講《脈學心悟》
印東杰
整理吾師李士懋先生講課記錄，不一定全面，為宏揚中醫(yī)藥文化，讓世界各地的人都來了解中醫(yī)，使我們的國粹（中醫(yī)藥）為人類造福。由于時間關系，也未得到前輩們的校對，望指正。
我學中醫(yī)體會，當時的生活條件很差，生活用品都是借的，當時有四個老師（后來名醫(yī)集集）骨科劉壽山先生，另一個是剃光頭的，陳勝武先生講《傷寒論》，脈能 定性……脈來了，我現(xiàn)在立立在目；《內經(jīng)》劉勝秋講，壓力非常大。前20年用舌診，8年兒科（在大慶）好多病人治不好，常常發(fā)懵，后來對切脈重視，調到河 北教學在理論上提高了，有病人……向柳暗花明又一村，明白點了，幾次想寫，幾次又放下了，潛心脈學三十余載，斗膽談談我們自己的看法。
上 篇
一、脈診的意義
四診：望、聞、聽、切
我把它提到第一位，脈診，在疾病的診斷中，起著決定性的作用。若用數(shù)字來估量，大約可占50%-90%。
1．關于疾病性質的判斷，主要依據(jù)脈診來判斷。
如《金匱》肺痿篇，“脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰”?！督饏T》瘧篇“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒”，就一般規(guī)律而言，證實脈實，證虛脈虛，熱則脈數(shù)，寒則脈遲。
2．關于病位的判斷，也主要依據(jù)脈象，并結合經(jīng)絡臟腑的癥狀來判斷——脈尺浮，此為相火旺、淫于膀胱經(jīng)、沿經(jīng)于灼而后頭痛，改用知柏地黃丸而愈。
3．關于疾病輕重程度。
沒有量化，用文學表達；
客觀標準問題：嘔吐、吐食、吐膽汁、吐……
量是什么？指導下藥用脈？老按病人脈……其實我心中也糊涂；摸石頭過河，很多病不可定期。
二、用于判斷疾病的轉歸及預后
如外感（的動態(tài)）病中，開始因感受寒邪、寒邪蘊久化熱，熱邪可又可傷陰化燥。由寒到熱，到燥的改變；脈緊為寒；待寒邪化熱，脈轉浮洪數(shù)；待傷陰化燥，脈又轉細數(shù)。
《傷寒論》第4條：“脈靜者為不傳，脈數(shù)急者為欲傳也?！睒酥静∥粚⒂蓽\入深，由表入里，病熱加重。又如溫病熱入營分，熱邪內陷營陰，脈沉細數(shù)急。
三、脈象變化的靈敏性
《金匱》虛勞篇：“夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞”
脈也有滯后現(xiàn)象，如《金匱》嘔吐篇：“下利三部脈皆平（均），按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯”
《金匱》痰飲篇：“支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也?！钡I炎病人，尿蛋白未除。
二、脈的從舍（中醫(yī)傳統(tǒng)中有）
舍脈從證、舍證從脈；陽證見陰脈、陰證見陽脈；表證證見里脈、里證見表脈；寒證見熱脈、熱證見寒脈；虛證見實脈、實證見虛脈。
