù)處理劑與粘結(jié)劑合并：用35% －37% 磷酸同時(shí)酸蝕牙釉質(zhì)和牙本質(zhì) （ 全酸蝕濕粘結(jié)技術(shù)）（ 15 － 20）秒后 ， 使用混合物粘結(jié)。 這個(gè)系統(tǒng)靠樹脂突，粘性側(cè)枝以及混合層對牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成了機(jī)械鎖結(jié)作用，顯示了對牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的較高的粘結(jié)力。這個(gè)我們常用。

那么選擇哪種好呢？

顯然自酸蝕底膠對牙釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度有限。

所以，我們在買粘結(jié)劑時(shí)先看看其說明書，使用方法和化學(xué)成分。

在第五代中推薦使用——預(yù)處理劑與粘結(jié)劑合并系統(tǒng)：不同廠家 成分不同

關(guān)于粘結(jié)劑的毒性問題

第六代粘結(jié)劑：這一代粘結(jié)劑只用一種溶液對牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)同時(shí)粘結(jié)，是真正的一步粘結(jié)系統(tǒng)，雖然這一代粘結(jié)劑產(chǎn)生的術(shù)后敏感機(jī)率比前幾代的產(chǎn)品少，但對牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)的粘結(jié)力卻低于第四代和第五代產(chǎn)品 。

第 七代 粘 結(jié) 劑：將酸酸蝕劑、底漆和粘結(jié)劑合成在一個(gè)瓶內(nèi)，不必再進(jìn)行額外混合和 / 或放置步驟，大大簡化了操作步驟， 同時(shí)減少了操作時(shí)間。而且第七代粘結(jié)劑可以形成特別薄且厚度均勻的膜， 對于前牙的美齒修復(fù)有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。而第七代粘接劑對牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)還有著高強(qiáng)度的粘結(jié)力， 可以達(dá)到 （ 20 － 30） Mpa 。

用mtad預(yù)處理牙本質(zhì)可提高粘結(jié)強(qiáng)度

總結(jié)：

全酸蝕濕粘結(jié)操作：（第五代操作）

1、檢查牙齦組織，尤其是近齦齲壞。用牙周探針探查牙齦，目的：其一、若牙齦出血，治療牙齦炎后再充填。否則影響粘結(jié)。其二、有利于選擇合適的排齦線排齦。

2、去腐：利用指示劑，活髓盡量保留透明層，需治療后修復(fù)的牙齒去凈透明層。隔唾液，近齦的邊緣排齦。深齲墊底（氫氧化鈣、硅酸鈣、復(fù)合體、玻璃子。哪種墊底較好我們擇日討論）

3、酸蝕：先37%磷酸酸蝕牙釉質(zhì)、同時(shí)10%磷酸酸蝕牙本質(zhì)10s，保留透明層可適當(dāng)延長至15s，（因?yàn)檠辣举|(zhì)用的弱酸，適當(dāng)延長時(shí)間也放心）目的增加透明層粘結(jié)強(qiáng)度。

4、沖洗：因凝膠狀的酸蝕劑粘性大，沖洗時(shí)間大于酸蝕時(shí)間，沖洗凈酸蝕劑

5、預(yù)處理劑的選擇慎用預(yù)處理劑，牙本質(zhì)經(jīng)磷酸酸蝕后，無玷污層,牙本質(zhì)小管開放,管周牙本質(zhì)完全脫礦,管間膠原纖維部分暴露。如果再用edta或mtad處理牙本質(zhì)。可能會造成牙本質(zhì)過度酸蝕脫礦,牙本質(zhì)小管變形,管間膠原纖維完全失去礦物支持,塌陷.使粘結(jié)強(qiáng)度降低。

6、吸干輕吹 使牙本質(zhì)保持輕度濕潤

7、輕涂2層底漆，停一會，（留出底漆與牙本質(zhì)反應(yīng)時(shí)間）吹薄底漆（粘結(jié)劑過厚易產(chǎn)生微漏）

8、光照30s （未固化的單體有牙髓毒性）

9、充填樹脂拋光（略）

自酸蝕粘結(jié)操作（第七代）

1、2同上

3、37%磷酸酸蝕牙釉質(zhì)，mtad預(yù)處理牙本質(zhì)

關(guān)于MTAD：主要成分包括四環(huán)素的同分異構(gòu)體多西霉素、構(gòu)椽酸、清潔劑(Tween一80)

具有去除站污層,以及對牙本質(zhì)層的脫礦作用，并且不改變破壞牙本質(zhì)基質(zhì)的結(jié)構(gòu)?？梢岳斫鉃楸容^溫和的處理劑。

可以增加自酸蝕粘結(jié)強(qiáng)度