發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少（FN）指口腔溫度升高 > 38.5℃，或 2 小時連續(xù) 2 次測得體溫 >38.0℃，同時絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)（ANC）< 0.5×10⁹/L 或預(yù)期 < 0.5×10⁹/L。

雖然 FN 的死亡率逐年穩(wěn)步下降，但仍比較明顯，實體瘤患者總死亡率約為 5%，一些血液系統(tǒng)惡性疾病可達(dá) 11%。

在過去幾十年里，F(xiàn)N 從主要為革蘭氏陰性菌感染轉(zhuǎn)向為革蘭氏陽性菌感染，F(xiàn)N 血培養(yǎng)陽性時 70% 為革蘭氏陽性菌。耐藥菌株增加如 ESBL 革蘭氏陰性菌、萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）以及 MRSA。氟康唑耐藥的念珠菌感染（克柔假絲酵母和光滑假絲酵母）也在增加。

FN 成功治療的前提是對潛在感染快速識別和快速反應(yīng)。

詳細(xì)病史：化療、預(yù)防性抗菌素、是否同時使用糖皮質(zhì)激素、近期手術(shù)史以及是否有過敏史、既往微生物感染史特別是曾有過抗菌素耐藥菌感染。

中性粒細(xì)胞缺乏而感染的患者的癥狀和體征并不明顯，特別是接受過糖皮質(zhì)激素治療的患者。任何有風(fēng)險發(fā)生 FN 的患者出現(xiàn)不舒服、低血壓、低熱時都要警惕可能會發(fā)展成為革蘭性陰性菌敗血癥，需要迅速進(jìn)行治療。

現(xiàn)在有工具可以預(yù)測出現(xiàn)并發(fā)癥的高危病例，最廣泛使用的工具是 MASCC 評分表。（關(guān)注腫瘤時間，回復(fù) 1229 即可獲得。）

口服治療

低危 FN 住院患者，這類患者通常血液動力學(xué)穩(wěn)定、基礎(chǔ)疾病非白血病且無器官衰竭的表現(xiàn)或是無肺炎、無靜脈留置導(dǎo)管、無嚴(yán)重的軟組織感染，建議口服抗菌素治療可以替代靜脈用抗菌素。

單藥喹諾酮類藥物治療不遜于喹諾酮類藥物聯(lián)合阿莫西林克拉維酸聯(lián)合治療。聯(lián)合治療優(yōu)先應(yīng)用于革蘭氏陽性 FN。

使用喹諾酮類藥物作為預(yù)防性治療的患者，大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為經(jīng)過 48 小時靜脈治療后不發(fā)熱的患者轉(zhuǎn)為口服聯(lián)合治療比較安全。

盡早出院

高水平證據(jù)并不支持低危 FN 患者行院外治療，但可讓患者更加便利、節(jié)約費用并減少院內(nèi)感染。有證據(jù)支持低?；颊咭坏┎∏榉€(wěn)定、癥狀好轉(zhuǎn)且停止發(fā)熱至少 24 小時后可以盡早出院。

靜脈抗菌素的選擇

一般患者：單藥（抗假單胞菌頭孢菌素如頭孢他啶、碳青霉烯類抗菌素）與聯(lián)合治療同等有效。

長期中性粒細(xì)胞缺乏、菌血癥患者：聯(lián)合具有 ? 內(nèi)酰胺酶殺菌作用的抗菌素以及氨基糖苷類藥物是優(yōu)選。

9 種特異性治療

1. 中心靜脈管感染

懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，必需進(jìn)行血培養(yǎng)。采血部位為導(dǎo)管和外周，以便測量陽性報警時間差（DTTP），如果 ≥ 2 小時則高度提示導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。

（1）FN 導(dǎo)管相關(guān)感染（CRI）

如果患者病情穩(wěn)定、無微生物感染證據(jù)，則不應(yīng)移除導(dǎo)管，應(yīng)使用糖苷類藥物如萬古霉素（替考拉寧）對付革蘭氏陽性菌。成功治療 CRI 且是否需要移除導(dǎo)管與血培養(yǎng)分離的病原體有關(guān)。

（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）CRI

如果患者病情穩(wěn)定，應(yīng)嘗試保留導(dǎo)管。導(dǎo)管保留并不影響 CNS 菌血癥，但卻是復(fù)發(fā)的重要因素。

（3）移除導(dǎo)管的適應(yīng)癥

管腔感染、植入港感染、充分治療后仍持續(xù)存在菌血癥、非典型分支桿菌感染、念珠菌菌血癥、金黃色葡萄球菌感染（有分歧）、正確的抗菌素治療下仍有持續(xù)發(fā)熱和菌血癥。是否保留導(dǎo)管需要平衡血流種植傳播的風(fēng)險。

2. 肺炎

確診肺炎，抗菌素必需覆蓋不典型病原體（軍團(tuán)菌和支原體），主要是大環(huán)內(nèi)酯類藥物與內(nèi)酰胺酶類抗菌素聯(lián)合。

肺孢子蟲感染

易感因素：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史、器官移植后免疫抑制劑使用、使用過嘌呤類似物。