我認為舍誰也不對。陰極似陰也。陽熱亢極，反見沉遲澀，小、細等陰脈。如陰寒內盛，格陽于外，脈反見浮大洪數(shù)之陽脈，此正說明陰盛之極也。
溫痛初起，溫邪上受，首先犯肺、肺氣憤郁、氣機不暢、氣血不能外達以鼓蕩血脈，反見沉數(shù)之里脈，恰恰反映了溫病的本質是郁熱。
脈法大實長而博指，反是虛證。
無和緩胃氣絕（脾主四方）
“如停食、氣滯、經(jīng)脈不行；或塞閉氣塞，脈伏不見，惟據(jù)證以為治。”脈斷然無假，根本不存在什么舍證從脈，舍脈從證的問題。
三、脈診綱要。 孔子：學而不思則惘，思而不學則殆。
沉取有力為實，無力虛證，人以沉為本、沉為根，張仲景“千病萬病，不外虛實，治病之法無逾攻補”，“千藥萬藥不外攻與補”。脈來有力為陽，無力為陰。
先講，第十個問題，脈象要素分解：
脈象：是由脈位（①?。ㄈ悮庋谕獯骸⑾?、陽氣升發(fā)）中沉；②單位面積的壓強）、脈體、脈力、脈率、脈律、脈幅、脈形七個基本要素所組成。
①浮中沉 浮
一類：邪風惟蕩、實癥
二類：虛癥、正氣不足、陽氣浮越
脈沉了，陽氣脈沉為石（蛋）
沉
一可氣血虛衰（虛極陰陽格居）無力彭蕩而脈沉
一可因氣血為邪所縛，不能暢達鼓蕩而脈沉
②脈體：脈體有長短、闊窄之分
脈長而闊者，健壯之人，氣血旺盛。
可因邪氣鼓蕩氣血，使氣血激揚，搏擊于脈乃闊而長。
③脈力：當以沉候為準
沉而無力，陽氣、陰血虛衰也，無力鼓擊于脈，致脈按之無力，沉而有力者，因邪擾氣血不寧，搏擊血脈而脈力強，若亢極不柔者，乃胃氣敗也。
④脈率：越數(shù)越虛
⑤脈律：脈不正邪氣阻，有力的，一有阻滯脈便結代
氣血不足，無力相繼，沉而無力，老了！
⑥脈幅
⑦脈形：正常和緩，時令不同，春弦夏勾秋毛冬石（蛋），弦緊，虛實皆可弦緊。
無非是氣血為脈理之源，虛實為診脈之大（綱）
第四、脈診的原理—從陰陽始—氣血是打開脈學迷宮的鑰匙，陰脈陽脈—明理，氣為陽、血為陰
一、氣的變化對脈象的影響
1．氣盛：氣有余，則鼓蕩血脈之力亢盛，氣血必動數(shù)而外涌，氣血外涌（氣有余為生火）則脈見浮、洪、實、大、長、緩縱而大等象。氣血動數(shù)，則脈見數(shù)、疾、躁、促等象。
2．氣郁：氣為邪阻，氣機不暢；陰邪、陽邪、氣機郁滯，則氣不能暢達以鼓蕩血脈，脈見沉、伏、牢、澀、遲、細、短、結乃至厥。
3．氣虛：氣虛無力鼓蕩血脈（虛極—浮躍）則出現(xiàn)脈來無力的緩、遲、微、弱、濡、代、小、短、澀等脈象。氣虛不能固于其位，氣虛、浮、濡……革芤則虛以自救，奮力鼓搏，脈可數(shù)，然按之無力。愈虛愈數(shù)，愈數(shù)愈虛。
二、血的變化對脈象的影響。
1．血盛：血為邪迫，則奔涌激蕩，血流薄疾，則脈滑數(shù)、疾、促等象。血流奔涌于外，則見脈浮、洪、實、長等象。
2．血瘀：由于邪阻、氣滯、血行淤泣，脈道不得，則見沉、伏、牢、澀、細、小、短、促、結。
3．血虛：血虛不能充盈血脈，則脈細、小、濡、短、澀、血行不繼，則脈歇止而見促、結、代等象，血虛不能內守，氣失依戀而外越，則脈見浮、虛、微、芤、革、散、動等。血虛經(jīng)脈失濡養(yǎng)，則脈拘急而弦。
五、脈的動態(tài)變化
整體觀、衡動觀
洪大——壯火耗——轉陰脈細欲絕。
