本文系統(tǒng)回顧對近期的肱骨治療相關方面進行了系統(tǒng)性的闡述，詳細分析了現(xiàn)有的肱骨近端骨折分類系統(tǒng)，并基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據，對肱骨治療提出合理的建議。

肱骨近端骨折是臨床治療的難點，其骨折分類和治療較為復雜。為減少治療失敗發(fā)生率，合理的選擇治療措施非常重要，治療措施包括非手術治療，微創(chuàng)骨折內固定，切開復位鋼板內固定，髓內釘固定，肩關節(jié)置換。切開復位，骨折內固定要求解剖復位和堅強固定，但鎖定鋼板內固定具有較高的術后并發(fā)癥，局部的骨密度降低，肱骨頭缺血，殘余的內翻移位，肱骨內側柱的支撐缺乏，非解剖復位等均會造成內固定失敗及較差的臨床功能預后。半肩關節(jié)置換的功能預后和肱骨大結節(jié)是否在解剖位置愈合顯著相關。

臨床評估

需要仔細檢查患者軟組織和血管神經損傷情況。血管損傷通常發(fā)生在嚴重骨折移位或骨折脫位的患者中。腋動脈或肱動脈損傷可能因為周圍側枝循環(huán)的代償而被忽略。多普勒超聲檢查是較為有效的血管損傷檢查手段，最終確診仍需通過血管造影。

Stableforth等人發(fā)現(xiàn)肱骨近端4部分骨折的患者，其臂叢神經損傷的概率為6.2%，Visser等人發(fā)現(xiàn)，對肱骨近端骨折伴骨折塊移位或無移位的患者，EMG檢查失神經比例在67%左右，最常累及的神經是腋神經，其次是肩胛上神經，其中肱骨存在骨折移位的患者神經損傷的比例為82%，而無骨折移位者，該比例僅為59%。MRI檢查發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折患者至少40%存在一處以上的肩袖撕裂或撕脫。

肩部肩袖肌腱損傷的嚴重程度和Neer分型、AO/OTA分型增高，肱骨大結節(jié)骨折塊移位超過5mm顯著相關。因此，對這類患者，在骨折內固定時需檢查肩袖的完整性，并對損傷肩袖進行重建修復。

影像學評估

超聲或者MRI可以對保守治療患者的肩袖肌腱是否損傷進行探查。肱骨近端骨折時的標準影像學檢查應包括至少兩個方向的成像角度，如前后位，側位，胸廓出口位，腋位X片等。若標準的X片檢查不能明確顯示骨折線，則可以加測CT。三維CT檢測是肱骨近端骨折檢測手段的一個進步，其不僅能清楚的顯示骨折類型，還可以為手術計劃制定提供極佳的參考，但需要注意的一點是，三維CT并不能明顯增加不同觀察者間診斷的可靠性。

治療

近期完成的一項關于治療和康復鍛煉的包括23個RCT、1238例患者的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，對肱骨近端骨折患者尚無統(tǒng)一的治療措施。通常我們認為肱骨頭-干移位超過肱骨干直徑的50%，內翻或外翻變異超過20度的患者應當手術治療。生物力學研究發(fā)現(xiàn)，當內翻成角的度數超過45度時可顯著降低崗上肌外展時的效率。內翻達到20度時，肩關節(jié)外展時所需要的肌肉力量大幅度增加。

對肱骨大結節(jié)骨折的手術治療，有文獻報道認為，肱骨大結節(jié)骨折移位超過5mm時需進行手術解剖復位并內固定治療獲得更好的臨床功能預后。

非手術治療

Olerud等人將60例肱骨近端三部分骨折移位的患者隨機分配進入手術組或保守治療組，并隨訪患者術后2年時的功能康復情況，發(fā)現(xiàn)內固定治療組患者的關節(jié)功能和生活質量更好，但內固定翻修的概率也非常高，可達到30%以上。

Fjalestad等人在一個對60歲以上人群的研究中發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板和保守治療肱骨近端三部分或四部分骨折的臨床效果相似，需要指出的是，該研究包含了非常嚴重的肱骨近端移位（成角>45度，肱骨大結節(jié)骨折移位超過25px），但肱骨頭和干移位距離并沒有超過肱骨干直徑的50%。

