編譯者：胡靜博士，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科

背景

在美國(guó)早產(chǎn)占所有孕產(chǎn)的12%，并且是圍生期病殘及病死的主要原因，胎膜早破的發(fā)生概率大概是3%。關(guān)于胎膜早破的管理主要取決于孕齡以及權(quán)衡期待治療（例如感染，胎盤(pán)早剝，臍帶事件）的利弊。

胎膜早破的危險(xiǎn)因素：主要是前次胎膜早破病史，其他同早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素：宮頸管長(zhǎng)度縮短，中孕期及晚孕期流血，低體質(zhì)指數(shù)，吸煙以及成癮藥物使用。

足月胎膜早破：

足月胎膜早破的發(fā)生概率約為8%，一項(xiàng)大規(guī)模的RCT研究表明，對(duì)足月胎膜早破5小時(shí)內(nèi)采取期待療法時(shí)約95%的孕婦在28小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)，而宮內(nèi)感染的概率隨著破膜時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。

未足月胎膜早破

約50%未足月胎膜早破在1周內(nèi)生產(chǎn)，潛伏期的長(zhǎng)短與孕周成反相關(guān)。羊水外流的停止及羊水量的恢復(fù)是預(yù)后良好的征兆。

在未足月胎膜早破臨床典型的宮內(nèi)感染發(fā)生率為15-20%，并且孕齡越小，發(fā)生率越高。胎盤(pán)早剝的發(fā)生率約為2-5%。

感染及臍帶事件可造成1-2%未足月胎膜早破的胎兒宮內(nèi)死亡。

有宮內(nèi)感染的未足月胎膜早破會(huì)增加胎兒神經(jīng)發(fā)育遲滯的風(fēng)險(xiǎn)，未足月胎膜早破的極早產(chǎn)還會(huì)增加新生兒腦白質(zhì)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。并且并沒(méi)有證據(jù)支持保守治療會(huì)改善這些結(jié)局。

可成活前胎膜早破的發(fā)生概率不足1%。40-50%22周前的胎膜早破在1周臨產(chǎn)，70-80%在2-5周臨產(chǎn)。孕婦嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)生概率為1%，并有孕產(chǎn)婦死亡的報(bào)道。長(zhǎng)期的羊水過(guò)少可導(dǎo)致胎兒肢體畸形。報(bào)道發(fā)生的概率1.5%-38%，但大多數(shù)在產(chǎn)后恢復(fù)或者經(jīng)過(guò)鍛煉恢復(fù)。

確診：避免指診：消毒窺具檢查把握以下幾點(diǎn)：除外宮頸病變，有無(wú)臍帶脫垂，宮頸擴(kuò)張及宮頸長(zhǎng)度，必要時(shí)進(jìn)行陰拭子檢查。

引產(chǎn)

足月胎膜早破引產(chǎn)失敗的定義為：催產(chǎn)素點(diǎn)滴出有效宮縮至少12-18小時(shí)而產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展；

未足月胎膜早破積極處理的指征：胎兒宮內(nèi)窘迫，臨床典型的羊膜炎，中重度胎盤(pán)早剝，此外，是否期待治療主要取決于孕周。

1.胎膜早破的臨床處理：

• 足月：37w及以上

引產(chǎn)（有效宮縮12-18h產(chǎn)程不進(jìn)展才視為引產(chǎn)失敗）

有指征的進(jìn)行B族鏈球菌感染預(yù)防

• 近足月早產(chǎn)：34w及37w以下

與足月早產(chǎn)相似

• 遠(yuǎn)足月早產(chǎn)（24w及34w以下）

期待治療

如無(wú)相對(duì)禁忌使用抗生素延長(zhǎng)潛伏期

單療程使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟

有指征的進(jìn)行B族鏈球菌感染預(yù)防

• 可成活前早產(chǎn)（不足24w）

充分的患者咨詢(xún)

期待治療或者引產(chǎn)

20w及以后可以使用抗生素預(yù)防感染

不推薦常規(guī)進(jìn)行B族鏈球菌感染的預(yù)防

不推薦在可成活前使用促胎肺成熟（在23w及以上可酌情使用）

不推薦使用宮縮抑制劑

不推薦使用硫酸鎂作為神經(jīng)保護(hù)劑（一般推薦在32w前早產(chǎn)使用）

1．未足月早產(chǎn)的期待治療

住院周期性評(píng)估感染，胎盤(pán)早剝，臍帶事件，胎兒情況以及宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展?？刹扇〉脑u(píng)估方法有B超評(píng)估胎兒生長(zhǎng)，羊水情況以及胎心監(jiān)護(hù)，具體的治療措施主要包括宮縮抑制劑，皮質(zhì)激素促胎肺成熟，抗生素以及硫酸鎂。