六、臟腑分布
左心肝腎 右肺脾命
上以候上、中以候中、下以候下。
七、脈癥關系
癥——疾病的個別的表面現(xiàn)象，以脈定證不可。一個脈可以有多種病。按圖索驥，無異盲人瞎馬。
八、脈象的刪繁就簡
我就分虛、實。
九、脈診中的注意事項
激素對脈有什么影響？
寧神于指端，掌上高骨定三關。
下 篇
一、浮脈（陽）
1．脈象：一是部位概念，輕取可得；二是嚴格界定的獨立脈象。診得脈之主體，脈之全貌。
2．脈體：大則洪、芤、實、革、虛、散之類；細則屬微、細、濡之類。
3．脈力：舉之有余，按之不足，如捻蔥葉，如水漂木，如微風吹鳥背上毛，厭厭聶聶（輕泛貌）。
4．脈幅：脈起落之幅度不大、大小，過大為洪、實之類；過小為細、澀之類。
為什么浮呢？氣血淤行余外。體狀詩：浮脈惟從內上行，如循榆莢似毛輕。三秋得令知無恙，久病逢之卻可驚。
（1）正常的，秋天，知無恙（樣）
（2）邪氣逼氣血向外，太陽病、頭痛而惡寒，按之有力。
（3）正虛脈浮，久病逢之卻可驚①陽氣，少陰病應尺無力，要浮是愈愈；②人體的正氣（陽、陰、氣、血、精）虛衰，是那種正氣虛，如陰虛不能內守；陽虛舌胖大，有見浮—正氣恢復，暴浮、回光返照。
（4）正氣虛衰，有力邪實、無力——真外躍。
主病詩：
二、沉脈
正常沉脈，舉之不足，按之有余，如綿裹砂，內剛外柔，如后投水，必極其底“軟滑勻”沉為陰、滑為陽，有陽潛水中之象，此為科與腎之平脈。女子見更是正常脈，人以沉為根，以沉為本，虛實為綱。
脈理：陽以寸口，陰是尺
二類阻遏，一類邪氣實，如陽虛（脈沉遲無力舌淡胖也可見絳——血運不暢，寒凝舌瘦而干，溫陽活血。）無力鼓蕩，血虛無力而充盈，氣虛也沉無力，但無寒象。正氣虛，脈可沉，可浮——格陽代陽，陽氣煩勞則脹。
唇甲色淡——血虛多伴有氣虛（血陰中之陽）
陰虛表現(xiàn)潮熱。
二類邪氣阻遏
氣血痰實、六淫、七情
陰邪襲于表，寒主凝澀，必脈沉，瘟氣入肺而不能外達故脈沉。
三、遲脈
我不同意光是數(shù)，而中醫(yī)講的象《金匱》胸痹篇有“寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)。
脈理
脈遲：緣于氣血運行遲滯，致使脈之來去皆遲慢。導致氣血運行遲滯的原因，不外正氣虛衰，氣血不振；或邪氣阻遏，氣血不得暢達。
1．陽虛脈遲：陰寒內盛，又使氣血凝泣不行，故脈來去遲慢。
2．氣虛脈遲：氣虛無力鼓動血脈，率血而行，致脈來去遲慢，此尺必遲而無力。
3．血虛脈遲
4．陰虛脈遲
四、數(shù)（陽） 脈流薄疾《脈經(jīng)》
脈理：兒童稚陽之體，脈數(shù)為平
1．熱盛脈數(shù)：兼脈也不同，氣郁化火者，脈多沉數(shù)或沉弦而躁數(shù)。濕邪蘊而化熱，脈多濡數(shù)。
2．正虛脈數(shù)：包括陰陽氣血的虛衰，皆可致數(shù)。
秋天見夏脈——肺病，火克金
五、滑脈（陽）
往來前卻指后退，流剎展轉，替然與數(shù)相似。
正常人氣血強而滑；腎臟正常沉而軟滑——呈水，軟是胃氣，精血同源，血勝而滑，五臟之精藏于腎。乃火潛水中。