一項包含160例患者的肱骨近端骨折非手術治療的研究發(fā)現(xiàn)，保守治療后患側的肩關節(jié)功能Constant評分，DASH評分等均顯著低于健側肩關節(jié)。

Foruria等人對肱骨骨折近端的骨折形態(tài)是否會影響肩關節(jié)功能進行了研究。發(fā)現(xiàn)后內側嵌插性骨折其功能預后（ASES評分，DASH評分，關節(jié)運動度）變差，研究者認為可能是由于后側嵌插后，關節(jié)面向前下方移位，導致關節(jié)面和肩峰下關節(jié)面的距離增大。

在外翻嵌插性骨折中，肱骨大結節(jié)骨折塊向內側或上方移位（>10mm），肱骨大結節(jié)骨折塊和關節(jié)腔重疊等均影響肩關節(jié)功能預后，總體來說，外翻嵌插性骨折的肩關節(jié)功能預后較差。

有學者在一項針對104例微小移位肱骨近端骨折患者保守治療的研究中發(fā)現(xiàn)，肩關節(jié)保守治療時制動時間的延長（超過2周）可以顯著降低肩關節(jié)長期的功能預后。制動一周而不是三周可以顯著緩解患者的短期疼痛，因此，保守治療時肩關節(jié)的理療應在骨折后2周內開始。下組圖示一64歲女性肱骨近端骨折非手術治療的X片。上兩副圖，肱骨近端三部分骨折，微小移位；中兩幅圖，影像學X片顯示保守治療三月后骨折愈合，無明顯再次移位；下兩幅圖，保守治療后肩關節(jié)功能預后良好。

非手術治療的并發(fā)癥

通常，對肱骨近端骨折進行閉合復位而不進行固定不能改善骨折斷端軸線或功能預后。相反，閉合復位時有損傷軟組織和血管、神經的潛在風險。一項針對160例肱骨近端骨折保守治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，延遲愈合或骨折不愈合可發(fā)生于7%的患者中。

一項包含93例保守治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，1年后肱骨頭無菌性壞死的概率為6.5%，另一項包含37例肱骨頭移位患者的研究發(fā)現(xiàn)該比例為21.6%。一項20例患者的研究發(fā)現(xiàn)平均13周時，EMG檢查發(fā)現(xiàn)患者存在腋神經損傷的概率為30%，其中超過一半的患者在1年時自行緩解。

手術治療

一項系統(tǒng)評價分析了6例RCT，270例患者手術或非手術治療肱骨近端骨折的治療效果，發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)功能評分和生活質量評分統(tǒng)計結果合并后并沒有相對肯定的結論。但是，手術組患者二次手術翻修的比例很高，約1/9。

（1）微創(chuàng)內固定

微創(chuàng)內固定是目前治療可復性肱骨近端移位骨折最為合適的方法。

Resch肱骨金屬塊由一個固定于肱骨干的金屬塊和空心螺釘組成。兩枚克氏針通過金屬塊成45度角固定肱骨頭，每一枚克氏針可以通過在金屬塊上的鎖定螺釘進行固定。肱骨金屬塊固定肱骨骨折端是一個動力固定，可以中和骨折斷端的應力。

內固定器械的彈性可降低骨質疏松性骨折二次骨折移位的發(fā)生率。在AO/OTA分型B1、B2型骨折中，使用肱骨金屬塊固定后Constant評分可恢復到91%，而在AO/OTA分型C1、C2型骨折中，Constant評分可恢復到87%。

Gorschewsky等人對97例肱骨二部分，三部分及四部分骨折的患者行一根或兩根螺旋鈦纜固定，術后1年肩關節(jié)Constant評分到76分，其中三部分骨折（73分）和四部分骨折（53分）患者的評分較低，而二部分骨折患者較高（95分）。

