住院醫(yī)教學(xué)之：米勒麻醉學(xué)講堂

英德綠茶 2016-02-15

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作為麻醉醫(yī)生，呼吸、循環(huán)是兩大看家本領(lǐng)，今天就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下米勒麻醉學(xué)這本圣經(jīng)中關(guān)于呼吸系統(tǒng)的知識(shí)。當(dāng)面對(duì)合并有呼吸系統(tǒng)疾病的手術(shù)病人時(shí)，仔細(xì)理解呼吸的每個(gè)生理和病理過(guò)程可以幫助我們?cè)谂袛嗪吞幚砼R床變化中更加得心應(yīng)手。

生理狀態(tài)下的呼吸可以分為以下幾步：通氣令氣體進(jìn)入肺泡，然后肺泡里的氣體與血液進(jìn)行交換，再由血液帶著新鮮的氧氣轉(zhuǎn)運(yùn)到全身各處組織。

呼吸生理學(xué)囊括了很多基礎(chǔ)概念，首先我們來(lái)看看通氣。說(shuō)到通氣，潮氣量肯定是我們最熟悉的概念了，不過(guò)潮氣量并不全部參與氣體交換哦。實(shí)際上，只有進(jìn)入肺泡的那部分氣體才會(huì)參與氣體交換，這一部分就是肺泡通氣量，而留在支氣管內(nèi)的“沒(méi)用”的氣體，我們稱之為死腔通氣量。

生理狀態(tài)下的死腔就是氣管、支氣管內(nèi)的氣體，這也稱之為解剖性死腔。但在非生理狀態(tài)下，還會(huì)有其他沒(méi)有參與換氣的死腔氣體，比如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺栓塞（PE）產(chǎn)生的肺泡內(nèi)的死腔，機(jī)械通氣時(shí)回路增加的器械死腔。死腔的大小直接影響著肺部換氣的效率乃至血氧水平。

還有一個(gè)對(duì)麻醉來(lái)講很重要的概念，就是功能殘氣量。在麻醉過(guò)程中維持一個(gè)相對(duì)生理的功能殘氣量是至關(guān)重要的。

功能殘氣量是指一次正常呼氣后留在肺內(nèi)的所有氣體。功能殘氣量的大小取決于肺的彈性回縮力以及胸廓、膈肌的外張力在何時(shí)取得平衡。老年人肺彈性下降，功能殘氣量上升，肥胖的人胸廓外張力下降，功能殘氣量也隨之下降。那么為什么呼氣時(shí)我們不把所有的氣體都呼出去呢？這是因?yàn)楣δ軞垰饬磕軌驇椭覀兙S持肺泡表面張力而使肺泡不塌陷，同時(shí)也保證了呼氣時(shí)血液仍然能夠持續(xù)氧和。

影響通氣的生理因素有哪些呢？最主要的就是順應(yīng)性、阻力和惰性。

順應(yīng)性的概念就是每1cmH2O的壓力變化能引起多大的肺容積變化?，?也就是肺對(duì)于壓力有多“聽話”。肺氣腫的病人肺纖維組織減少，順應(yīng)性相應(yīng)上升。而各種導(dǎo)致肺組織“變多”的因素，或者是阻礙胸廓、膈肌乖乖張開的因素，就會(huì)導(dǎo)致順應(yīng)性的下降。

呼吸的阻力主要來(lái)自氣道（80%），而氣道阻力中又有80%來(lái)自大氣道，因?yàn)殡m然越小的氣道截面積越小，但小氣道數(shù)量極大，實(shí)際上總截面積會(huì)是大氣道的10倍之多。在氣道被牽張變粗時(shí)阻力下降，而壓縮變細(xì)時(shí)阻力上升，同時(shí)氣管插管本身也會(huì)增加氣道阻力，而且阻力會(huì)以氣管插管直徑的4次方分之一的速度迅速增加。

惰性是指在吸氣和呼氣開始時(shí)，加速氣體和組織運(yùn)動(dòng)的阻力，惰性會(huì)在呼吸頻率上升時(shí)增加。

通氣之后我們的氧氣小分子一路跋涉來(lái)到了肺泡，但還要跨過(guò)呼吸膜，才能最終進(jìn)入血液。

氣體分子要跨過(guò)我們的呼吸膜才能到達(dá)血液，所以呼吸膜的特點(diǎn)也就決定了氣體交換的速度。如果有肺纖維化、肺切除或者肺氣腫等基礎(chǔ)情況，呼吸膜表面積大減，能夠交換的氣體量也就相應(yīng)下降了。