懷孕——聚血以養(yǎng)胎，三個月可出現(xiàn)澀脈，代脈（懷胎三月）——出現(xiàn)血不足的問題，加強造血以養(yǎng)胎。
病滑
①邪氣阻遏：滑為邪盛有余之脈，滑主邪實——此滑必按之有力。用辛涼重劑，沉滑血結胞門，熱入胞門，其人如狂……氣勝也可滑，氣血與邪博擊，而波瀾涌起，邪阻遏的程度不同，阻遏出現(xiàn)浮滑數(shù)、沉遲、重者、沉、澀、結代。
②正虛脈滑：正虛衰較重，不能內固而外泄時，或正虛賊火內熾時，脈亦可滑，脾虛生痰脈按之無力，脈滑實堅博彈指，胃氣敗，如心脈；“堅而搏，如循薏苡子，累累然”乃大虛之象。
舌強、腿沉、中風、用蒙石滾痰丸
《名醫(yī)類按》有吐法,下法,治痰不要盡，盡正氣就虛了。
六、澀脈（陰）
體狀詩：細遲短澀往來難，散止依稀應指間，如雨沾沙容易散病蠶食葉慢而艱。
澀脈振幅小，因于氣血鼓博不得所致。
（1）邪阻
（2）正虛：澀脈主精專職血少，故見心痛，怔仲，經(jīng)閉，艱嗣（生養(yǎng)不能），脈澀氣也澀。
澀脈多見于情志不遂，血運郁澀所致。
表邪阻遏，汗出不暢，營衛(wèi)不能，有力為實，無力為虛。
問題并論：老、胖、黑，不是必要條件，中醫(yī)主要是辯正論治不是一出而就，脈弱無力四逆；脈弱滑為熱郁。
七、虛脈： 按之不足（沉取）
虛脈可兼浮、大芤；虛、芤、遲也可并存。
虛脈
陽虛——有寒象
陰血不能至陽，血為陰中之陽，脈細無力，面色不華
氣虛——頭暈、無力
陰虛——五心煩熱
脈虛身熱是傷暑，暑邪——傷人正氣，耗人津液，清瘟湯或白虎加人參湯。
表氣不固，津液外泄，生脈飲、人參、五味子。
陰虛不能制陽，要滋陰潛陽，發(fā)熱陰虛要早治。
八、實脈
脈浮中沉皆大而長有力——典型實脈，不典型實脈，沉取有力為實。
1．邪實脈實：邪氣亢盛，正氣奮與邪博，鼓蕩氣血，故見實脈
（1）外感：汗、吐、下、清——治實脈。
（2）內傷：可因痰濁、瘀血、食積等。
2．正虛：在一些特殊情況下，實脈反主虛證（萬不可攻之），胃氣衰竭、真氣外泄,脈見強勁搏指，失卻沖和之象。
九、長脈
長脈過于本位，上過于寸名之曰溢，下過于尺。名之曰覆。
常脈——脈來悠揚而長，長而治（治當氣血昌盛）
病脈——病肝脈來，盈實而涌，如循長竿，曰肝病，其可見頭痛、頭暈、耳鳴、目眩、脅下脹痛，甚或動風、眩仆等。
十、短脈
脈為什么短?①氣血不足；②邪氣阻遏；
短氣呼吸不暢，氣短呼吸不接。
肺之脈——秋天短澀、平脈
李東垣：補土振主要用風藥升清陽，風能入通于肝。寸短病脈
氣病
氣郁①氣虛、陽虛所致、短脈，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短陽不能上升，寸脈短——頭暈、胸悶、頭痛、鼻炎、耳鳴、耳聾（失聰）眼流淚或干。②實邪；邪氣阻遏，以上諸癥，陽氣不足，陰霍上擾，去芍藥湯，振奮陽氣加附子、烏頭、脾陽也不振加干姜，肝的清陽升，隨之脾陽升。
尺短：腎氣不足，沉弱微短；腎不實癥，腎無瀉法。腎氣不足腎精虛：基本功能不足了，明目益腦
腎陰虛：舌降、虛火上擾、滋陰潛陽
腎陽虛：水飲上犯、陽萎、閉癃
腎氣虛：無寒象
可因七情所傷，痰飲、食積、瘀血、火郁等邪氣率遏，阻滯氣機。
短脈：“無力為氣虛，有力為率，陽氣伏郁不伸之象”。