如患者呼吸頻率快，脫離吸氧或氧濃度較小時氧飽合度迅速下降則應(yīng)考慮肺孢子蟲感染。高劑量復(fù)方磺胺甲基異惡唑治療可疑肺孢子蟲感染。

3. 蜂窩織炎

加用萬古霉素覆蓋皮膚病原體。

4. 腹腔或盆腔內(nèi)膿血癥

使用甲硝唑治療。

5. 腹瀉

評估是否為難辨梭狀芽胞桿菌感染，如果懷疑應(yīng)給予甲硝唑治療。

6. 念珠菌病

風(fēng)險因素是中性粒細(xì)胞缺乏時間延長，這類患者多為血液系統(tǒng)惡性腫瘤經(jīng)歷了清髓治療。

念珠菌菌血癥的診斷應(yīng)經(jīng)血培養(yǎng)證實，但血培養(yǎng)常需幾天才能得到結(jié)果，所以治療通常為經(jīng)驗性的。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱且廣譜抗菌素治療 3～7 天無效時應(yīng)考慮抗念珠菌治療，開始治療前進(jìn)行胸部 CT 檢查，尋找有無典型的影像學(xué)變化。

如患者已暴露于唑類藥物或明確為非白色念珠菌感染，那么一線選擇是脂質(zhì)體二性霉素 B 或棘白菌素類抗菌素如卡泊芬凈。

如患者低危出現(xiàn)侵襲性曲霉菌感染、當(dāng)?shù)亓鞑W(xué)數(shù)據(jù)顯示唑類耐藥的念珠菌發(fā)生率較低、且患者未接受過唑類抗真菌藥物預(yù)防性治療時，氟康唑可以用作一線治療。

一旦開始抗真菌治療，需持續(xù)到中性粒細(xì)胞恢復(fù)，若患者已證實存在真菌感染，則治療至少要持續(xù) 14 天。

7. 肺浸潤

急性髓系白血病誘導(dǎo)化療期間，或是經(jīng)歷了異體造血干細(xì)胞移植的患者都有出現(xiàn)侵襲性曲菌感染的可能。

反復(fù)評估抗菌治療反應(yīng)很有必要。缺乏反應(yīng)，就需要進(jìn)一步明確感染性質(zhì)。

如果懷疑曲霉菌感染，應(yīng)進(jìn)行高分辨 CT 檢查，尋找曲菌感染的典型特征如具有光暈的結(jié)節(jié)或是毛玻璃樣改變。如果發(fā)現(xiàn)浸潤，如有可能應(yīng)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。

應(yīng)聽取感染性疾?。↖D）專家的建議，對真菌和肺孢子蟲感染進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?。抗真菌藥物的選擇與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者個體和既往預(yù)防性用藥史有關(guān)，對可疑曲菌感染應(yīng)使用伏立康唑或是脂質(zhì)體二性霉素 B。當(dāng)治療無反應(yīng)時，上述抗真菌藥可與棘白菌素聯(lián)用。

8. 懷疑病毒感染

在獲取標(biāo)本后，開始阿昔洛韋治療。更昔洛韋只在高度懷疑侵襲性巨細(xì)胞病毒感染時才需使用。

9. 懷疑腦膜炎或腦炎

必需進(jìn)行腰穿檢查，細(xì)菌性腦膜炎應(yīng)給予頭孢他啶聯(lián)合阿莫西林或美羅培南進(jìn)行治療。病毒性腦炎應(yīng)給予高劑量阿昔洛韋治療。

需要復(fù)蘇的患者可能每 2～4 小時一次。每天都要評估發(fā)熱趨勢，如有指征還要評估骨髓和腎功能，直至患者不再發(fā)熱，中性粒細(xì)胞超過 0.5×10⁹/L（圖 2），對持續(xù)發(fā)熱的患者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。

注意：不常見感染，特別是 CRP 不斷增高、胸部和上腹部影像學(xué)檢查呈進(jìn)行性變化時，以排除真菌或酵母菌感染或是膿腫，發(fā)熱持續(xù)超過 4～6 天需進(jìn)行抗真菌治療。

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1. 中性粒細(xì)胞計數(shù)超過 0.5×10⁹/L，且患者無癥狀，停止發(fā)熱 48 小時，血培養(yǎng)陰性。

2. 中性粒細(xì)胞計數(shù)不足 0.5×10⁹/L，但患者無并發(fā)癥，不發(fā)熱已達(dá) 5～7 天，可停用抗菌素，除非高危患者如急性白血病采用高劑量化療，此時抗菌素可繼續(xù)使用 10 天或直至中性粒細(xì)胞計數(shù)超過 0.5×10⁹/L。

粒細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)但仍持續(xù)發(fā)熱的患者需接受 ID 專家的評估，并考慮抗真菌治療。

編輯：張小熊