肺是放射線敏感器官，放射性肺炎（Radiation Peumonitis，RP）是肺部一年內(nèi)接受過放療的患者，出現(xiàn)持續(xù) 2 周以上咳嗽、呼吸困難等肺部癥狀，同時肺部影像學示與照射野一致的片狀或條索狀陰影。

PR 是由炎性因子介導的急性自發(fā)性免疫樣反應，是一種淋巴細胞性肺泡炎。常發(fā)生于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性胸膜間皮瘤患者放療后。

急性 RP 通常發(fā)生在放療后 1～3 個月，化療后放療的患者可發(fā)生在放療中或即將結束的時候。肺的后期放射性損傷主要表現(xiàn)為肺組織纖維化，多發(fā)生于照射后 6 個月左右。

圖 1. 右側乳癌術后放療 RP：早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影、密度淡薄、邊緣模糊。

圖 2. 中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊、部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野。

圖 3.  晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、 大片狀密度增高影，邊緣銳利呈「刀切狀」，同側胸膜增厚，支氣管、 肺門、 縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。

懷疑 RP 者，可霧化吸入激素。有癥狀者，推薦強的松 1 mg/（kg·d）。激素治療對放射性肺纖維化效果差，因為激素治療的機制是抗炎和免疫抑制，可減少滲出、減少促纖維化因子產(chǎn)生，無法改善已經(jīng)形成的纖維化病變。

>> 糖皮質(zhì)激素的分類

短效（8～12 小時）：氫化可的松（皮質(zhì)醇，人體每日分泌 15～25 mg）、可的松 

中效（12～36 小時）：強的松（潑尼松）、強的松龍（潑尼松）、甲強龍（甲基潑尼松龍） 

長效（36～54小時）：地塞米松、倍他米松

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>> 如何用藥？

治療原則：即時、足量、足夠時間的激素使用。

小劑量治療效果不佳，可致病程延長。放射治療后，脾細胞糖皮質(zhì)激素受體表達下調(diào)，因此需要足量激素。

一般來說，咳嗽、氣促癥狀 2 周，結合胸部放療史和影像學改變，是給予激素治療最好的時機。

急性期 RP：強的松 30～60 mg/d 或地塞米松 16～20 mg/d，可在 24～48 小時內(nèi)迅速緩解癥狀體征，改善后逐漸減量 10～15 mg/d，總療程 3～8 周左右。

對激素治療敏感的患者，可采用短程（2 周）甲強龍 20～40 mg 沖擊治療，及時有效的改善肺滲出。

此外，有研究顯示采用霧化吸入方式，創(chuàng)傷小、肺部繼發(fā)感染率和睡眠障礙率更低。

>> 何時撤藥？

一般癥狀體征得到控制后就應該停藥了，而何時停藥是個頭疼的問題，過快停藥可使癥狀體征出現(xiàn)「反跳現(xiàn)象」，有些醫(yī)生因為擔心反跳而撤藥過于緩慢，進而患者病程又延長，感染風險增高。

初始劑量，強的松 20～66.7 mg/d，維持（ 2 周左右）到緩解后減量停藥。

激素減量可遵循「先快后慢」的原則：

如強的松沖擊治療可直接減至 1 mg/（kg·d）；初始劑量為 60 mg/d，可直接減至 40 mg/d，然后 1～2 周減少原劑量的 10% 或 5 mg，當劑量小于 7.5 mg/d 后方可停藥。

還有研究者推薦了「緩快緩」的撤藥方法：甲強龍先撤 1/3，2 天后撤剩余的 1/2，3～5 天后再全撤，在有限的樣本量（6 例）里均獲得了很好的療效，無反跳，臨床上可以嘗試。

激素減量速度沒有規(guī)律性，徐慧敏等（2013）報告激素使用中位時間為 33 天，調(diào)整中位時間 6 天，因此推薦激素使用總時間 4～6 周。

 RP 病因不明，治療效果有限，預防為主。

臨床相關高危因素如：肺受照射體積大、劑量高、女性、KPS 評分低、治療前肺功能差、不吸煙、放療前行化療（應用博來霉素、吉西他濱等）、老年人和兒童。

首選激素治療，輔以對癥治療，包括吸氧、祛痰和支氣管擴張劑，保持呼吸道通暢，用氨磷汀放療時保護肺。

雖然 RP 是非感染性的，但是常伴有肺部感染，因此抗生素預防、治療感染也是必要的。沒有感染時抗生素僅僅是預防用藥，合并感染時應依藥敏結果選擇抗生素。

今日提問

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圖片源自：Joz D

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