微創(chuàng)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的預實驗效果令人滿意。近些年，微創(chuàng)骨折內固定技術由早先的經皮關節(jié)鏡下輔助固定肱骨大結節(jié)和小結節(jié)骨折進展為無關節(jié)鏡輔助。對肱骨大結節(jié)骨折固定，鉚釘縫線固定在生物力學上的優(yōu)勢較螺釘更明顯。關節(jié)鏡下雙股線鉚釘技術固定粉碎和移位的肱骨大結節(jié)骨折可以獲得較好的臨床效果（平均ASES評分88.1分）。

微創(chuàng)內固定并發(fā)癥

肱骨金屬塊和單純克氏針相比，其肱骨近端骨折塊移位的風險較低（9.8%）。在一項50例患者的四部分骨折研究發(fā)現(xiàn)，其肱骨頭壞死的發(fā)生率僅8.0%。螺旋鈦纜的相關并發(fā)癥包括骨折移位，部分或全部肱骨頭壞死，反射交感型營養(yǎng)不良，骨折開裂再次翻修等，在一項調查中發(fā)現(xiàn)其總體并發(fā)癥發(fā)生率在12%左右。

微創(chuàng)內固定方法在臨床中應用有較高的繼發(fā)移位、骨折不愈合發(fā)生率，骨折固定不夠牢靠則影響早期功能鍛煉。與此類似，其他非鎖定的髓內釘器械也存在著較高的骨折繼發(fā)移位概率。有研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)鎖定鋼板固定后和鋼板相關的并發(fā)癥發(fā)病率高達17%，其總的肱骨頭壞死概率大5.5%，但骨折不愈合發(fā)生率很低。

（2）鎖定髓內釘內固定

鎖定髓內釘治療肱骨近端骨折的適應癥是肱骨干骺端粉碎性的三部分或四部分骨折或者骨折延伸至肱骨干，但骨折塊無移位或者存在極小的移位。Zhu等人比較了髓內鎖定釘和鎖定鋼板治療兩部分肱骨近端骨折，隨訪3年時，ASES評分，Constant評分，疼痛，肩關節(jié)運動度在組間比較無顯著差異。但鎖定鋼板組手術時間和術中失血量相比較高。

一項多中心配對研究對152例兩部分，三部分，四部分移位骨折行逆行髓內釘和活動穩(wěn)定性肱骨近端骨折鎖定髓內釘或鎖定鋼板的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)術后一年，兩組患者的Constant評分在類似年齡組和性別中基本相似。下組圖示一名62歲女性髓內鎖定釘治療肱骨近端骨折病例。上圖：肱骨近端兩部分骨質疏松性骨折，累及外科頸；下圖：髓內釘固定治療術后4月，角度穩(wěn)定的鎖定釘從近端及遠端置入。

髓內鎖定釘并發(fā)癥

一項前瞻性隨機研究對51例患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，對移位性兩部分肱骨近端骨折，髓內鎖定釘的并發(fā)癥發(fā)生率（1/25）顯著低于鎖定鋼板的并發(fā)癥發(fā)病率（8/26）。

另外一項包含152例患者的前瞻性多中心對照研究卻發(fā)現(xiàn)，角度穩(wěn)定鎖定髓內釘（76例）和鎖定鋼板（76例）治療肱骨近端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率相當（22% vs 28%）。醫(yī)源性肩袖損傷在髓內釘治療組有2例需要后期肩關節(jié)鏡治療。角度穩(wěn)定鎖定髓內釘治療骨質疏松性骨折因其有較好的生物力學穩(wěn)定性而具有潛在的優(yōu)勢。

（3）切開復位鎖定鋼板內固定術

切開復位鎖定鋼板內固定治療適應癥包括肱骨近端的2,3,4部分骨折合并有大結節(jié)或者肱骨頭骨折塊移位。開放內固定較微創(chuàng)入路可以提供更好的骨折復位和更多樣的固定選擇。

胸大肌三角肌入路是目前最為常用的手術入路。廣泛三角肌中間入路需劈開三角肌，該入路可以改善肱骨頭后側的暴露，但存在損傷腋神經終末支的可能。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)兩種手術入路治療肱骨近端骨折的臨床，影像學，電生理預后無顯著差異。