2.在未足月胎膜早破中宮縮抑制劑的使用

在34w前使用宮縮抑制劑可以降低48h內(nèi)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)也會(huì)增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，需要充分評(píng)估及權(quán)衡。在產(chǎn)程已經(jīng)進(jìn)入活躍期后，宮縮抑制劑的使用并不能延長(zhǎng)潛伏期，因而不推薦在在這種情況下使用。

3.促胎肺成熟皮質(zhì)激素的使用

在未足月胎膜早破中使用糖皮質(zhì)激素可以降低新生兒死亡，呼吸窘迫綜合征，腦室出血，壞死性腸炎的發(fā)生，并且不會(huì)不會(huì)顯著增加母胎感染的風(fēng)險(xiǎn)。

4.硫酸鎂作為神經(jīng)保護(hù)劑的使用

RCT研究證明在32w前使用硫酸鎂，可作為神經(jīng)保護(hù)劑降低早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱的風(fēng)險(xiǎn)

5.有未足月胎膜早破早產(chǎn)史孕婦的管理

既往史是復(fù)發(fā)性未足月胎膜早破及早產(chǎn)的主要危險(xiǎn)因素。在孕16w或者24w開(kāi)始孕酮補(bǔ)充因其潛在未被證實(shí)的有利作用可用于既往有相關(guān)病史的孕婦。

陰道超聲評(píng)估可以有效的評(píng)估由宮頸變化主導(dǎo)的早產(chǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)主要用于：?jiǎn)翁ィ按涡∮?/span>34w的早產(chǎn)史，在24w前宮頸管長(zhǎng)度少于25mm。

6.不推薦對(duì)可成活未足月胎膜早破孕婦進(jìn)行院外管理

7.已行宮頸環(huán)扎術(shù)的未足月破膜早破

雖然PPROM后保留環(huán)扎線超過(guò)24h可以延長(zhǎng)孕周，但由于證據(jù)不充分以及研究的缺陷，對(duì)是否移除環(huán)扎線沒(méi)有一致的推薦，但如果保留還扎線，應(yīng)該采取抗生素預(yù)防性應(yīng)用7天以上；

8.可成活前胎膜早破的管理

應(yīng)和產(chǎn)婦充分溝通期待治療和早產(chǎn)的利弊，并且包括對(duì)早產(chǎn)兒結(jié)局的客觀評(píng)估，應(yīng)該提供即刻分娩的條件。

可以采取院外管理，一旦有感染征象進(jìn)行住院治療，并且在24w后進(jìn)行住院評(píng)估。

沒(méi)有證據(jù)支持可成活前胎膜早破宮縮抑制劑的使用，而雖然經(jīng)驗(yàn)不足，在選擇期待治療的孕婦使用抗生素預(yù)防感染是合理的。

9.中孕期羊穿相關(guān)胎膜早破的結(jié)局

對(duì)中孕期選擇羊水穿刺進(jìn)行遺傳學(xué)診斷大的孕婦發(fā)生胎膜早破的概率約為1%。并且與自發(fā)胎膜早破相比，后續(xù)羊水量的恢復(fù)以及良好的結(jié)局是可期待的。在一項(xiàng)包括11例羊穿相關(guān)胎膜早破的系列研究中，72%的孕婦在1個(gè)月內(nèi)羊水量達(dá)到正常水平，圍產(chǎn)期的存活率達(dá)到91%。

總結(jié)

A級(jí)證據(jù)

• 如果沒(méi)有母胎方面的相對(duì)禁忌癥，34w前的PROM因采取期待治療；

• 在34w前早產(chǎn)使用7天療程的氨芐西林聯(lián)合紅霉素類(lèi)或者氨芐西林單藥預(yù)防感染可以減少母胎感染的風(fēng)險(xiǎn)以及與孕周相關(guān)的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；

• 不管是否進(jìn)行過(guò)抗B族鏈球菌的治療，在可成活早產(chǎn)都因該有指征的使用抗生素預(yù)防；

• 在24w（甚至早至23w）至34w前有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦推薦使用單療程的糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟；

• 有在32w前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)該在產(chǎn)前使用硫酸鎂作為神經(jīng)保護(hù)劑。

B級(jí)證據(jù)

• 在已經(jīng)進(jìn)入活躍期的早產(chǎn)，宮縮抑制劑并不能延長(zhǎng)潛伏期以及改善新生兒結(jié)局；

• 足月胎膜早破如果沒(méi)有自發(fā)臨產(chǎn)，如無(wú)引產(chǎn)禁忌因進(jìn)行引產(chǎn)；

• 近足月胎膜早破的的處理類(lèi)似于足月胎膜早破。

C級(jí)證據(jù)

由于對(duì)門(mén)診治療的研究不足，推薦對(duì)24w后未足月胎膜早破進(jìn)行住院治療。

文獻(xiàn)引自：Practice Bulletin No. 160:Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2016;127(1):e39-51.