初中晚：三春見短脈、為賦（邪）、木不能輸發(fā)。三春為賦有邪干；酒為純谷之液，過量飲酒，濕熱內生，氣實血涌，故脈來短促而見滑數(shù)。
五子衍宗丸加魚栗治精清冷，男子不育，三個一半年，有白細胞先消炎，后用。
《金匱》五遲、五軟、地黃丸加鹿茸，小兒制膏（提取藥物10%-15%率）。
十一、洪脈（曰鉤）
洪脈之象，浮大有力，來時如海浪涌起，浪頭前曲，其狀如鉤。
吾師講大脈——浮沉中皆大，主病進，虛大——正氣外脫，氣鼓蕩充盈、致脈洪。
1．常脈：夏天就應該洪，心主火與夏相應
2．病脈：脈洪大者，苦煩滿
外邪入里化熱或五志化火或痰、濕、食積瘀血蘊而化熱，癥見壯熱、煩渴、大汗（陽氣亢勝）或出血、瘡瘍等。
3．氣虛：脈浮而大
脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，沉取無力，治以甘溫除大熱法。——補中益氣湯主之。舌淡，而如欠，白虎湯，舌紅、干、黃用之。
4．陰虛：①陰虛不能內守，陽氣浮于外而脈洪或陰竭于下，陽越于上，陽脈洪大，陰脈沉細，陰虛陽浮者，舌當光降無苔，滋陰潛陽，三甲浮麥湯。
②陰寒內盛：陽氣衰微，陰寒內盛，格陽于外，舌質淡胖，黃連（可清實火）阿膠湯主之——瀉南補北——治失眠（常年）
寸洪按不足——石膏、梔子——用溫熱藥引火歸原。
5．蟲擾
十二、微脈
微脈浮取而見，極細而無力，猶如羹上飄浮上肥油，按之欲絕，如有如無。
微微陽弱、細陰弱
1．氣血衰弱，微則無胃氣。
2．陽氣衰微：《傷寒論》（286條……不可發(fā)汗，亡陽故也）少陰之為病，脈微細，但欲寐也。
3．邪去正未復。
十三、緊脈
左右彈指，脈位不定，可見于浮位，古人喻為“轉索”、“切繩”，緊脈為拘急斂束之象。數(shù)從緊——溫陽散寒。
1．緊脈主寒：寒襲于表（發(fā)汗）常用五積散，不能汗而又汗，寒襲于里，則里之經(jīng)脈氣血不得暢達，經(jīng)脈拘急，收引而胸、腹痛。
2．緊主邪阻
（1）宿食阻遏
（2）陰濁閉阻
（3）熱結阻滯，《傷寒論》陽明病，脈浮而緊，咽喉口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。
3．緊脈主虛
（1）亡陽
（2）亡血
十四、緩脈
狀如輕風吹拂柳梢、輕舒搖曳。
平脈：正氣充沛，氣血調和暢達，脈即舒緩，此為有胃氣、有神的表現(xiàn)，屬于常脈（如寸口無，要看浮陽脈有為有胃氣）如雞踐地（減）地。）
病脈：①太陽中風脈浮緩，為風傷衛(wèi)，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)不和，寒為陰邪，陰勝則脈拘急而為緊；
②脾虛濕盛，濕性濡，濕盛可令經(jīng)脈弛張，故脈緩，濕有內外之分，然皆以脾胃為重心，濕邪外受，必有內濕相合。
③緩重（指脈體大）緩而滑大者實熱。
十五、芤脈（主失血）
陽中之陰脈，浮而大，按之邊實而中空，如按蔥管，應指脈的左右兩邊。中取，脈道空闊感，左右兩邊之壁抗指。
1．芤脈由于亡血、失精、陰液耗傷，張景岳曰：“芤脈為孤陽之陰之候為失血脫血多見，為氣無所歸，陽無所附……總屬大虛之候?！?/b>