四葉草型，支撐型及半管型鋼板目前已經被預先塑形的鎖定鋼板所替代。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)單軸鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的Constant評分為70.6分。一項系統(tǒng)回顧分析（514例）發(fā)現(xiàn)術后平均Constant評分為73.6分。其中兩部分骨折的Constant評分（77.4分）要顯著高于四部分骨折（67.7分）。

近期，Hardeman等人的研究對肱骨近端骨折功能預后和手術失敗的相關預測因素進行了分析（表1），他們發(fā)現(xiàn)，年輕患者肱骨近端骨折，解剖復位的肱骨頭骨折預后較好；骨折移位的程度大，C型（AO/OTA）骨折，內翻骨折，肱骨頭血供受骨折破壞等導致較差的功能預后。Gardner等人的研究特別強調了肱骨內側柱完整的重要性，并推薦在較上方置入斜行鎖定肱骨矩螺釘。

表1：影響切開復位，鋼板內固定術后骨折預后的因素：

Gardner等人對肱骨內側柱不完整的患者使用腓骨自體骨移植進行內側柱的復位，并使用鎖定板固定，隨訪49周時的臨床和影像學預后滿意，其平均Constant評分為87分。復位丟失（內翻塌陷）只出現(xiàn)于一例患者中。所有骨折均愈合。多軸鎖定鋼板較單軸鎖定板并沒有明顯的優(yōu)勢。下組圖示一名52歲男性患者鎖定板治療肱骨近端骨折病例。上圖，外翻嵌插性三部分骨折，大結節(jié)骨折移位；下圖，鎖定板固定術后10月骨折愈合。

鎖定鋼板的并發(fā)癥

一項研究對鎖定板治療術后12月內的并發(fā)癥進行了分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為34%（52/155）。52例并發(fā)癥中有25例和手術技術相關。有21例患者出現(xiàn)術中肱骨頭螺釘穿出，有1/9的患者最終接受了翻修術治療。Zhu等人報道關節(jié)內螺釘穿出（5/26）是導致術后3月內翻修手術最為常見的原因。

一項系統(tǒng)分析（514例）發(fā)現(xiàn)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為48.8%，其中翻修率為13.8%。另外內翻發(fā)生率為16.3%，肱骨頭壞死為10.8%，關節(jié)內螺釘穿出為7.5%，肩峰下撞擊為4.8%，感染為3.5%，骨折不愈合為3.4%，其他各種并發(fā)癥為2.5%。在一項比較研究中發(fā)現(xiàn)，磷酸鈣骨水泥填充可以顯著降低肱骨干骺端粉碎性骨折移位和關節(jié)內螺釘穿出的幾率。但是目前臨床對于骨水泥的應用后對骨折預后影響和長期并發(fā)癥等并沒有研究報道。

（4）骨質疏松性骨折內固定治療

骨質疏松性骨折較容易導致內固定失敗。使用更加堅強的內固定治療骨質疏松性骨折可以加速上述問題的發(fā)生。過于堅強的固定會導致骨折斷端間的應力過大，影響骨折斷端間的力學傳導；相反，低剛度和低彈性模量固定可以減小骨折斷端間的最大應力，允許骨折斷端接觸。目前有較多的彈性固定（如肱骨金屬塊改進型，管型金屬固定鋼板聯(lián)合鋼絲環(huán)扎，單獨環(huán)扎固定，張力帶固定等）治療骨質疏松性骨折。

Hertel等人強調了解剖復位的重要性，并認為良好的干骺端支撐是獲得骨折斷端載荷分享的一個關鍵因素。文獻報道鎖定板內固定聯(lián)合自體髂骨骨移植治療肱骨近端四部分骨折可以活動良好的臨床和影像學功能預后。目前為止，并沒有臨床上應用骨生長類刺激因子治療肱骨近端骨折的研究報道。尸體學研究報道認為PMMA骨水泥輔助螺釘固定可顯著增強內固定螺釘把持力。

（5）半肩置換

半肩置換可以解決肱骨近端復雜骨折無法進行內固定的問題。其治療適應征包括：肱骨頭骨折塊的直徑過小，內側骨膜撕裂嚴重，貝殼樣肱骨頭骨折塊，不可重建的肱骨頭劈裂或者肱骨頭壓縮骨折。

