作者：木小一

審核：張永珍教授 北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

新共識(shí)：ACEI應(yīng)用于哪些患者？

2015年，《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在冠心病患者中的應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》出臺(tái)，與2007年《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》版本相比，2015年版共識(shí)擴(kuò)大了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療中的患者群體，涵蓋了不穩(wěn)定性心絞痛，還增加了穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）患者群體。

ACEI應(yīng)用在兩個(gè)版本中的區(qū)別見(jiàn)下表：

（注：ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI，急性心肌梗死；HF，心力衰竭；LVEF，左心射血分?jǐn)?shù)；STEMI，急性ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS，非ST段抬高型急性冠脈綜合征；MI，心肌梗死）

ACEI使用中要注意什么？

（一）急性冠狀動(dòng)脈綜合征

1. ST段抬高型心肌梗死

2015年中國(guó)共識(shí)：所有無(wú)禁忌證的STEMI患者在最初24h內(nèi)均應(yīng)使用ACEI

2. 非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征

2015年中國(guó)共識(shí)：除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均應(yīng)接受ACEI治療

關(guān)注點(diǎn)：

（1）急性心肌梗死早期口服ACEI可降低病死率，應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用。

（2）前壁心肌梗死及并發(fā)心力衰竭或左心室功能不全患者早期足量應(yīng)用患者獲益更大。

（3）牢記ACEI禁忌證，在急性冠脈綜合征早期存在明顯應(yīng)激反應(yīng)患者，應(yīng)激反應(yīng)可使血壓假性升高或正常，掩蓋低血壓，須在應(yīng)激反應(yīng)過(guò)后（動(dòng)態(tài)）評(píng)估血壓。

（4）所有ACS后的患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用ACEI。

ACEI給藥方法和劑量：

（1）ACEI治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。

（2）對(duì)于相對(duì)低血壓患者，宜先選擇短效制劑，血壓恢復(fù)且穩(wěn)定后改用長(zhǎng)效制劑。

（二）穩(wěn)定性冠心病

2015年中國(guó)共識(shí)：對(duì)于有MI病史或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史等的穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）患者，建議長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；對(duì)于低危穩(wěn)定性心絞痛患者，ACEI長(zhǎng)期治療也能獲益。

關(guān)注點(diǎn)：

ACEI類(lèi)藥物為改善預(yù)后的基本藥物，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期應(yīng)用的必要性。

ACEI給藥方法：

（1）采用劑量逐漸遞增的方法，一般每隔1-2周劑量遞增一次。

（2）有低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥，以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。

長(zhǎng)期治療依從性的建議：

加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，告知長(zhǎng)期治療的重要性，選擇副作用小，服用方便、經(jīng)濟(jì)的藥物。

（三）冠心病合并其他疾病

對(duì)合并HF或心功能不全的冠心病患者，應(yīng)給予ACEI治療，以預(yù)防MI復(fù)發(fā)和HF再住院；對(duì)合并高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的冠心病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期給予ACEI治療；ACEI可降低老年冠心病患者的主要心血管不良事件，安全性和耐受性良好。

ACEI的禁忌證

絕對(duì)禁忌證

（1）血管性水腫、過(guò)敏、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

相對(duì)禁忌證

（1）輕度腎功能不全[肌酐＜265μmol/L（3mg/dL）]

（2）輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）

（3）相對(duì)低血壓（收縮壓＜90mmHg）

（4）左室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄及肥厚性梗阻型心肌?。?/span>

常用ACEI劑量

羧基類(lèi)：第二代ACEI；巰基類(lèi)：第一代ACEI；膦?；?lèi)：第三代ACEI

慢性腎臟疾?。杭◆宄蕿?0-30ml/min

整理自“冠心病與高血壓病治療進(jìn)展學(xué)習(xí)班2015--國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目”

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