吾師：大失血時，一類大數(shù)，二類弱無力，沒有見到典型的芤脈。
2．熱盛津傷
太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之。
《金匱》中暑……清暑益氣湯。
3．瘀血：右寸芤，胸中積血。血府逐瘀湯主之。
十六、弦脈（陽中之陰）
——脈來端直以長，直上下行，其脈為血脈拘急，欠沖和舒達之象。
經(jīng)脈之柔和調達，賴陽氣之溫煦，陰血之濡養(yǎng)。“弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經(jīng)絡間為寒所入”
①常脈：春脈弦，肝應春，春令，陰寒乍退，陽氣升發(fā)之時。“平肝脈來，軟弱招招，如揭長竿未梢，修長且悠揚。
②病脈：不外氣逆，邪阻及本虛標實三者，氣升血升。
1）太過：“病肝脈來，盈實而滑，如循長竿曰肝病。
2）氣逆：脈博指
3）邪陰：邪氣陰遏，氣機不暢，脈拘急而弦。除七情之外，尚有六淫及痰飲、瘀血、食積等。
肝的升發(fā)輸瀉，將軍之官，廣泛的病變都與肝的輸瀉不及，脈弦無力，按之不足，用烏梅丸——溫肝以養(yǎng)。
弦主痰飲——病變部位高，且痰飲既已形成，復又阻隔氣機。苓白豬甘湯治療。
弦主寒：主痛、寒盛則陽損，脈失溫煦而脈弦。
本虛標實：
肝為剛臟，靠脾胃生化水谷精微的濡養(yǎng)，腎水之滋涵，腎陽之溫煦，肝木方能升發(fā)條達，脈乃弦而舒緩悠揚?！跋覄t為減”——不足。
弦而無力為不及，乃正虛所致，包括肝氣虛，肝陰虛，肝血虛，陽氣虛，陰氣不足，脈失溫煦濡養(yǎng)而弦。
肝陽上亢而化風（肝陰不足）——一派實象（本虛標實之意所在）用劉河間，地黃飲子。
化風了?。ǜ哐獕?；面色無華；手麻、足麻、轉筋、心悸、耳鳴、頭眩、頭暈——內竄入經(jīng)絡）三甲散滋陰潛陽。
肝陰虛者，脈多弦急細數(shù)或弦勁搏指，少有弦細無力者?！庩杻商摚嘟{少苔，再有耳鳴、頭暈。
真肝臟“真肝脈至，中外急，如循刀刃，責責然，如按琴瑟弦”真氣外泄之象。
十七、革脈（虛）、主陰陽兩虛；氣血虛
乃弦芤相合之脈，中空外急，浮取弦大有力，如按鼓皮（血虛 浮越、陽虛 格陽于外 陰虛、氣虛）沉取豁然中空——陰血不足。
虛寒相搏，為革。
十八、牢脈
居于沉位，弦長實大，堅挺搏指。正邪奮力交爭，激揚氣血，鼓搏血脈使然。
“牢為氣結、為癰疽，為勞傷痿極，為痰實氣促，牢而數(shù)為積熱，牢而遲為痼冷?！?/b>
三甲散——治氣滯血瘀——癡呆
若牢而過于堅搏，毫無和緩之象，乃胃氣絕，如腎之真臟脈，即按之如彈石、辟辟然，……。
十九、濡脈
濡即軟。軟脈的形成，是由于氣血鼓蕩力弱而脈軟，可因于氣血虛，脾虛，陽虛，濕盛所致（治以化濕升清）。
二十、弱脈
弱脈居于沉位，按之細而無力——都是虛癥
寸脈弱：①邪氣阻遏；②正氣不足
尺尺弱——腎無實癥，也無瀉法。
二十一、散脈
舉之浮大，渙散不收，按之則無，漫無根蒂，比虛脈大。如楊絮之飄落，輕虛飄忽，蹤跡散漫。
常脈：婦人生于之際，百脈開，血大下、氣浮而散。
病脈：正氣虛極，故極無力，按之則無久病，正氣漸被耗竭、死脈。中暑也有散脈。