在急性骨折中，往往優(yōu)先選擇半肩置換而不是全肩關節(jié)置換，因此時對肩胛骨關節(jié)盂部位的軟骨狀況尚沒有準確的評估。還有一個原因是，避免首次半肩置換過程對肩胛骨關節(jié)盂的破壞，為二次翻修手術提供良好的假體固定點。

可調節(jié)的假體可以通過改變肱骨高度，偏移及后傾方向等恢復肱骨頭-大結節(jié)-肱骨干的解剖學關系。置入肩關節(jié)假體時可以將胸大肌的止點上緣作為恢復肱骨高度和后傾的一個標志點，其切線水平距離肱骨頭的距離為140px。若肱骨干的骨密度較低，則需要使用鋼骨水泥增強肱骨干的強度。非骨水泥型肱骨干可以作為年輕患者的治療首選。

肩關節(jié)置換后患者主觀的身體感受通常要超過臨床客觀測量方法所得出的值。在一項對167例肩關節(jié)置換患者多中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，隨訪至少一年時，約80%左右的患者肩關節(jié)無明顯癥狀，或僅有輕微癥狀，與此相反的是，在肩關節(jié)外展功能評分中，僅有35%的患者外展可以超過水平位置。

肱骨大結節(jié)骨折愈合后可以顯著改善患者滿意度和肩關節(jié)Constant評分。Bastian等人報道49例患者半肩關節(jié)置換術后5年隨訪時平均Constant評分為70分，肩關節(jié)客觀評分90分。在一項針對57例患者長期隨訪平均10.3年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，僅有少于半數患者對功能滿意。

一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)對年齡大于55歲患者的肱骨近端移位性四部分骨折，半肩關節(jié)置換的治療效果如疼痛改善，生活質量等要好于保守治療患者，但其關節(jié)運動度的并沒有顯著差異。但近期Boons等人的研究結果發(fā)現(xiàn)半肩置換和保守治療的效果基本類似。

一項比較鎖定鋼板和半肩置換術的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)：經平均3年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)肱骨大結節(jié)骨折未愈合患者的Constant評分（53分）顯著低于愈合（61分）的患者；肱骨大結節(jié)骨折不愈合患者平均年齡較大；使用鋼板內固定治療的患者肩關節(jié)功能constant評分（68.6分）要好于半肩置換者（60.6分），但內固定鋼板具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。下組圖示一名78歲女性患者半肩關節(jié)置換術。上圖：CT檢查提示肱骨近端四部分骨質疏松性骨折，后內側移位，肱骨大結節(jié)骨質量足夠愈合，肩袖完整；下圖：術后8月隨訪，肱骨大結節(jié)解剖復位，骨折愈合，假體正中放置，肱骨大結節(jié)使用環(huán)扎解剖固定。

半肩置換的并發(fā)癥

半肩置換術的并發(fā)癥可以分為三類：術中并發(fā)癥，包括假體位置不良，醫(yī)源性骨折，腋神經損傷；早期術后并發(fā)癥，包括大結節(jié)撕脫（23%），盂肱關節(jié)僵硬（5%），不穩(wěn)（15%），感染（6%）；晚期并發(fā)癥，包括肱骨大結節(jié)吸收（7%）或不愈合（17%），肩袖功能障礙（23%），肩胛骨關節(jié)盂腐蝕或關節(jié)?。?5%），關節(jié)松動（3%），假體周圍骨折（2%），異位骨化（30%）。

Frankle等建議四部分肱骨近端骨折在半肩置換過程中需加用金屬環(huán)扎固定大、小結節(jié)。在一項生物力學測試中發(fā)現(xiàn)金屬環(huán)扎可以減弱關節(jié)間骨折塊的運動和牽張。和單純縫合固定相比，使用金屬纜線將肱骨大結節(jié)骨折塊固定并植骨可以獲得更好的影像學和臨床功能預后。