而另外一個(gè)影響換氣的重要因素是呼吸膜的厚度，任何導(dǎo)致呼吸膜增厚的因素都會(huì)導(dǎo)致氣體交換速度的下降。

當(dāng)然，吸入氣體分壓與血液內(nèi)分壓差越大，交換速度越快，而二氧化碳的擴(kuò)散速度是氧氣的20倍。

理解了通氣和換氣之后，接下來(lái)就要看看肺部各處的血供啦。

米勒麻醉學(xué)按照肺泡內(nèi)壓、肺動(dòng)脈壓、肺內(nèi)血管壓的差別，將肺部分成了四個(gè)區(qū)域，實(shí)際上能夠進(jìn)行高效換氣的只有II區(qū)和III區(qū)。

除了血管內(nèi)壓的變化，還有一個(gè)聰明的“設(shè)定”就是缺氧性肺血管收縮，當(dāng)肺部某個(gè)肺泡由于某種原因通氣變差，氧分壓下降后，它的血管就會(huì)相應(yīng)收縮，讓更多的血液重新分布到通氣良好的區(qū)域。我們所使用的很多吸入性麻醉劑都會(huì)抑制缺氧性肺血管收縮。

到達(dá)血液后，下一步就是轉(zhuǎn)運(yùn)啦。

血液轉(zhuǎn)運(yùn)最重要的氣體就是氧氣和二氧化碳。氧氣在血液中主要與血紅蛋白結(jié)合，而二氧化碳則主要以碳酸氫根存在。另外值得一提的就是關(guān)于COPD病人不能吸高濃度氧的原因，并非是由于解除對(duì)呼吸中樞的刺激，而是由于

Haldane效應(yīng)。

接下來(lái)進(jìn)入我們最關(guān)心的 - 麻醉對(duì)于呼吸生理的影響

即便不給肌松藥，全身麻醉藥本身也會(huì)導(dǎo)致膈肌和肋間肌張力下降，因而功能殘氣量下降，相應(yīng)的，順應(yīng)性也會(huì)下降，阻力上升。全麻病人發(fā)生肺不張的比例高達(dá)90%，而全麻又會(huì)抑制缺氧性肺血管收縮，這二者會(huì)進(jìn)一步加劇全麻狀態(tài)下的通氣血流比失調(diào)。

對(duì)此我們的常用應(yīng)對(duì)方法基于呼氣末正壓，間斷手法肺復(fù)張，吸入部分空氣減少氣體重吸收，或者應(yīng)用不影響肌張力的藥物。

當(dāng)然，除了麻醉，還有其他因素會(huì)影響手術(shù)過(guò)程中的呼吸生理過(guò)程。

老年患者V/Q比失調(diào)比年輕人更顯著。而肥胖會(huì)導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、肺不張發(fā)生率及程度上升、功能殘氣量下降。應(yīng)對(duì)肥胖患者應(yīng)該以給予PEEP和肺復(fù)張手法為主，增加吸入氧濃度可能會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)肺不張的形成。

吸煙及COPD患者會(huì)出現(xiàn)死腔氣增加、V/Q比失調(diào)。

哮喘患者的支氣管痙攣會(huì)直接限制潮氣量、分鐘通氣量。

肺栓塞患者會(huì)出現(xiàn)栓塞部位V/Q比嚴(yán)重失調(diào)，同時(shí)若大面積肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，還會(huì)增加肺內(nèi)分流的傾向性。

肺炎患者肺部可能出現(xiàn)多種改變，結(jié)果包括V/Q比失調(diào)，分流增加，以及缺氧性肺血管收縮被抑制。

同時(shí)肺部手術(shù)單肺通氣時(shí)上肺無(wú)通氣有血流，下肺由于重力作用肺不張發(fā)生率也會(huì)增加，這些都是術(shù)中維持通氣的挑戰(zhàn)。此外氣腹壓迫膈肌導(dǎo)致功能殘氣量、肺順應(yīng)性下降，肺不張發(fā)生率增加，二氧化碳經(jīng)腹膜直接吸收增加動(dòng)脈二氧化碳分壓。應(yīng)對(duì)這些的主要措施就是給予PEEP和間斷肺復(fù)張手法。

小編麻醉科張良燕

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