今天我們先講十棗湯。

太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人裊裊汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。
十棗湯
芫花（熬） 甘遂 大戟 
上三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢；得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

這個方子，攻逐瀉下的力度較猛，不能過量服用。原條文有錯簡，我們不好理解，先來做一下修正。

152.（修）太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人裊裊汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，（無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。）十棗湯主之。

先來解釋一下條文。太陽中風(fēng)，汗出頭痛，發(fā)熱有時，屬桂枝湯證。發(fā)熱有時，就是發(fā)熱有規(guī)律。下利嘔逆，是陽明濕熱。這樣一看就明白了，太陽中風(fēng)陽明合病嘛。

“表解者乃可攻之”，說的是這種情況是有里實熱了，但是要先解表，再攻里。
如果先攻里的話，會造成表邪內(nèi)陷的。那么這里所說的太陽中風(fēng)陽明合病的表邪用什么解呢？桂枝加葛根湯，加半夏。

“心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也”。出現(xiàn)這種癥狀是因為表邪解了，但里面的陽明濕熱反而加劇了，上逆結(jié)于心下胸脅。還有一種情況，是表未解而先攻下，結(jié)果呢，因為病人只是里濕熱，并沒有結(jié)成里實大熱，這樣就造成了表邪內(nèi)陷而水飲上逆，凝聚胸脅。再看汗出不惡寒，這是個陽明外證啊，如果伴有大熱那就是典型的陽明結(jié)胸了?？墒俏覀冃拚恼f無大熱，說明了這不是單純的陽明熱，里面有水飲參與，是水熱互結(jié)的“水結(jié)胸”。

我們看一下藥證配伍。

這個劉志杰方證解析法大家一定要多看多用，最好背下來，這樣輪到自己開方子的時候不至于開到最后開的面目全非不知所謂了。

君藥：甘遂，苦寒。
《神農(nóng)》主大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫，留飲宿食，破癥堅積聚，利水谷道。

臣藥：大戟，味苦寒。
《神農(nóng)》主蠱毒，十二水腫，滿，急痛，積聚，中風(fēng)，皮膚疼痛，吐逆。
甘遂和大戟，攻下逐痰飲，尤其攻逐熱痰。同時能破氣，攻逐食積，也有輕度破血瘀的作用。

佐藥：大棗 平 甘滋
《神農(nóng)》主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。久服輕身長年。

佐以大棗，護胃氣，養(yǎng)津液而不傷正氣。

使藥：芫花，味辛溫。
《神農(nóng)》主咳逆上氣，喉鳴，喘咽腫，短氣，蠱毒，鬼瘧，疝瘕，癰腫，殺蟲魚。
反佐芫花，辛溫而攻逐上焦痰飲，反制甘遂大戟的寒涼。

時方的控涎丹，攻逐痰飲，就是以此方變化出來的?？偨Y(jié)一下，甘遂善行經(jīng)隧水濕，大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅水飲痰癖。十棗煎湯調(diào)服補中扶正，緩和諸藥之烈，使邪去而不傷正。這個方子治諸飲，水結(jié)胸。

諸飲，尤其是懸飲，支飲等，逆沖于上焦，出現(xiàn)喘、嘔眩、悸，乃至頭痛、胸脅痛等，脈象多弦。水結(jié)胸，也是結(jié)胸，是水飲更多陽明實熱反而少的結(jié)胸證。它是一個水熱互結(jié)，水熱痰飲的一個證。不要被這個名詞迷惑了。

十棗湯證，主治的就是水飲遇燥熱而成痰的燥熱證。還有一個就是水飲寒邪結(jié)實于上焦，需要臨時攻逐的系陽明證?，F(xiàn)代研究臨床主治滲出性胸膜炎、肝硬化腹水等水飲停胸結(jié)熱的體壯者，但須辨證準確。

接下來看小陷胸湯。

小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
小陷胸湯方
黃連一兩 半夏半升（洗） 栝蔞實大者一枚
上三味，以水六升先煮栝蔞，取三升去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升去滓，分溫三服。

小結(jié)胸，具有結(jié)胸證的心下疼痛，胸脅滿悶，但不重，結(jié)實的程度輕。脈浮滑，是寸浮，關(guān)滑或動。滑是整體的滑，動則是局限在某一部位的，所以滑動有時可通稱?；}必須是在關(guān)脈上，可以偏沉。因為不是大實大積，像三承氣湯證一樣，不實不可下。

看一下方藥證配伍。

這個小陷胸湯證是屬于五證里面的痞證范疇的，水熱互結(jié)，陰陽互結(jié)，寒熱互結(jié)。
配伍中出現(xiàn)使藥來溝通陰陽的，都是屬于痞證范疇的，屬于二旦湯類。

比如大承氣湯，里面有厚樸為使藥反佐，嚴格來講它是為陰旦湯類方，但是治法上是以大黃芒硝枳實去燥為主，所以歸為陰旦湯行朱雀湯類法。四神二旦湯是我們在辨治班中的重要內(nèi)容，這里簡單提一句。

栝蔞 甘寒
栝蔞實有蕩滌心胸痰結(jié)濕熱的作用。

黃連 苦寒
《神農(nóng)》：主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛。

半夏 辛溫
《神農(nóng)》：主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。

三藥配合辛開苦降，痰熱各自分消，清了水火了?，F(xiàn)代臨床主要治療急慢性胃炎、食管反流、胸膜粘連等辨證為熱實結(jié)胸的患者，用藥需辨證加減。還是要再提一句，上面我們說十棗湯的水結(jié)胸。十棗湯里面君臣皆苦寒，它治的水熱互結(jié)，是陽明病機。水結(jié)胸的病機是水熱互結(jié)，水結(jié)胸只是教科書上的說法，這里要解釋一下，不要被誤導(dǎo)了。

下節(jié)課我們還要講一個“寒實結(jié)胸”，我們也修正了它是寒實似結(jié)胸，或者寒實類結(jié)胸，不是真正的結(jié)胸證，病機治法和結(jié)胸證是不同的，一定要區(qū)分開來。

今天就到這里吧。謝謝大家。

主講老師簡介：

劉云舟，劉志杰老師之子，幼承庭訓(xùn)，家學(xué)淵源，繼承父志，跟診熏陶。即將畢業(yè)于長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)。協(xié)助劉志杰老師編輯整理《傷寒論師承課堂實錄》（第二版），為該書副主編?，F(xiàn)為中華漢傳中醫(yī)促進會辦公室成員，北京漢傳中醫(yī)研究院研究員、高級講師。