（6）反式肩關節(jié)置換

反式肩關節(jié)置換術的適應癥是既往存在肩關節(jié)肩袖功能障礙或者一線治療失敗的肱骨近端骨折。若患者的肱骨大結節(jié)骨折塊較小，粉碎較嚴重，同時患者有嚴重的骨質疏松，那么肱骨大結節(jié)不愈合的概率增高，此時不適用半肩關節(jié)置換術，反式肩關節(jié)置換術對這類患者是一個更好的選擇。

Klein等人評估了Delta III型反式肩關節(jié)置換術治療的20例急性、粉碎性老年患者的肱骨近端骨折，術后平均隨訪33月，其平均Constant分數為67.9分。反式肩關節(jié)置換可以作為半肩關節(jié)置換術后肩袖功能障礙的一個補救措施。下組圖示一名84歲女性肱骨近端四部分骨質疏松性骨折反式肩關節(jié)置換術病例。上圖，術前影像學檢查，包括X片，CT，MRI等提示肱骨近端粉碎性骨折，貝殼樣肱骨大結節(jié)骨折塊，崗上肌肌腱萎縮；下圖，骨水泥型反式肩關節(jié)置換術后隨訪。

反式肩關節(jié)置換的并發(fā)癥

Boileau等人對肱骨骨折后遺癥的影像學進行分析后發(fā)現(xiàn)主要是四個并發(fā)癥：肱骨頭塌陷或肱骨頭壞死（I型），難復性脫位或骨折脫位（II型），外科頸不愈合（III型），嚴重肱骨大結節(jié)骨折畸形愈合（IV型）。作者推薦對I、II型骨折，使用非限制性全肩關節(jié)置換術；III型骨折，使用低切跡限制性骨折假體聯(lián)合骨移植；IV型骨折，反式肩關節(jié)置換術。

肩胛骨切跡（scapularnotching）是反式肩關節(jié)置換術容易出現(xiàn)并發(fā)癥的部位，包括假體磨損，滑囊炎，關節(jié)盂假體松動，骨質丟失等。一項對77例患者的調查發(fā)現(xiàn)，肩胛切跡在術后14月內的發(fā)生率為44%。其他研究則得出了類似的結論。

肩峰相關的功能不全是反式肩關節(jié)置換的另一個并發(fā)癥。一項457例研究發(fā)現(xiàn)，肩峰脊應力性骨折可以導致肩關節(jié)預后功能差，上述并發(fā)癥導致的肩關節(jié)功能不全可表現(xiàn)為肢體長度不正常。一項對41例患者的研究發(fā)現(xiàn)其肩關節(jié)長度平均增大67.5px，由此造成的臂叢牽拉導致短暫神經功能障礙發(fā)生率為22%。

總結

肱骨近端骨折主要累及老年人群。大部分肱骨近端骨折均來源于低能量的損傷。對大部分老年患者，肱骨近端骨折通常穩(wěn)定，可以通過保守治療獲得治愈。骨折分類的多樣性和復雜性使得骨折分型的可靠性降低。肱骨頭骨折塊較小及內側骨膜鉸鏈破裂可預測創(chuàng)傷后肱骨頭缺血；而切開，骨折解剖復位可預防肱骨頭壞死的發(fā)生。

骨折治療選擇包括：保守治療，微創(chuàng)內固定，切開復位鋼板內固定，髓內釘固定，肩關節(jié)置換。最終治療方案的選擇取決于患者的相關情況（內科并發(fā)癥，功能需求），骨折類型（骨質疏松性骨折，或者病理性骨折），手術醫(yī)生經驗等。

手術治療移位性、不穩(wěn)定性骨折可以提供充分的復位和骨折的穩(wěn)定性。骨折局部骨密度降低，殘余的肱骨頭內翻移位，內側肱骨矩支撐重建不完整，肱骨頭缺血，不充分的骨折復位等均可導致內固定失敗和肩關節(jié)功能預后較差。未來對骨折內固定技術的改進可以擴大骨折手術治療的適應癥范圍。

半肩置換的功能預后和肱骨大結節(jié)骨折愈合、肩袖功能保留顯著相關。反式肩關節(jié)置換術可以為肩袖損傷的老年患者或者一線治療失敗的患者提供滿意的肩關節(jié)功能。

來源于骨今中外