自世界衛(wèi)生組織將幽門螺桿菌（H.pylori）列為第一類致癌因子后，檢測和根除 H.pylori 已成為消化道疾病的治療熱點。目前標準的三聯(lián)療法在全球多數(shù)地區(qū)的根除率已遠低于 80%，不能滿足治療需求，其主要原因是檢測和治療的不規(guī)范導致 H.pylori 對治療方案中的抗生素耐藥率不斷上升。

故嚴格遵守根除幽門螺桿菌的治療適應(yīng)征、選擇正確的檢測方法、合適的治療方案以及嚴格遵守醫(yī)囑規(guī)范用藥是解決幽門螺桿菌根除率低的重要因素。

凡是清除 H.pylori 可使患者獲益的疾病均可進行清除治療。總體可分為兩大類：

一是 H.pylori 陽性的相關(guān)疾?。喊ㄏ詽?、胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）、伴有消化不良癥狀或伴有胃粘膜萎縮、糜爛的慢性胃炎、淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier 病、不明原因的缺鐵性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜。

二是患者有特殊的個人史和家族史：包括長期服用質(zhì)子泵抑制劑、計劃長期服用包含低劑量阿司匹林在內(nèi)的非甾體類消炎藥、具有胃癌家族史或因早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或胃次全切除術(shù)者。

當不屬于上述情況，而個人要求治療時，若年齡 <45 歲，無消化道出血、持續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等報警癥狀者支持行根除="" h.pylori="" 治療，若年齡="" ≥="" 45="">

表 1. 推薦的根除幽門螺桿菌適應(yīng)證和推薦強度 （點擊可查看大圖）

目前推薦符合下述三項當中的任意一項均可診斷為 H.pylori 感染：（1）胃粘膜組織快速尿素酶試驗（RUT）、組織切片染色或培養(yǎng)三項中任意一項為陽性；（2）13C 或 14C 尿素呼氣試驗（UBT）陽性；（3）糞便 H.pylori 抗原檢測（HpSA）陽性，血清 H.pylori 抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。

H.pylori 感染根除治療后的復(fù)查應(yīng)在根除治療結(jié)束至少 4 周后，首選 UBT。符合下列三項中任意一項者可視為 H.pylori 清除治療成功：（1）13C 或 14C 尿 UBT 陰性；（2）HpSA 檢測陰性；（3）基于胃竇、胃體兩個部位取材的 RUT 均為陰性。

1. 不同檢測試劑的準確性存在差異，所選用的試劑和方法必須經(jīng)過臨床驗證；

2. RUT 檢測結(jié)果受試劑 pH 值、取材部位、組織大小、細菌量、觀察時間、環(huán)境溫度等因素影響。建議在胃竇和胃體各取一塊組織進行檢測以提高檢測敏感性?；颊哌M行胃鏡檢查時，建議常規(guī)進行 RUT。

3. UBT 檢測值處于臨界值附近時結(jié)果不可靠，可間隔一段時間后再次檢測或采用其他方法檢測。殘胃者采用 UBT 檢測結(jié)果不可靠。

4. 檢測時避免某些藥物的影響，如抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥。應(yīng)在停藥后至少 4 周進行檢測。應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在停藥至少 2 周后進行檢測。

5. 不同疾病狀態(tài)也可影響檢測結(jié)果，如消化性潰瘍活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會影響 RUT、UBT 結(jié)果，可在不同時間、采用多種方法進行檢測以獲得更可靠的結(jié)果。

6. 胃粘膜腸化生組織中 H.pylori 檢出率低。所以當存在活動性炎癥時高度提示有 H.pylori 感染?；顒有韵詽兓颊吲懦梅晴摅w類消炎藥和阿司匹林后，H.pylori 的感染幾率 >95%。

1. 重拾四聯(lián)療法，重視鉍劑作用

四聯(lián)療法的根除率顯著高于標準三聯(lián)療法、序貫療法以及伴同療法。有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用鉍劑可有效降低左氧氟沙星的耐藥率。而短期（1～2 周）服用鉍劑具有較高的安全性。在我國仍可普遍獲得鉍劑，所以治療方案中首推鉍劑四聯(lián)療法。用藥時間建議 10～14 天，不推薦 7 天治療方案。

2. 用藥方案調(diào)整，將易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物分在不同的治療方案中

鉍劑四聯(lián)療法中抗菌藥物的搭配推薦以下四種（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮（見表 2）

表 2.  推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法*（點擊可查看大圖）

*推薦的四聯(lián)方案為：標準劑量 PPI+標準劑量鉍劑（2 次/d，均為餐前 0.5 h 服用）+2 種抗菌藥物（餐后即服）；標準劑量 PPI：埃索美拉唑 20 mg、雷貝拉唑 10 mg（Maastricht 共識推薦 20 mg）、奧美拉唑 20 mg、蘭索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg，2 次/d；標準劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220 mg，2 次/d

3. 強調(diào)個體化用藥，確保按方案足量足療程用藥

（1）考慮患者既往抗菌藥物應(yīng)用史、藥物過敏史，選擇合適的抗菌藥物。例如存在青霉素過敏的患者推薦的用藥方案為：克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮；四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑。

（2）考慮患者根除適應(yīng)征、伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x、排泄、增加藥物不良反應(yīng)）和年齡（高齡患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，而獲益可能有所降低）。

（3）考慮患者 CYP2C19 基因多態(tài)性，該基因多態(tài)性可影響某些抑酸藥物的代謝，而胃內(nèi) pH 值對抗生素的敏感性和 H.pylori 的根除率有一定影響，建議選擇作用穩(wěn)定、療效高、受 CYP2C19 基因多態(tài)性影響較小的質(zhì)子泵抑制劑，如埃索美拉唑、雷貝拉唑等。

益生菌的應(yīng)用可以減輕或消除 H.pylori 治療過程中導致的腸道微生態(tài)失衡，輔助治療提高 H.pylori 的根除率并可以在一定程度上降低傳統(tǒng)治療方案的不良反應(yīng)。但微生態(tài)制劑品種繁多，選擇何種菌株、采用何種用藥方式以及用藥的療程等都可能對治療結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，所以益生菌的應(yīng)用還需要進一步的研究。

（注：表 1、表 2 來源于第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告）

編輯：羅妍